GnRH拮抗剂方案新鲜移植周期临床妊娠结局的影响因素分析

盛佳佳，戴志俊，唐志霞，严春，洪名云

控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）是体外受精/卵细胞质内单精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer，IVF/ICSI-ET）过程中一个至关重要的环节。近年，促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）拮抗剂方案因适用范围广，方便灵活，无需降调节，治疗周期短，促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量少，可有效降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生率，已成为COS的主流方案。但有研究显示GnRH拮抗剂方案的新鲜周期胚胎着床率和临床妊娠率均低于激动剂长方案[1]。本研究回顾性分析影响GnRH拮抗剂方案新鲜周期临床妊娠结局的相关因素，以期为提高GnRH拮抗剂方案新鲜周期的IVF-ET成功率提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月—2022年3月在安徽省妇幼保健院（我院）生殖医学中心采用GnRH拮抗剂方案行IVF/ICSI-ET新鲜胚胎移植的262个治疗周期的临床资料。不孕因素包括男方因素、女方输卵管因素、卵巢功能减退、排卵障碍及其他因素，女方平均年龄34.6岁。纳入标准：①采用GnRH拮抗剂方案促排卵；②行新鲜胚胎移植。排除标准：①患有子宫畸形、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤和输卵管积水等疾病；②染色体异常；③患有未控制的内分泌及免疫系统疾病；④无可移植胚胎或各种原因取消移植的患者；取消移植标准：人绒毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，hCG）日孕酮（progesterone，P）≥1.5 ng/mL，子宫内膜过薄或其他影响胚胎着床的因素。本研究已经我院伦理委员会审核批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 GnRH拮抗剂方案于月经周期第2～4天给予Gn启动，包括重组卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH，果纳芬，瑞士默克雪兰诺公司；普丽康，美国默沙东有限公司）、注射用尿促卵泡素（丽申宝，丽珠集团丽珠制药厂）和人绝经期尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，乐宝得，丽珠集团丽珠制药厂）。根据患者的体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、年龄、卵巢储备、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）及前次促排卵的卵巢反应性确定启动剂量，Gn启动剂量为150～300 U。根据卵泡发育及黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平适时添加注射用重组人促黄体激素α（乐芮，瑞士默克雪兰诺公司）或HMG，当最大卵泡直径≥14 mm和（或）血清雌二醇（estradiol，E2）＞300 pg/mL时添加GnRH拮抗剂醋酸西曲瑞克（思则凯，Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International）0.25 mg/d直至扳机日。当有≥2枚主导卵泡的直径≥18 mm或有≥3枚卵泡的直径≥17 mm时，给予6 000～10 000 U hCG（丽珠集团丽珠制药厂）单扳机或者GnRH激动剂0.1 mg或0.2 mg（曲普瑞林，德国辉凌制药有限公司）单扳机，或者给予hCG 1 000 U+曲普瑞林0.2 mg或hCG 2 000 U+曲普瑞林0.1 mg双扳机。

1.3 IVF-ET取卵当天，男方取精，根据精液情况决定受精方式（IVF或ICSI）。取卵结束当天给予黄体支持。体外培养72 h后根据胚胎形态学评分选择1～2枚优质（D3）卵裂期胚胎进行移植，或继续培养选择D5囊胚进行移植。胚胎移植后继续给予黄体支持，直至妊娠11～12周。

1.4 诊断标准移植14 d后检测血清β-hCG水平，高于25 U/mL者为生化妊娠；移植后30 d行阴道超声检查，可见宫内妊娠囊或异位妊娠者为临床妊娠；妊娠28周之前自然终止妊娠者为自然流产。

1.5 观察指标①一般资料：年龄、不孕时间、BMI、基础性激素及AMH水平。②促排卵情况：Gn总剂量、Gn总天数、hCG日血清激素（E2、LH、P）水平、扳机方式（hCG单扳机、曲普瑞林单扳机、双扳机）、hCG日子宫内膜厚度及内膜分型；子宫内膜厚度：测量子宫纵平面从子宫前壁到后壁（子宫内膜-子宫肌层界面）之间的最大距离；子宫内膜形态：按Gonen分型分为A型（由2个低回声层包绕中央的强回声线组成的三线模式）、B型（均一的中等强度回声，宫腔线断续不清）和C型（均质强回声，无宫腔线）。③实验室资料：包括MⅡ卵数（成熟卵子数）、2PN数（正常受精数）、可移植胚胎数、优质胚胎数、移植胚胎数、受精方式和移植胚胎类型（D3/D5胚胎）。

1.6 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。在多因素分析上，采用二分类Logistic回归分析临床妊娠结局的影响因素。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC＞0.5为有轻度诊断价值，0.7～0.9为有中度诊断价值，＞0.9为诊断价值最高；以约登（Youden）指数最大值时作为最佳截断值（cut-off）。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入262个周期，其中临床妊娠组82个周期（31.3%，包含异位妊娠1例），未妊娠组180个周期；流产18例（22.0%）。

2.1 2组临床妊娠结局影响因素的单因素分析2组不孕时间、BMI、基础FSH、基础LH、基础E2水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；与临床妊娠组比较，未妊娠组年龄更大，基础AMH水平更低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。未妊娠组Gn总剂量高于妊娠组，hCG日子宫内膜厚度、hCG日A型子宫内膜占比低于妊娠组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。2组Gn总天数、hCG日血清激素（E2、LH、P）水平、扳机方式比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。临床妊娠组MⅡ卵数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数高于未妊娠组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组受精方式（IVF/ICSI）、移植的胚胎数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；临床妊娠组移植囊胚（D5）患者占比高于未妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 2组一般资料比较 [M（P25，P75）]

表2 2组促排卵情况比较

表3 2组实验室资料比较

2.2 2组临床妊娠结局影响因素的二分类Logistic回归分析以临床妊娠结局为因变量（妊娠=1，未妊娠=0），将P＜0.05的影响因素纳入自变量分析，包括年龄、基础AMH、Gn总剂量、MⅡ卵数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数、移植胚胎类型、hCG日子宫内膜厚度及hCG日子宫内膜形态，除移植胚胎类型和hCG日子宫内膜形态之外，其余自变量均为连续变量，直接进入模型进行二分类Logistic回归分析。结果显示，hCG日子宫内膜厚度是临床妊娠结局的保护因素（OR=1.421，95%CI：1.228～1.645，P＜0.001），hCG日A型内膜较B/C型有更好的临床妊娠结局（OR=3.425，95%CI：1.414～8.299，P=0.006），这两者对临床妊娠结局的影响差异均有统计学意义。见表4。

表4 临床妊娠结局相关影响因素的Logistic回归分析

2.3 子宫内膜厚度ROC曲线分析ROC曲线显示hCG日内膜厚度的AUC为0.702，最佳截断值为11 mm，约登指数为0.325，敏感度65.85%，特异度66.67%。见图1。

图1 hCG日子宫内膜厚度的ROC曲线

2.4 hCG日子宫内膜厚度分组比较根据hCG日子宫内膜厚度最佳截断值并依据参考文献[2]的分组方法，以人群分布的第25百分位数（9 mm）、第50百分位数（11 mm）、第95百分位数（15 mm）的近似值为分割点将262个周期分为4组：x（x为子宫内膜厚度）＜9 mm组（50个周期），9 mm≤x≤11 mm组（97个周期），11mm＜x＜15 mm组（101个周期），15 mm≤x＜20 mm组（14个周期）。结果显示：①x＜9 mm组种植率最低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。②11 mm＜x＜15 mm组的临床妊娠率显著高于x＜9 mm组和9 mm≤x≤11 mm组（均P＜0.05），但与15 mm≤x＜20 mm比较差异无统计学意义（P＞0.05）。③各组流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 不同hCG日子宫内膜厚度组妊娠结局比较[%（n/n）]

3 讨论

3.1 妊娠结局的影响因素分析拮抗剂方案是目前临床应用较为广泛的方案，主要是因为其更加符合女性的生理过程，简单方便，患者更愿意接受。但是拮抗剂方案新鲜移植周期妊娠失败给不孕患者带来了严重的心理和经济负担，因此如何分析该方案相关不良因素的影响，提高妊娠成功率具有非常重要的意义。董丽等[3]进行了拮抗剂方案冻融胚胎移植临床妊娠结局的相关因素分析，发现子宫内膜厚度对于冻融胚胎移植具有关键意义，而随着年龄和BMI的增加，获卵数、2PN数下降，对妊娠结局产生不利影响。有研究认为AMH低水平的女性在接受IVF治疗后，不良妊娠结局明显升高[4]，但AMH对IVF-ET的临床结局没有预测价值，而年龄对临床结局有一定的预测价值[5]。还有一篇纳入5项随机对照试验的Meta分析显示，囊胚移植的临床妊娠率和活产率明显高于卵裂期胚胎移植[6]。以上研究主要针对年龄、BMI、AMH、获卵数、2PN数及囊胚期移植后妊娠结局进行了相关分析，但是关于拮抗剂方案新鲜移植周期临床妊娠结局的相关因素研究较少。

本研究通过单因素分析发现，妊娠组较非妊娠组年龄更小、基础AMH更高、Gn总剂量更低，同时MⅡ卵数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数更多，另外妊娠组移植囊胚患者的占比要高于未妊娠组，这些都是影响临床妊娠结局的因素。与上述文献有一定的相符性。进一步行二分类Logistic回归分析显示，校正混杂因素后，年龄、AMH、Gn总剂量、MⅡ卵数、可移植胚胎数等因素均与临床妊娠结局无显著相关性（P＞0.05）。hCG日子宫内膜厚度及A型子宫内膜是临床妊娠结局的保护因素，预测临床妊娠结局的hCG日子宫内膜厚度最佳截断值为11 mm，具有中等临床诊断价值（AUC为0.702）。这与相关研究[3]结果类似，子宫内膜厚度为妊娠结局的最重要影响因素；另一方面，ROC曲线可计算出预测临床妊娠结局的子宫内膜厚度的最佳截断值，并不能具体反映各个区间段的子宫内膜厚度（过厚以及过薄的内膜）对临床妊娠结局的影响，因此，本研究进一步探讨不同子宫内膜厚度对临床妊娠结局的意义。

3.2 hCG日子宫内膜增厚对妊娠结局的影响本研究对hCG日子宫内膜厚度分组比较发现，11 mm＜x＜15 mm组的临床妊娠率显著高于x＜9 mm组和9 mm≤x≤11 mm组（均P＜0.05），结果表明hCG日子宫内膜厚度＞11 mm可获得较好的临床妊娠结局。一项纳入96 000个周期的多中心回顾性队列研究显示，子宫内膜厚度的增加与取出的卵母细胞平均数量、可用胚胎数量、临床妊娠率、活产率以及妊娠丢失率的降低有关，当子宫内膜厚度达到10～12 mm后，妊娠结局明显改善[7]。该结论与本研究的最佳截断值相近。

临床上子宫内膜厚度≥15 mm往往诊断为子宫内膜增厚，但多项研究表明，随着hCG日子宫内膜厚度的增加，临床妊娠率逐步提高，并未显示增厚的子宫内膜会影响临床妊娠率[8-9]。Liao等[10]发现hCG日子宫内膜厚度与临床妊娠率始终呈正相关，子宫内膜厚度增加对临床妊娠率有积极影响，当子宫内膜厚度达到14 mm时，临床妊娠率无明显下降。本研究中15 mm≤x＜20 mm组的临床妊娠率与11 mm＜x＜15 mm组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与上述研究结果相符。此外，本研究显示，随着子宫内膜厚度增加，流产率虽呈下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能是由于样本量较少，未来还需大样本的临床资料进行验证。

3.3 hCG日子宫内膜过薄对妊娠结局的影响 目前临床上认为，子宫内膜厚度小于7 mm会影响胚胎着床和妊娠[11]。众所周知，排卵后螺旋动脉收缩导致流向子宫内膜表面的血流量显著减少，从而降低了植入时功能层上皮中的氧张力，利于胚胎种植。在薄型子宫内膜中（＜7 mm），功能层受损伤，被植入的胚胎更靠近含氧量丰富的基底层，从而对胚胎植入产生不利影响。Liao等[10]发现当子宫内膜厚度小于6 mm时，流产率较高。本研究考虑子宫内膜过薄的患者[内膜厚度不足第5百分位数（＜7 mm）]大多被取消移植，样本量缺乏，故以第25百分位数（＜9 mm）分割进行分组比较，发现x＜9 mm组的临床妊娠率及种植率均低于11 mm＜x＜15 mm组及15 mm≤x＜20 mm组。

3.4 hCG日子宫内膜形态对妊娠结局的影响《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》认为hCG日子宫内膜的三线征（A型）反映了子宫内膜的增殖状态，子宫内膜的容受性与胚胎着床相适应；三线征消失（B/C型）可能是子宫内膜分泌变化的先兆，此时内膜的腺体及胞饮突的发育均滞后于A型，提示子宫内膜的种植窗口期可能会提早关闭，从而降低临床妊娠率[12]。有研究证实在3种分型中A型子宫内膜着床率最高，取卵日A型子宫内膜的临床妊娠率可达80%，C型子宫内膜仅为30%[13]。因此，hCG日子宫内膜的分型尤其需要关注，本研究也证实hCG日A型内膜较B/C型内膜有更好的临床妊娠结局（OR=3.425，P=0.006）。此外，hCG日子宫内膜增厚（≥15 mm）对临床妊娠并没有直接不利影响，因此更需要关注的是子宫内膜的形态以及内膜是否存在占位和压迫等。增厚的B型及C型子宫内膜与一些宫腔病变如子宫内膜增生、息肉、黏膜下肌瘤及腺肌瘤有关，影响胚胎着床、植入，降低临床妊娠率[14-15]。因此，应关注hCG日子宫内膜增厚患者的内膜分型及内膜线走行，对形态异常或有内膜线受压迫的患者，需行宫腔镜检查。

综上所述，hCG日子宫内膜厚度＞11 mm及A型内膜是GnRH拮抗剂方案新鲜周期临床妊娠结局的保护因素，hCG日厚度＞11 mm的A型子宫内膜可获得更好的临床妊娠结局。较厚的子宫内膜（15～20 mm）并不影响妊娠结局，但应关注其可能存在的病理因素，必要时行宫腔镜检查。对于过薄的子宫内膜，本研究显示＜9 mm组的临床妊娠率及种植率最低。本研究通过ROC曲线得出了预测临床妊娠结局的子宫内膜厚度的最佳截断值，同时比较了不同区间的子宫内膜对临床妊娠结局的影响，对GnRH拮抗剂方案的实际临床应用有一定的指导价值。然而，本研究为回顾性研究，且因为过厚与过薄的子宫内膜大量取消移植，相对样本量较少，存在一定的局限性，此结论尚需大样本的前瞻性随机对照研究进一步证实。