健康管理应用于慢性病防治工作中的问题及解决方法

李萍

海阳市疾病预防控制中心慢性病防治科，山东海阳 265100

目前，我国慢性非传染性疾病（简称慢性病）的发病形势严峻，且呈逐年上升趋势。慢性病是临床上最常见的一种慢性非感染性疾病，慢性病包括：心脏病、高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等多种疾病。慢性病病因复杂，发病隐匿，病程长，治疗困难，严重影响了患者的生活质量，给社会带来了巨大的经济负担，所以，预防和治疗慢性病具有重要意义[1]。受社会环境等因素的影响，我国慢性病的发病率逐年上升，而生活习惯所致的慢性病占60%以上[2]。社区作为我国居民的主要居住地，在慢性病防控中发挥着举足轻重的作用，但传统的社区卫生服务很难覆盖所有高危人群，且不同人群间存在差异，致使其干预效果不佳。随着我国的老龄化问题加重，老年人的身体机能随着年龄的增加而下降，容易发生各种慢性病。基层医疗卫生机构通过完善慢性病管理制度、加强慢性病患者档案登记与管理、加强慢性病患者的健康宣教、加强慢性病高危人群的风险评估等措施予以展开。以社区为单元，对患者进行慢性病健康管理，可以提高患者对慢病知识的认识，增强患者的自控意识，从而提高患者的预后。

1 慢性病防治工作中存在的问题

我国慢性病防治工作存在很多问题，如管理制度和人员管理方面的问题、慢性病患者的登记与管理问题、慢性病患者的健康教育问题。因此，社区要改变我国慢性病防控现状，需要建立以预防为主、防治结合的工作机制，在强化政府职责基础上，动员社会各界积极参与，建立起覆盖全社会的慢性病防控体系[3]。

1.1 管理制度和人员管理方面的问题

慢性病防治工作是一项系统工程，需要各级政府、各相关部门密切配合、齐抓共管，才能达到最佳的防治效果。目前，部分地区还没有建立起相关工作机制，缺乏有效的工作平台。如，慢性病防治服务体系建设没有纳入工作重点，没有健全的组织机构；慢性病服务缺乏可操作的考核评价体系；慢病管理缺乏规范的标准和评估体系。以上都是制约慢性病防治工作发展的因素。①慢性病防治能力建设严重不足，缺乏专业技术人员。由于缺乏相关专业人员，公共卫生机构对慢性病防治的规划和管理能力不强。②公共卫生机构缺乏对基层医疗卫生机构的指导和技术培训，在慢性病防控工作中，缺乏与疾病预防控制机构、社区卫生服务中心及其他相关部门的密切配合，慢性病防控工作缺少部门之间的协调和配合。③慢性病防治工作缺乏资金保障。由于地域发展和经济等因素的影响，各个防控单位在专业人员的配置上不能完全适应慢性病防治工作的需要，所以在执行的过程中，出现了一定程度的偏差[4-5]。

1.2 慢性病患者的登记与管理问题

要想实现健康管理的效果，首先要能及时地发现慢性病患者。在城镇中，大部分是由医生以及护士通过调查来发现并登记慢性病患者，在慢性病患者的登记与管理问题方面存在不足[6]。如社区缺乏档案意识，档案是直接生成的真实历史记录，它具有重要的凭证价值，如果对慢性病的档案管理的重要性没有足够的了解，可能影响档案质量。

1.3 慢性病患者的健康教育问题

慢性病与生活方式、不良行为等有关。为有效地控制引起慢性病的不良行为因素，预防疾病的进一步恶化，疾病预防控制中心应该把慢性病患者与高危人群作为健康教育的对象，有步骤地对慢性病患者展开健康教育，让他们逐渐建立起一种自我保健的理念，并积极地改变不良的生活方式与习惯。但是目前开展的卫生宣传活动形式单一，内容较为枯燥，导致社区居民对卫生宣传活动的接受率不高，整体健康教育的效果不佳[7]。

2 健康管理应用于慢性病防治工作中的具体措施

2.1 完善慢性病管理制度

社区建立一支具有较强专业性和较高技术水平的慢性病卫生管理团队，以实现对慢性病卫生管理体系的建立与改进，根据国家制定的基本公共卫生服务相关的规范内容要求进行工作。以普通人群为对象，开展健康管理，宣传健康生活方式，增强人群的健康意识，增强体质。对于易感人群，应采取有目标的行为引导，如饮食、锻炼等。对于已被诊断为慢性病的患者，主要是由医师按照诊断和治疗准则，参照患者的特定情况，对患者进行后续的干预[8-9]。通过制订健康管理工作程序，以更好地实施慢性病防治工作的管理。

2.2 加强慢性病患者档案登记与管理

健康档案是健康管理中的重要内容，也是健康管理的核心。一个人在不同的年龄段有不同的健康状况，而在不同的年龄阶段所患疾病也不同。因此，掌握每个年龄段的健康状况对个人而言是非常重要的。随着年龄的增长，个人所患疾病也会相应增加，因此每个年龄段都应建立健康档案。在建立健康档案时应遵循以下几个原则：①针对性原则，每个年龄段所患疾病不同，所以所需档案内容也有所不同；②全面性原则，包括身体状况、家族病史、生活习惯等多方面内容；③连续性原则，记录个人基本信息和就诊情况。由于每个人在不同的年龄段都有不同的健康状况，所以应根据其年龄及身体状况来建立档案，只有这样才能全面了解个人的健康状况。同时，记录个人基本信息和就诊情况还可以为以后提供健康指导提供依据。因此建立健康档案不仅对个人有重要意义，也有利于慢性病防治工作的开展[10-11]。

2.3 加强慢性病患者的健康宣教

通过健康教育和指导，使居民了解健康知识和技能，增强自我保健意识，改变不健康行为和生活方式，从而预防和控制慢性病的发生发展。在慢性病管理过程中，健康管理人员通过对患者进行疾病相关知识的宣教和指导，使患者掌握一定的疾病预防和自我管理知识与技能。在日常工作中，健康管理人员可根据患者自身情况开展个性化的健康教育。例如，在社区卫生服务中心，开展高血压、糖尿病等慢病相关知识的宣传教育，并引导社区居民树立正确的健康观和生活观。在门诊中，健康管理人员可通过对患者进行疾病相关知识的宣教和指导，从而使患者更好地控制慢性病病情。主要内容包括：①传授有关慢性病的基础知识和基本技能；②提高居民对疾病的认知程度；③教育居民获得良好的生活方式、行为，以预防疾病发生；④培养患者自我管理健康的能力。以常见病为内容，组织有关慢性疾病的主题演讲，进行有针对性的个人卫生宣传。

2.4 加强慢性病高危人群的风险评估

健康风险评估是指以个体的健康为目标，运用医学和生物学理论、技术和方法，在个体健康状况发生变化时，对其未来健康危险因素发生的可能性和后果进行评估。通过健康风险评估，可以了解个体患慢性病的危险因素、患病倾向，从而可以有针对性地采取预防措施，减少疾病的发生[12]。同时，还可以及时发现和预防疾病。例如：通过对高血压患者进行健康风险评估，了解患者患高血压的危险因素和患病倾向，从而及时采取预防措施；通过对高脂血症患者进行健康风险评估，了解患者血脂异常的危险因素、患病倾向[13-15]。

综上所述，慢性非传染性疾病是临床常见疾病，慢性病主要包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤等多种疾病。慢性病是危害人类健康的重要因素，也是导致居民死亡的主要原因。由于慢性病具有隐匿性、多发性、危害性、不可治愈性等特点，所以如果不进行有效干预，就会造成严重的后果，危害人类健康。健康管理就是在慢性病前期或发病早期进行干预和控制，以延缓慢性病的发展。我国将慢性病健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目。探索并推广健康管理模式，对于预防慢性病的发生和发展，具有十分重要的意义。在我国，慢性病的发病率正逐年增加，已经成为威胁我国人民健康的重要公共卫生问题。慢性病防治工作需要政府、社会和个人共同参与，需要全社会力量的共同参与。慢性病防治需要健康管理来加以实现，健康管理还可以使慢性病患者在家庭及社区建立良好的自我保健习惯，增强自我保健意识，从而有效地减少慢性病的发病风险和严重程度。健康管理可以使慢性病得到有效控制，从而提高患者生活质量。因此，健康管理对于慢性病防治具有重要作用。