不同方法治疗围术期骨盆损伤伴血管损伤的临床疗效

韩玉卓,李 阳,郭庆山

陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042

骨盆损伤可由多种致伤机制引起，包括道路交通伤、高处坠落伤、挤压伤、穿透伤等，其早期病死率高，主要是血管损伤所致。血管损伤原因除了创伤外，还有医源性损伤，医源性损伤主要可能发生在手术干预期间。针对骨盆损伤相关性出血，紧急救治技术包括床单捆绑、骨盆带固定、抗休克裤和外支架固定骨盆[1]，复苏性腹主动脉内球囊阻断(resuscitative endovescular btloon occlusion of the aorta，REBOA)[2-3]、动脉栓塞[4]，髂内动脉结扎术[5]及术中血管吻合修补。对于应用外固定装置后血流动力学仍然不稳定的患者，应选择腹膜外填塞术，但腹膜外填塞后病死率高达11%[6]，故此时可结合动脉栓塞术辅助治疗[7]。上述众多骨盆损伤处理方法可根据骨盆部伤情对症处理：如无骨折，仅骨盆部血管损伤，根据患者全身情况选择介入栓塞、REBOA、手术探查结扎血管或修补血管等；骨盆骨折伴有血管损伤，固定骨盆骨折同时，选择最优治疗措施。本研究回顾性分析2018年10月—2021年9月笔者医院收治围术期骨盆损伤合并血管损伤大出血患者22例，综合运用多种手段救治，取得较好效果，希望对未来骨盆损伤伴血管损伤的救治有指导作用。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄≥18岁；骨盆损伤为主；确定有血管损伤。排除标准：无血管损伤骨盆骨折；未经手术治疗即死亡的骨盆骨折伴血管损伤患者。

本组患者共22例，男性13例，女性9例；年龄23～61岁，平均 41.8岁。创伤导致血管破裂17例，医源性血管损伤5例。具体损伤类型包括软组织伴血管损伤4例，取骨盆内固定致血管损伤1例，髋臼骨折3例，骨盆骨折8例，骨盆和髋臼双重骨折6例。所有患者致伤机制及损伤血管情况具体见表1。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批[医研伦审(2022)第295号]。

表1 患者致伤机制及损伤血管部位情况(n)

2 手术方法

2.1选择性动脉栓塞术 采用选择性动脉栓塞治疗6例，均为髂内动脉分支，臀上动脉4例，闭孔动脉1例，阴部内动脉1例。其中臀上动脉3例和闭孔动脉1例为医源性损伤，臀上动脉1例、阴部内动脉1例均为穿透伤。损伤的类型：软组织伴血管损伤2例，髋臼骨折3例，骨盆损伤1例。

选择性动脉栓塞主要采用方法为 Seldinger法[8]，穿刺部位选取患者健康一侧的股动脉置管，达到主动脉分叉处，如果骨盆双侧损坏严重，无法股动脉置管，可以使用桡动脉、肱动脉或腋动脉入路[9]。在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下选择合适的导管进行双侧髂内动脉造影，明确患者的出血部位之后，用明胶海绵颗粒对损伤血管进行栓塞处理。栓塞之后如果无造影剂外溢，且出血症状得到有效控制，则手术结束。见图1。

图1 患者男性，31岁，刺伤致左侧臀部肿胀、出血2h。查体:左侧臀部横行入口，长约4cm，深可触及坐骨大孔处。 a.刺伤致左侧臀部软组织损伤，无骨盆骨折;b.入院盆腔CT检查左侧臀部巨大血肿，箭头所示;c.DSA下精确见臀上动脉出血部位;d.栓塞臀上动脉后出血停止

2.2髂内动脉结扎术 采用髂内动脉结扎治疗5例，均为高能量的开放性骨盆损伤。损伤血管均为髂内动脉及多分支。道路交通伤2例，碾压伤2例，高处坠落伤1例。损伤类型：骨盆骨折2例，骨盆和髋臼双重骨折3例。均急诊手术治疗。

具体手术方法：采用骨盆前路手术或原有伤口进入盆腔。首先清理积血，探查主要出血部位，并压迫止血。如果不能有效控制出血，则对髂内动脉进行阻断，阻断后检查动脉搏动以及骨盆内出血量。如有效则用丝线进行髂内动脉双重结扎或丝线缝扎。

2.3腹膜外填塞术 采用腹膜外填塞术3例，均为高能量损伤，软组织潜行剥脱，即Morel-Lavallee损伤[10]。骨盆粉碎性骨折，盆腔脏器损伤，其中骶前静脉丛损伤1例，盆腔血管损伤广泛出血；未明确具体血管2例，分别是碾压伤2例，道路交通伤1例。损伤类型均为骨盆和髋臼双重骨折。

积极复苏情况下，急诊骨盆区域纱布填塞，24～48h取出。骶前静脉丛损伤取出填塞后，血管外科专家给予温盐水纱布填塞止血后缝扎。见图2。

图2 患者女性 ，36岁，道路交通伤致左侧骨盆粉碎骨折伴左侧髋部软组织损伤出血4 h入院。查体：贫血貌，左侧髋部广泛软组织剥脱，鲜血渗出，可触及碎骨块。a.CT示左侧髂骨粉碎骨折，骨盆骨折Tile分型C1型，左侧髋臼前后柱骨折。b.沿原伤口扩大，给予纱布填塞腹膜外止血;c.待出血停止，软组织条件稳定后给予切开复位内固定术

2.4血管吻合术 采用血管吻合术8例，其中股静脉3例，髂外静脉1例，髂外动脉、髂内动脉各2例。损伤机制：医源性损伤1例，道路交通伤2例，穿透伤3例，碾压伤1例，坠落伤1例。损伤类型：骨盆取内固定1例，骨盆骨折5例，软组织伴血管损伤2例。

根据术中探查情况修补上述血管：纵行破口无明显管壁缺损，给予沿纵轴方向间断缝合；血管横断，给予端端吻合。髂外静脉损伤患者1例为交通事故碾压伤，骨盆闭合骨折，骨盆骨折Tile分型B1型，因休克在当地医院重症监护室急救，稳定后转笔者医院，入院后行骨盆CT及CT动脉血管成像未见动脉损伤症状。手术采用髂腹股沟入路，进入时见切口处皮下潜行剥脱，当第二窗进入后，见大量静脉血溢出，短时间内积满术区，确定髂外静脉损伤，压迫静脉破损处。台上请血管外科医师协助治疗，自远近端分离血管，阻断后，间断缝合髂外静脉，术中出血1 500mL，自体血回输及异体血输入，“八”字钢板固定骨盆后环，创面负压引流。本例患者术后左下肢肿胀明显，术区内有血性渗出较多，给予动脉造影提示髂内动脉分支损伤，给予动脉栓塞治疗，出血控制。静脉造影提示髂外静脉狭窄。见图3。

图3 患者女性，50岁，交通事故碾压伤9d入院。a.采用髂腹股沟入路行骨盆手术;b.术前盆腔CT示左侧髂窝处血肿，骨盆骨折Tile分型B1型;c.术后出现在左下肢肿胀明显，盆腔引流管鲜血引出;d.动脉造影提示髂内动脉分支出血，给予动脉栓塞治疗

结 果

术前行骨盆CT检查 21例，17例骨盆损伤伴血管损伤患者均有损伤血管部位的血肿形成，敏感率100%。所有患者经过上述不同救治方式，死亡1例为腹膜外填塞患者，病死率4.5%，占腹膜外填塞3例的33.3%，死于失血性休克导致多脏器功能衰竭。2例分别因骶前静脉丛破裂和髂外静脉破裂患者术中请血管外科医师给予缝扎和吻合术，出血得到有效控制，术后恢复良好。术后出现骨盆术区感染、坏死3例(13.6%)，经过创面负压引流及换药处理，痊愈；术后深静脉血栓形成2例(9.1%)，给予患者抗凝等对症处理后，血栓消失。见表2。

表2 四种治疗方案例数、血管及相关并发症情况(n)

讨 论

血管损伤大出血是骨盆部损伤主要死亡原因，病死率可达46.5%，其中25.5%死于急性出血[11]。故围术期迅速、有效地控制出血是降低病死率的关键。本文中骨盆部软组织伴血管损伤根据患者全身情况选择介入栓塞、手术探查结扎血管或修补血管等均取得良好效果；骨盆和(或)髋臼骨折伴有血管损伤，根据患者全身情况、骨盆骨折Tile分型、髋臼损伤程度以及软组织损伤情况，固定骨折同时分别采用选择性动脉栓塞、腹膜外填塞、大血管吻合术、髂内动脉结扎术及综合运用多种手段救治骨盆部创伤伴血管损伤的患者，并取得了良好效果。

近年来动脉栓塞治疗广泛应用于骨盆损伤导致血管损伤，并取得良好治疗效果。骨盆损伤确认或有活动性出血无法进行直接手术干预的极端情况，动脉栓塞治疗可快速控制出血可改善患者预后[12]。研究报道骨盆损伤大出血导致循环不稳患者，采取经腹探查可能会提高死亡风险[13]，而采用动脉栓塞治疗则降低病死率。本文中采用动脉栓塞治疗的患者均为髂内动脉的分支，血管较细小，但出血较凶猛，术区追踪困难，不易发现。但适当术区填塞压迫止血及有效复苏维持生命体征，及时送往介入手术室，仍有足够时间介入栓塞治疗血管损伤，是较安全、有效的措施。本文中髂外静脉吻合术后介入下行髂内动脉分支栓塞治疗1例，不同止血方案的叠加应用可取得良好效果。笔者推荐针对盆腔内细小血管，短时内不能危及患者生命情况下以及其他治疗方案后创面仍有渗血的均可采用介入栓塞治疗。

急危重患者复苏同时手术治疗，明确髂内动脉及分支损伤，采用髂内动脉结扎治疗能够获得良好的效果，因为髂内动脉结扎术优势在于能够快速的控制出血量，但需要注意手术治疗的时间越短越好，避免失血过多加重休克[14]。Ball和Feliciano[15]提出髂内动脉的损伤几乎总是通过结扎或者栓塞来处理，由于盆腔血管存在非常丰富的侧支循环，对于此类患者实施髂内动脉结扎术治疗通常情况下不会对盆腔脏器的血运造成较大的影响。而髂总和髂外动脉的损伤要保持下肢的血流，在损害控制的情况下，要进行修补或者桥接治疗。本文中失血性休克5例，抗休克同时急诊手术治疗。开放性伤口自原伤口沿扩切口，无伤口自前方腹正中切口进入。边止血边进入，进入盆腔后边吸血边探查。血管夹阻断髂内动脉近端，观察出血有效控制后进行髂内动脉结扎术。均取得满意效果，虽然有1例出现术区感染，后期经伤口负压引流及换药处理已痊愈。有失血性休克患者，考虑血管损伤应急诊手术治疗，术中发现髂内动脉破损，不能通过修补控制出血，则采用髂内动脉结扎术是安全有效方案。

广泛软组织挫裂伤的骨盆粉碎骨折患者，应首先稳定骨盆环，针对创面广泛渗血，最有效方法就是进行腹膜外骨盆填塞[16]，其主要是利用无菌纱布对出血血管进行持续性压迫止血。通过纱布堵塞增加盆腔内压力，优势在于手术准备时间短，手术操作简单。纱布填塞对出血静脉丛、中小动脉以及骨折端均有很好的压迫作用。纱布填塞止血仍然具有一定的风险，一般在手术结束患者体征平稳 24h取出全部填塞纱布；对于术后病情不稳定的患者，需要适当延长纱布的取出时间。必要时可分次将纱布取出。本研究开放性骨盆骨折1例，骶前静脉丛破裂，骨盆周围及会阴部软组织广泛损伤，给予初期填塞24h后，取出填塞纱布，血管外科医师给予温盐水纱布填塞骶前静脉丛后给予缝合，后骶前静脉出血彻底停止，后期行创面感染清创引流术，待感染控制后行骨折内固定，关闭创面。另外术中探查及介入未明确血管1例，反复腹膜外填塞2次后，骨盆腹膜外创面出血停止。故针对开放性骨盆损伤，急诊行腹膜外骨盆填塞可有效止血，协助复苏，对后期对症处理打下坚实基础。

本研究腹膜外填塞的3例患者中失血性休克24h未纠正1例，出现酸中毒、低体温、凝血功能障碍导致全身脏器功能衰竭伤后3d后死亡，病死率33.3%。Mi等[17]提出根据开放骨盆骨折病例得出损伤主要机制是道路交通伤，占67.1%。其中72%骨盆骨折为不稳定骨折，血管损伤治疗方式为腹膜外骨盆填塞，其平均病死率 23.7%，其病死率与本组病例结果类似。

针对骨盆大血管损伤修复手术，首先控制破损血管处近、远端阻断血流，而后进行手术修复，如果未彻底阻断血流手术修复会加重休克[18]。本文中血管损伤8例均阻断远近端后，修复血管。其中髂外静脉损伤1例因修复困难，请血管外科专家台上协助治疗。该患者术后下肢肿胀，创面渗血，介入造影发现髂外静脉修补处狭窄，未见静脉血栓形成，给予左下肢气压泵治疗。髂内动脉分支渗血，介入栓塞髂内动脉分支。动脉损伤4例患者吻合后无相应并发症出现。股静脉吻合后形成下肢深静脉血栓2例，分别给予安置下腔静脉滤器[19]、抗凝等对症处理，3周后复查深静脉彩超血栓消失，介入室拆除下腔静脉滤器。故针对骨盆大血管修复后，必要时应结合介入明确血管修复情况，并可对相关术中不易发现的血管损伤进行诊治。

综上所述，骨盆围术期血管损伤大出血，可能导致危及生命的灾难性后果。应根据患者具体情况，适时、适势选择有效治疗方案，不能固化，对降低相关并发症极为重要。建议开放性骨盆骨折伴软组织挫伤严重的患者首选腹膜外骨盆填塞；软组织伴血管损伤无骨盆骨折及闭合骨盆骨折伴血管损伤患者根据生命体征，稳定时采用动脉栓塞，不稳定时采用开腹探查行血管吻合或结扎手术。当然各种止血方案可单独也可联合应用。对于骨盆损伤患者骨盆CT检查发现出血部位血肿形成敏感率高达100%，如果生命体征平稳，一定做增强CT，其可以发现盆腔18.9%动脉出血[20]，同时做CT动脉血管成像和CT静脉血管成像防止静脉损伤漏诊。如果闭合骨盆骨折，术中备用自体血回输仪，可减少异体血输入量。大血管损伤，如果吻合困难，要及时求助，保证患者安全。本研究局限性：临床病例数量有限，未进行对照研究，为回顾性研究。笔者将继续扩大样本量，进行对照研究，进一步增加研究结果的可靠性。

作者贡献声明：韩玉卓：论文撰写、资料搜集、整理、文献检索；李阳：论文撰写、资料搜集、文献检索、论文修改及审校；郭庆山：术前评估及手术操作、论文修改及审校、研究设计