脐静脉置管在已结扎脐带高危新生儿中的应用

潘 菲，李 娜，叶明俊

南京医科大学第二附属医院，江苏 210011

早期建立静脉通道是早产、窒息等高危新生儿救治成功的关键。 脐静脉置管（umbilical venous catheter,UVC）具有操作简单、应用范围广的特点，可以迅速建立给药通路，且可较长时间置管，减轻患儿痛苦的同时保护外周血管，为后续经外周静脉置入中心静脉导管赢得了时间[1-2]。UVC 常规选择未结扎的脐带进行穿刺，新生儿出生后即可插管，一般推荐在出生后12 h 内完成[3]。产房新生儿断脐时常规保留3～4 cm 脐带方便插管[4]。部分高危新生儿生后一段时间出现病情变化，需要进行监护及治疗，而此时脐带已结扎；外院转入的新生儿来院时往往脐带已结扎，因此，我院尝试将已结扎的脐带拆开行UVC，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年1 月—2021 年12 月在南京医科大学第二附属医院行UVC 的患儿178 例。依据患儿脐带是否结扎分为观察组（已结扎）76 例，对照组（未结扎）102 例。排除标准：下肢血运障碍；脐带局部存在感染或膨出等异常；腹胀明显、坏死性小肠结肠炎或腹膜炎[5]。剔除标准：信息记录不完全者，病情变化需拔除UVC、自动出院和转院的患儿。本研究开展前均获得患儿家属签署的知情同意书。

1.2 置管方法

1.2.1 置管材料 选择美国UATH 公司生产的脐血管导管，规格型号：4183505（5.0Fr，单腔），材质为聚氨酯。

1.2.2 成立UVC 小组 由医护人员共同组成UVC小组，小组成员均经过系统的专业培训，考核合格后方可进行置管。每次置管至少需医生、护士各1 名，共同配合完成置管工作。

1.2.3 对照组置管方法 参照《实用新生儿护理学》中的UVC 方法置管。即在建立最大化无菌屏障后，手持血管钳将脐带拉直，边旋转边缓慢插入脐血管导管，插至脐轮时把脐带拉向下腹壁呈60°左右，导管向患儿头方向插入。将导管送至预定位置后摄片确定导管末端位置。

1.2.4 观察组置管方法 碘伏消毒脐带残端、脐带根部及脐周范围5 cm，共2 次，达到最大化无菌屏障。以气门芯结扎的脐带，用无齿眼科镊轻轻伸入气门芯圈内，再用无菌剪刀沿无齿镊顺势伸入气门芯内圈，将结扎脐带的气门芯轻轻剪去，注意避免损伤脐带根部。以脐带固定器固定的脐带，用专用剪去除即可。剪去气门芯或去除固定器后，脐带暴露，用碘伏消毒局部2 次。置管前用无齿眼科镊充分扩张脐静脉血管前端以达到恢复局部血管管径的目的。UVC 方法同对照组。

1.3 评价指标 比较两组患儿UVC 成功率、置管位置（本研究中，将置管后X 线下导管尖端位于T8～T10定义为高位，导管尖端位于L3～L5定义为低位）、置管保留时间和并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件处理数据。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，进行t检验；非正态分布采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，进行非参数检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较（见表1）

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿UVC 成功情况比较（见表2）

表2 两组患儿UVC 成功情况比较 单位：例（%）

2.3 两组患儿UVC 留置时间比较（见表3）

表3 两组患儿UVC 留置时间比较[M(P25,P75)] 单位：d

2.4 两组患儿UVC 位置比较（见表4）

表4 两组患儿UVC 位置比较 单位：例（%）

2.5 两组患儿并发症发生情况 对照组置管期间出现胸腔积液1 例（0.98%），高位变低位2 例（1.96%）；观察组出现高位变低位1 例（1.32%）。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 已结扎脐带剪开行UVC 的可行性 新生儿出生后早期脐带为胶质状，易出血。故在生后早期进行UVC 易因出血导致视野模糊导致置管成功率下降。临床观察显示，出生后一段时间内的脐带虽已结扎，但新鲜有韧性，尤其是24 h 内的脐带。将已结扎的脐带重新拆开后发现，脐带韧性良好，动静脉血管清晰可辨，在消毒脐部及其周围皮肤后，用无菌刀片在距脐部1 cm 处将脐带切断[3]，出血量较未结扎的脐带少，便于置管。本研究观察组将已结扎脐带拆开后行UVC，置管成功率为92.11%，对照组成功率为88.24%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明已结扎脐带拆开后行UVC 不会增加置管难度。本研究中观察组置管成功率高于蔡玉桃等[6]研究的置管成功率（64.8%）及Haase 等[7]研究的置管成功率（73.2%）。相较于生后12 h 内的置管推荐时间，本研究结果显示，对于已结扎脐带且超过12 h 的高危新生儿可以将已结扎脐带剪开正常置管，与对照组留置时间、置管位置等比较，差异无统计学意义，为高危新生儿置管通路及置管时机提供了新的选择。传统观点认为，新生儿出生24 h 后脐带逐渐干涸，面积缩小，不适合行UVC。本研究结果显示，观察组置管成功率较高，分析原因为：对于结扎时间超过12 h 或者脐带表面干涸的患儿，先使用温生理盐水进行局部湿敷，然后用小号无菌镊扩充脐静脉血管前端，促使脐静脉暴露。本研究中，拆开脐带行UVC 置管的人员操作熟练且均为经验丰富的医生及专科护士，置管技术较为成熟。观察组患儿行UVC后，置管留置时间为[8.50（4.25，14.00）]d，对照组留置时间为[8.00（5.00，12.00）]d，两组患儿UVC 留置时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明已结扎脐带拆开行UVC 留置时间与未结扎脐带行UVC 差异无统计学意义。目前，对于UVC 留置时间尚无明确的依据和指南，2011 年美国疾病预防控制中心[8]推荐，当不再需要UVC 时应尽快拔除，但如果符合无菌管理规范可使用至14 d。我国的《实用新生儿学》[3]认为UVC 留置14 d 时感染风险将明显升高。因此，本研究UVC 的最长使用期限是14 d。新生儿脐血管与外周静脉相比，管壁更厚、管径更粗，置管操作更容易实施，且可以避免患儿外周静脉反复穿刺所带来的痛苦及血管损伤[9]。此外，合理留置UVC，有助于促进患儿尽早开始静脉营养，恢复出生体重，缩短住院时间，减少住院费用[10]。目前，关于UVC 高位和低位的判断尚无统一定论。Narla 等[11]关于早产儿UVC 的研究指出，导管尖端位于T6～T10是高位，L3～L5是低位，在肝影区是危险的。也有研究认为尖端位置在膈上0.5～1.0 cm 或T8～T9是安全的[12]。新生儿UVC 相关并发症防控指南[13]推荐的最佳位置是UVC 尖端在膈肌上0.5～1.0 cm或骨性标志T9水平。本研究中，将置管后X 线下UVC 尖端位于T8～T10定义为高位，尖端位于L3～L5定义为低位。本研究结果中，观察组高位占71.05%，对照组高位占68.63%，两组置管位置比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明已结扎脐带剪开行UVC 与未接扎脐带行UVC 两组留置位置比较差异无统计学意义。研究表明，在UVC 后的1 h 和24 h，位移率分别为36%和23%[14]。本研究中，对照组出现2 例高位变低位情况，观察组出现1 例高位变低位情况。位移原因可能与导管固定方式、脐体残端的收缩、腹围大小的改变、肢体或头部运动的影响或常规护理活动有关[15-16]。

3.2 已结扎脐带拆开行UVC 的临床应用价值 本研究结果显示，已结扎脐带拆开行UVC 是安全可行的，在实施期间未出现严重不良反应。UVC 临床应用优势明显，可以减少反复穿刺的次数，具有留置时间长、操作简单等优点，更适合在高危新生儿中应用。有研究表明，反复外周静脉穿刺的疼痛程度高于UVC，治疗过程中，反复或急性疼痛会导致病情加重，延长住院时间，影响早产儿神经发育和预后，远期造成心理阴影、人格障碍和发育滞后等负面影响[17-18]。黄丹等[19]的研究表明，行UVC 的患儿恢复至出生体重和全肠外营养时间均短于静脉留置针组，且喂养不耐受、渗出及腹胀等并发症的发生率低。因此，UVC 对于新生儿的救治和远期预后具有重要作用，已结扎脐带行UVC 为高危新生儿的救治提供了一条新的静脉通路选择。

4 小结

UVC 具有操作简单、成功率高的特点，在高危新生儿中的应用日益广泛。将已结扎脐带拆开进行UVC 为高危新生儿提供一条新的静脉抢救通路。由于本研究的样本量较小，在今后的研究中，将扩大样本量，进一步验证拆开已结扎脐带行UVC 的安全性。