中西医结合治疗坏死性淋巴结炎1例并文献回顾

霍雷鸣 杜洪喆

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300381

坏死性淋巴结炎(HNL)又称组织细胞坏死性淋巴结炎，最早由日本学者KiKuchi和Fujimoto提出，故而又称菊池病。临床以发热、淋巴结肿大和白细胞减少为主要症状。HNL实验室检查结果无特异性，其确诊依赖于淋巴结病理活检及免疫组织化学结果。西医治疗上抗生素无效，目前临床首选激素治疗。中医将其归于“痰毒”“瘰疬”“温毒”等范畴，中医药在临床治疗上有着独特优势，初期治疗以清热解毒，散结消肿；后期软坚散结，养阴清热。本例患儿治疗后体温恢复正常，淋巴结回缩，白细胞恢复正常，且无临床不良反应。

1 病例资料

1.1 一般资料 患儿女，14岁，主因“发现颈部肿物8d，发热7d”于2021年6月30日收入院。患儿入院前查血常规未见明显异常，疑诊“淋巴结炎”，予中药汤剂及中成药治疗，当日夜间出现发热，体温最高达38.2℃，热势逐渐上升，4h 1次热峰，颈部淋巴结逐渐肿大，触痛明显，伴皮肤瘙痒，无皮疹、关节肿痛。入院当天复查血常规示“WBC 2.49×109/L、N% 54.3%、L% 35.3%、HGB 119g/L、PLT 124×109/L”，CRP 12.09mg/L，颈部彩超示“双侧颌下腺弥漫性肿大，考虑炎性改变可能，双侧颈部及颌下多发淋巴结肿大”。患儿否认手术、外伤、输血史等，否认食物过敏史，自诉有头孢、阿奇霉素过敏史，否认其他相关药物过敏史。

入院后体格检查：体温37.8℃，脉搏90次/min，呼吸25次/min，血压110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清楚，发育正常，营养良好，表情自如。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧颈部、颌下可触及多枚肿大淋巴结，最大3.2cm×1.0cm，伴触痛，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹软，不胀，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏点(-)，肝脾未触及。

1.2 诊治经过 入院后予磷霉素抗感染、能量合剂支持治疗，口服利可君片升白细胞，同时予中药汤剂以疏风清热解毒，辅以中药外敷。治疗1周，热峰较前下降，但时有波动，一般情况可，查体双侧颈部可触及质地、大小不一的肿大淋巴结，最大3.2cm×1.0cm，肝稍大，脾未触及。患儿肝肾、心肌、免疫、尿、便等相关检查正常，铁蛋白、血沉、乳酸脱氢酶较高。相关病毒检查如巨细胞、EB病毒、微小病毒B19均为阴性，结核菌素试验阴性。不除外坏死性淋巴结炎可能性后，与患儿家属沟通，家属同意后于7月8日行淋巴结病理活检以明确诊断。住院治疗10d，一般情况可，热峰较前下降，双侧颈部淋巴结肿大稍减，最大3.0cm×1.0cm，触痛稍减。复查血常规示白细胞计数稍回升，鉴于无明显感染症状，停输磷霉素，改予肌注地塞米松5mg，1次/d。后患儿淋巴结病理活检(样本编号：B2103628)结果示符合组织坏死性淋巴结炎。遂加量肌注地塞米松7.5mg，1次/d，同时调整中药内服汤剂。其间患儿体温渐趋正常，双侧淋巴结触痛较前减轻，大小较前回缩，最大2.5cm×1.0cm，复查血常规示白细胞计数回升。7月18日，患儿改用口服醋酸泼尼松15mg，3次/d，继予中药内服外敷，后患儿体温平稳，无不适，颈部淋巴结不伴触痛，较前回缩明显，复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞计数大致正常(见表1)。7月24日，患儿出院，嘱其规律停服激素药物，予中药汤剂居家口服，1周后复查。后患儿多次复查，双侧颈部淋巴结大小正常，无触痛，无发热。

表1 2021年患者住院期间血常规检查结果

2 讨论

坏死性淋巴结炎(HNL)又称菊池—藤本病，于1972年由日本学者KiKuchi和Fujimoto首次提出[1]。大多数患者以发热并伴有颈部淋巴结肿大为特征，儿童中报道较少。HNL是一种良性、自限性疾病，病因及发病机制尚不明确，主要存在病毒感染及自身免疫紊乱假说[2]。

目前还没有明确的诊断标准，实验室检查多无特异性。血清学中可检测到EB病毒，人疱疹病毒6、8型，人类微小病毒B19等相关病毒抗体[3]。影像学检查如CT、超声等表现亦是非特异性的，故目前HNL的诊断依赖于病理上的组织活检。目前西医治疗上并无特效药，而是以对症治疗为主，抗菌药物通常无效。目前口服激素是首选方案，治疗剂量没有具体的指导方针[4]。同时亦有研究显示羟氯喹是另一种治疗方法[5]，由于其安全性，可能成为长期、大剂量激素治疗的更好替代疗法。

本病属中医学“痰毒”“瘰疬”“温毒”等范畴[6]。《太平圣惠方》首次提出“痰毒”病名：“夫痰毒者……之气相搏，结实不消……皆有痰毒壅致”；《证治准绳》有云“夹瘿，为痰毒凝结而成，或结于颈项，或结于耳后，或结于腋下”。“痰毒”之名既阐释了疾病的致病原因，也反映了该病的发病特点。本病总属风热痰毒上壅上焦而发病。

靳汝辉等[7]以166例坏死性淋巴结炎临床病例研究其证型分布，将HNL临床证型分为风热痰毒证、热毒壅盛证、痰瘀互结证，临床以风热痰毒证、热毒壅盛证多见。本例患儿证属风热痰毒证，方选银翘散合并升降散化裁。方中君药金银花、连翘，清热解毒，消肿散结；化裁升降散之僵蚕、蝉蜕，辅以薄荷、荆芥，以疏散风热、化痰散结；佐以栀子、葛根、夏枯草、山慈菇以清热解毒、散结消肿止痛；柴胡、黄芩解表清热。全方共奏清热解毒，散结消肿止痛之功。治疗10d后，患儿体温渐趋正常，恐热毒伤阴，遂临床选用消瘰丸加减以养阴清热、软坚散结。消瘰丸其在淋巴结、外科等相关疾病应用较为普遍，是临床此类疾病应用祛痰散结法的代表方[8]。方中重用牡蛎，取其消痰软坚之功；恐其久服损伤脾胃，故予黄芪、三棱、莪术以开胃健脾，脾胃强则有力运化药力，软坚散结治其标，养阴清热治其本，标本同治，痰清热化，阴虚得养，瘰疬得消。本例患儿经治疗，体温恢复正常，无临床不适，未有相关临床药物副作用。出院后多次复查，淋巴结未见肿大，未见复发。

坏死性淋巴结炎临床治疗当下激素仍是其临床首选用药，但激素治疗的临床副作用亦不容忽视，而中医药有治疗讲求辨证施治，有是证用是药，对于缓解患者症状，减少副作用疗效显著。笔者认为，采用中西结合方案治疗坏死性淋巴结炎，才能取得更好的临床治疗效果。