密云区维持性血液透析患者死亡原因及相关危险因素研究*

李晶晶 申玉兰 刘海鹏

北京大学第一医院密云医院肾内科，北京市 101500

血液透析是终末期肾病(ESRD)患者最有效的替代治疗方法之一。目前，随着国家医疗保障制度逐渐完善，维持性血液透析(MHD)患者数量呈现持续增长，截至2017年底我国血液透析患者近50万[1]，尽管血液透析技术在不断更新和改进，使ESRD患者能够赖以生存，但MHD患者死亡率仍很高，生存预后仍不理想[2]。本文以密云区医院2017年1月—2019年1月接受MHD治疗的患者进行回顾性分析，研究其死亡原因及死亡相关危险因素，为采取针对性临床治疗措施以提高患者透析质量提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取密云区医院2017年1月—2019年1月期间94例MHD患者。纳入标准：(1)透析龄≥3个月；(2)有完整的临床资料。排除标准：(1)中转腹膜透析或肾移植；(2)急性肾损伤或非终末期肾病。

1.2 方法 所有入组患者均采用德国费森尤斯4008S透析机进行透析治疗，透析治疗方式包括普通透析(HD，3次/周，4h/次)，部分患者行血液透析滤过(HDF，1次/2周，4h/次)及血液灌流(HP，1次/2周，2h/次)，均常规限盐、改善营养，积极治疗原发病及伴发疾病，根据化验指标定期调整蔗糖铁、重组人促红细胞生成素、骨化三醇、左卡尼汀等药物用量，透析过程中应用低分子肝素钙或普通肝素抗凝。血管通路为自体动静脉内瘘或中心静脉导管，血流速为240～300ml/min。透析液采用标准碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5mmol/L，透析液流速500ml/min。

1.3 资料收集 采集入组患者性别、开始进入透析的年龄、体重、肾脏原发疾病、伴发疾病、透析时间(月)、随访期间透析间期体重增长(kg)及透析治疗方式等。

1.4 实验室监测指标 采集入组患者基线时的化验指标，包括血液透析前血红蛋白、血肌酐、血尿素、血钾、血钙、血磷、甲状旁腺激素、白蛋白、血脂等。应用尿素清除指数(Kt/V)、尿素下降率(URR)评价血液透析充分性[3]。

1.5 死亡原因记录 3年内死亡的定义为开始透析后3年内临床诊断为死亡。死亡原因以病例死亡诊断作为评定标准。如：心血管疾病、脑血管意外、恶性肿瘤、感染、消化道出血等。

1.6 统计学方法 应用统计软件SPSS22对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验。计数资料以率或构成比表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。影响MHD患者死亡的危险因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者生存情况及死亡原因分析 94例MHD患者3年内死亡25例，3年内死亡率为26.60%；生存69例，3年内生存率为73.40%。死亡原因包括心血管疾病13例(占52.00%，其中心力衰竭7例、心律失常5例、急性心肌梗死1例)，脑血管意外6例(占24.00%，脑出血5例、脑梗死1例)，感染3例(占12.00%，肺部感染2例，败血症1例)，消化道出血1例(占4.00%)，肺栓塞1例(占4.00%)，病因不明1例(占4.00%)。

2.2 入组患者一般情况及基线化验指标 将3年内25例死亡患者设为死亡组， 69例生存患者设为生存组，经比较，死亡组患者年龄、透析前收缩压、使用中心静脉导管百分比、合并冠心病、合并恶性肿瘤占比显著高于生存组，体重、尿素、肌酐、血钙、白蛋白检测水平明显低于生存组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况及基线化验指标

2.3 MHD患者死亡危险因素的Logistic回归分析 经表1分析有统计学意义的因素设为自变量，将是否死亡作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，使用中心静脉导管、合并冠心病、合并恶性肿瘤为MHD患者死亡的危险因素(P<0.05),详见表2。

3 讨论

血液透析患者逐年增多，但由于各种原因，MHD患者病死率仍然较高，国内5家三级医院透析中心对死亡情况的多中心回顾性分析显示，MHD患者年死亡率为85.1‰[3]，而美国肾脏病数据系统(US renal data system，USRDS)2018年年度报告显示美国维持性血透患者年死亡率呈历史最低水平，但仍在122.6‰[4]。因此，详细了解本中心MHD患者的生存情况，改善其预后尤为重要。

表2 MHD患者死亡危险因素的Logistic回归分析

3.1 MHD患者死亡主要原因分析 本文对密云区医院2017年1月—2019年1月MHD患者研究分析，结果显示，94例MHD患者3年死亡率26.60%，其死亡主要原因为心血管疾病(占52.00%)，这可能与患者合并心血管基础疾病、糖尿病、高血压、血脂代谢异常，贫血和透析不充分有关[5]。排在第2位的死因为脑血管意外(占24%)，包括脑出血和脑梗死，这与既往相关研究一致[6]，Power等[7]的研究分析提示MHD患者脑血管疾病发生率较普通人群高10倍，且生存率更低。上述心血管疾病及脑血管意外占全因死亡的76%，这说明心脑血管疾病是目前MHD患者最主要的死亡原因[8]。感染是MHD患者的第3位死因(占12%)，尤以肺部感染为主，可能与本研究入组人群均是透析龄大于3个月以上的患者，且>1年以上的患者居多，贫血、低蛋白等情况都得到不同程度的改善，加之依从性、就医意识相较于既往增强，抗感染治疗及时有关。

3.2 MHD患者3年死亡的危险因素 本研究经多因素Logistic回归分析显示，使用中心静脉导管、合并冠心病、恶性肿瘤为MHD患者死亡的危险因素。(1)使用中心静脉导管：本文密云区医院MHD患者中以中心静脉导管(CVC)作为血管通路的患者比率占21.28%，高于文献水平[9-10]，原因可能为患者就诊过晚，丧失了及时行AVF手术的时机，另有一部分患者因血管条件差而不宜做AVF手术，因为经济原因而又拒绝于上级医院行AVG手术。死亡组以CVC作为血管通路的患者占36.00%，明显高于生存组(P<0.05)。Lacson等人[11]的队列研究得出如从CVC改用AVF，其生存率会有一定的改善，相较于坚持使用CVC的MHD患者，其校正死亡率也会降低30%，进一步证实使用CVC是MHD患者死亡的危险因素，新版中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[12]也强调“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用，保护中心静脉资源，尽量减少中心静脉疾病的发生。如果患者选择血液透析作为肾替代治疗方式，且预计半年内需进行MHD治疗时，建议将患者转予血管通路医师进行相关评估，首选建立AVF。(2)合并冠心病：众多文献和研究已证实冠心病存有冠状动脉粥样硬化的病理改变，加之贫血、透析间期容量负荷增长幅度过高等因素会增加左心室容量及压力负荷，即使轻微的容量变化，也可增加心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的发生率，导致患者死亡，因此合并冠心病患者死亡率明显高于一般透析患者[13]。(3)合并恶性肿瘤：有研究指出[14]，肿瘤患者的死亡风险是非肿瘤患者的2.42倍。这可能是因为随着癌症进展，营养状态、抵抗力极其低下，透析不充分，各种并发症如贫血、低钙血症、代谢性酸中毒等难以纠正。

总之，心脑血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，使用CVC，合并冠心病、肿瘤是其死亡的危险因素。因此，首选AVF作为血管通路，CVC应作为最后的选择，积极治疗原发疾病，预防和防治心脑血管疾病及感染等，加强健康宣教，减少透析相关并发症，以提高患者生存率、生活质量，使更多的患者回归社会。

本研究为单中心研究，具有一定的局限性，部分MHD患者选择外院透析，尚未收集到相关数据，可能会影响研究数据的完整性和精确性，故密云区MHD患者的死亡情况有待进一步完善。