超声心动图监测下液体复苏对感染性休克患者血流动力学指标及CRRT率的影响

黄丽华

江西省上饶东信第五医院，江西省上饶市 334000

感染性休克(SS)属于常见的急危重症，患者预后差，病死率较高。SS患者由于心脏抑制及有效血容量低等易出现急性循环衰竭，而早期液体复苏是为SS患者提供循环支持的有效方法，大量液体复苏治疗会造成肺水肿、组织水肿及心力衰竭等[1]。PiCCO为目前重症临床上公认的监测容量反应性的方法，并可对容量状态进行评估，但PiCCO为有创方法，且价格昂贵[2]。超声心动图(UCG)属于一种无创监测方法，具有无辐射、可重复及简便易行等优点，可对患者病情进行评估并动态监测，已被用于指导SS患者的液体复苏中[3]。鉴于此，本文将分析UCG与PiCCO监测指导在SS液体复苏中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年11月—2021年10月于我院治疗的84例SS患者资料，将其分为UCG组和PiCCO组，每组42例。研究获医学伦理委员会批准。UCG组：男24例，女18例；年龄38～76岁，平均年龄(60.85±4.50)岁；感染部位：腹腔感染3例、血行感染6例、泌尿系统感染3例、肺部感染28例、其他2例。PiCCO组：男26例，女16例；年龄41～78岁，平均年龄(51.16±4.39)岁；感染部位：腹腔感染4例、血行感染7例、泌尿系统感染4例、肺部感染25例、其他2例。两组一般资料相比，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①病历资料完善；②SS诊断标准参照《中国急诊感染性休克临床实践指南》[4]；③均行液体复苏治疗。(2)排除标准：①急性肝功能衰竭；②严重营养不良；③合并恶性肿瘤；④严重心脏瓣膜反流；⑤前胸壁破溃。

1.3 方法

1.3.1 UCG组：采用UCG监测指导液体复苏治疗：超声检查仪(Sonosite M-Turbo型)，使用3.5MHz的心脏探头扫描，获取胸骨旁长轴切面，对心脏收缩功能、心腔大小进行评估，M模式下将取样线置于二尖瓣腱索水平，对左室收缩末内径(LVESD)、舒张末内径(LVEDD)进行测定；心脏探头置于心尖部，获得心尖四腔心切面，计算左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、左室收缩末容积(LVESV)、左室舒张末容积(LVEDV)；心脏探头置于剑突下，获取下腔静脉(IVC)切面，将取样线置于IVC入右房2cm部位，对呼气相、吸气相下腔静脉内径进行测定，计算IVC呼吸变异率；IVC呼吸变异率>12%判断为具有容量反应性，依据IVC呼吸变异率、LVEDV指导液体复苏治疗，依据CI、LVEF对强心药的使用进行指导。

1.3.2 PiCCO组：采用PiCCO监测指导液体复苏治疗：患者取平卧位，经锁骨下或颈内静脉留置深静脉导管，将PiCCO导管(PULSION Medical Systems SE，PV2014L18N)经股动脉置入，深静脉监测中心静脉压端连接PiCCO温度传感器，导管电极连接至监护仪(带PiCCO模块)，热稀释法测定心排血量；将15ml、0.9%氯化钠溶液(0℃)自深静脉导管注入，连续3次，将测量结果取平均值，并向监护仪输入、计算；每搏变异率(SVV)>10%为具有容量反应，根据SVV、胸腔内血容积指数(ITBVI)指导液体治疗，依据CI、心脏能指数对强心药物的使用进行指导，依据血管外肺水指数(EVLWI)对液体选择及利尿剂应用进行指导。

1.4 评价指标 (1)血流动力学：记录两组治疗前、治疗后6h时的中心静脉压(CVP)、MAP水平。(2)统计两组治疗后6h时的尿量及输注液体量。(3)统计两组6h复苏达标率、需要CRRT率及28d死亡率。

2 结果

2.1 血流动力学 两组治疗前、治疗后6h CVP、MAP比较，无统计学差异(P>0.05)；两组治疗后6h CVP、MAP高于治疗前，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学比较

2.2 尿量及输注液体量 UCG组尿量多于PiCCO组，输注液体量少于PiCCO组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组尿量及输注液体量比较

2.3 6h复苏达标率、需要CRRT治疗率及28d死亡率 UCG组需要CRRT率低于PiCCO组，有统计学差异(P<0.05)；两组6h复苏达标率及28d死亡率比较，无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组6h复苏达标率、需要CRRT治疗率及28d死亡率比较[n(%)]

3 讨论

SS会引起少尿、心率加快及血压降低等表现，是导致ICU患者死亡的重要原因。液体复苏为治疗SS的重要方法，其目标在于增加心输出量及氧输送，促使组织灌注水平改善，预防多器官功能不全的发生[5-6]。Vincent JL等[7]研究中指出，患者入住ICU的72h内累积液体平衡每增加1L，死亡率增加10%，平均液体平衡是影响死亡的预测因素。在液体复苏过程中建立准确、客观、实时的容量及心功能监测方法，可对容量状态、容量反应性、心功能等进行评估，避免过度液体治疗[8]。

PiCCO能够获得较多血流动力学参数，且创伤相对较小，可通过监测EVLW评估肺水肿，监测GEDV、ITBV评估容量状态，监测SVV评估容量反应性，并可对SV、CI进行连续、动态监测，为液体复苏治疗提供指导，以避免液体输入过多或不足[9-10]。本文结果显示，UCG组尿量多于PiCCO组，输注液体量少于PiCCO组，UCG组需要CRRT率低于PiCCO组；两组治疗后6h的CVP、MAP及6h复苏达标率比较相近。提示UCG与PiCCO监测指导在SS液体复苏中的6h复苏达标率相当，但UCG可减少输注液体量，增加患者尿量，减少需要CRRT治疗率。PiCCO主要通过监测CO、CFI等参数对患者心功能进行评估，缺乏评估左室舒张功能的相关参数，具有局限性[11-12]。UCG可通过对患者进行床旁超声重点扫查，及时发现血流动力学改变，并可在治疗期间反复进行检查，对治疗方案进行及时调整[13]。UCG可进行动态、连续监测，可对右心功能、左心舒张功能、左室收缩功能进行评估，全面评估心脏功能、容量状态及容量反应性，指导SS患者的液体复苏[14-15]。但本次研究中两组28d死亡率比较相近，这可能与纳入样本量小有关，同时SS患者不仅需采用液体复苏治疗，其他治疗均可能会对患者预后造成影响。

综上所述，UCG与PiCCO监测指导在SS液体复苏中的6h复苏达标率相当，但UCG监测指导液体复苏治疗可减少输注液体量，降低CRRT治疗率。