膝部滑囊炎病灶注射方法的选择与疗效分析

宋克江，邹参

（乐东县中医院急诊科，海南 乐东）

0 引言

膝部滑囊炎是由膝部急性损伤迁延形成或慢性持久、不协调用力损伤所致滑囊炎症的一种多发常见病，可发于四肢关节部位的滑囊，以膝部发病最多。由急慢性损伤引起膝部滑囊渗出、肿胀、疼痛者称为膝部滑囊炎[1]。目前常用的治疗方法有囊肿穿刺抽出积液注入药物或单纯激素、非甾类抗炎药，外敷，针灸等多种治疗方法，但治愈率低，复发率很高。手术治疗又增加损伤，患者较痛苦，关节功能恢复较慢。笔者临床工作中找到行之有效的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料采集自本院2007年10月至2018年12月就诊的22例膝部滑囊炎的病人，其中男6例，女16例，最小年龄38岁，最大年龄81岁，平均64.2岁。病程短的2周，长的1年余，22例膝部滑囊炎均属于无菌性炎症性。有明确外伤史9例，无记忆外伤史13例。22例患者均经过各种各样的治疗方法。如：中草药内服外敷；囊肿抽液囊内注入糜蛋白酶+生理盐水冲洗；囊肿抽液囊内注入透明质酸钠(玻璃酸钠)注射液；囊肿抽液囊内注入四环素注射液；囊肿抽液囊内注入无水酒精；或者囊肿抽液囊内注入醋酸曲安奈德注射液等治疗而无效者。

1.2 诊断标准

诊断符合《骨科软组织损伤诊疗》第六章膝关节及小腿软组织损伤、第六节膝部滑囊炎[1]或全国普通高等教育规划教材八年制外科学（上下册）第2版第八十章运动系统慢性损伤第二节滑囊炎[2]。22例膝部滑囊炎穿刺抽液均抽出粘稠淡黄色透亮液体，囊液全部送生化检查均呈无菌性炎性渗出液。

1.3 确定病灶方法

22例病人取平卧位，双膝关节伸直，首先用手触及囊肿判断囊肿大小、质地、张力强弱，在囊肿体位最低处寻找最表浅部位(质地较软、张力弱)作为抽液穿刺点并标记。其次沿着滑囊炎囊肿的边缘滑行寻找触痛点，触痛点有单发灶和多发灶，尽量不遗漏，触痛感有强弱不等；遇到广泛痛觉模糊的要仔细比较，仍可以发现有的部位疼痛特别强烈，可确定是病灶部位。一旦找到病灶部位应做标记。22例膝部滑囊炎触及有明显局限单一的触痛点就有14例；触及有较弥散不清、无法定位的触痛点或有多个触痛点的有8例。

1.4 材料药物选择

关节穿刺包一个，12号针头50mL或100mL注射器一支，5mL一次性注射器1支。药物选择曲安奈德注射液40mg，2%利多卡因注射液1-2mL。

1.5 操作技术

参照谭天秩[3]的操作指引行常规膝部滑囊炎囊肿穿刺抽液。第一步常规消毒，铺孔巾，取50mL或100mL的注射器、用12号针头，在穿刺点用利多卡因局麻后进针皮下然后负压继续进针，刺入囊内可抽出粘稠淡黄色透亮液体，将囊内粘液抽净，退出针头时，针口有少许液体流出的压迫数分钟或用消毒贴粘上，所抽出囊液送化验检查，所有病人的滑囊液检查均符合炎性滑液标准。第二步用5mL一次性注射器抽取曲安奈德注射液40mg+2%利多卡因注射液1-2mL，选取触痛点标记进针，当针刺入病灶时有剧烈刺痛感可将药物推入，并在刺痛感周围浸润推少许药液使药物弥散开。如果针刺无剧痛感，不可推药，可用针头在触痛点周围轻轻移动寻找到强刺痛点，在按上述方法注入药物，每周一次；滑囊炎囊肿已消失的，但仍有膝部疼痛的可行触痛点封闭治疗。并给予以维生素D钙片1克、口服、每日3次。患者原有的系统治疗和改善病情的抗风湿药和非甾类抗炎药等维持不变。操作完成后轻微活动关节数次，以利于药物均匀分布。

1.6 评价疗效和副作用

疗效：按膝部滑囊的局部症状（疼痛，酸胀，僵硬感）和体征(肿胀和活动受限)判断疗效。治愈：局部症状和体征消失，活动正常。有效：局部体征消失，仍有症状或局部体征减轻，症状消失。无效：局部症状和体征无变化。副作用：少数病人刺痛感较强的可有头晕、恶心、胸闷；部分病人注药后有上腹部不适、呃逆、反酸，饥饿感。余未见其他不良反应。

2 结果

治疗效果如表1。

表1 治疗过程与效果

已治愈的22例膝部滑囊炎的病人行自我家庭理疗。6个月内有2个膝部滑囊出现肿胀、疼痛而复发，再次用上述方法治愈；1年后随访全部未见复发。

3 讨论

膝部滑囊炎是膝部的滑囊及滑囊邻近组织在急性损伤或慢性劳损后引起的滑囊及滑囊邻近组织无菌性炎症的一种结果。由于膝部滑囊解剖部位多又位于肢体表浅部位，活动最多，故损伤机会多而易引发滑囊炎而出现滑囊炎囊肿。22例病人膝部滑囊炎都经过各种治疗方法无效，分析治疗无效的主要原因均是“以囊治囊”的思路方法，不清楚引起滑囊炎囊肿的真正原因和病机理是什么?由于病人从未有过外伤史，所以一些医生未考虑到损伤性炎症性。膝部滑囊炎囊肿的病理表现为滑囊及邻近组织的充血、水肿、渗出、滑囊纤维化增生；渗出液聚集在囊内并逐渐增加，囊液的吸收与渗出分泌失衡而形成囊肿。因此，囊肿抽液多呈粘稠淡黄色透亮液体（囊液是渗出液和滑液的混合物），囊肿时间较长水分被吸收囊液常呈胶冰状。

膝部滑囊炎并非整个滑囊均成炎症性，而是呈局限灶状。引起膝部滑囊炎囊肿的炎症部位就是病灶，常存在于滑囊壁和周围组织中。外科手术行滑囊炎囊肿剥离术中，肉眼常看到在滑囊与骨连接处有一增厚的纤维包裹，其内与周围组织不一样的色泽较深暗的绿豆大小的炎性肉芽组织样存在，中央呈腐状粘稠坏死组织，此处的滑囊壁组织水肿手术中易于撕裂，而囊包的其他处周围组织未见异常，此处就是病灶。判断病灶是以手指触及滑囊炎囊肿的四周中最明显的触痛点。病灶多见于局限性小病灶，有时病灶触痛感很不明显，要仔细检查可以找到病灶；有的是广泛弥散不易找到局限触痛点，经过一段时间的治疗，病灶局限很容易找到。多数病灶是在滑囊紧粘骨膜突起处或滑囊紧粘筋膜、腱膜的骨连接处，在滑囊炎囊肿边缘与骨连接处周围常找到明显的触痛点，这是寻找病灶部位的有效方法之一。要找到每个病灶不容易，触痛感有的较表浅、单个；有的是多发、隐秘；有的触痛感较剧痛；有的触痛感较模糊弥散不清。一旦找到病灶可用龙胆紫做标记。急性损伤引起的滑囊炎常是疼痛面积较大、较广泛，寻找触痛点时需要对比较一下，其中有的触痛点比其他触痛点更加明显，这是寻找病灶部位的有效方法之二。治疗过程一边治疗一边寻找新的遗漏的触痛点，尽可能找全并给予以治疗。操作过程常遇到部分病人触及病灶疼痛明显，但是顺着病灶部位进针后病人无任何疼痛感觉或者是有轻微疼痛感并不强烈，此时注入药物常收不到最好的治疗效果；或者是病灶部位范围较大，注射药液完成后移动针头时发现周边有明显的疼痛感，此时注射器药液已用完，由于该患者为老年人，建议医嘱分次治疗。

药物选择糖皮质激素（GCS），选择曲安奈德混悬液主要具有抗炎和镇痛方面的疗效，其作用强，副作用少，作用时间久（约7天）。临床上发现GCS在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎性疼痛的主要药理依据。临床选择在关节腔内(如肩关节、膝关节)、关节周围、肌腱和韧带周围、软组织敏感点局部注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径[4]。选择GCS治疗膝部滑囊炎完全符合GCS的适应证。治疗的关键在于找到病灶部位，将浓度高、吸收慢的药物准确注射在病灶中，有利于抑制无菌性炎症发展，消除充血、水肿、渗出等炎症性反应，促进炎症的吸收。

观察表1结果分析，这22例膝部滑囊炎经第一次注射，一周后复查就有7例痊愈。操作中发现这7例已治愈的病人有一个特点就是呈单发灶、有明显局限单一的小触痛点。可见触痛点越少，范围越小，注射越准确效果越好。复诊病人均是触痛点弥散、单个病灶范围较大、或有多个病灶，或第一次操作药物没能准确注入病灶内。第二次复诊注射，一周后8例滑囊炎痊愈，其中单发灶5例，多发灶3例。观察这些治愈的滑囊炎都是经第一次注射后触痛点缩小局限，再经第二次同一方向部位病灶的准确注射后达到痊愈。可见没有准确注射到病灶处，药物没有完全覆盖病灶部位，是影响治疗效果的因素之一。第三次复诊注射，一周后7例滑囊炎痊愈，其中单发灶2例，多发灶5例。观察这些治愈的都是病灶范围大或是在治疗过程又发现隐藏新病灶；由于第一、二次注射后触痛点缩小局限，再经第三次准确注射后达到痊愈。已治愈的22例膝部滑囊炎的病人行自我家庭理疗。实践观察中发现对于无任何触痛感的滑囊炎用该方法治疗无效。全部病例6个月内有2例复发，但囊肿小、疼痛轻，均系下蹲工作时间较长再次损伤加重病情所致，按上述方法治愈。1年后随访全部患者治愈。

综上所述，膝部滑囊炎找准病灶部位准确注入曲安奈德药物是提高治疗效果的关键。