MIS-TLIF 用于老年单节段腰椎滑脱患者治疗中的临床效果观察

吴 超

( 大兴区中西医结合医院, 北京 大兴 100176 )

腰椎滑脱是指上位椎体与下位椎体部分或全部发生滑脱移位,是骨科的临床常见疾病,其发病原因主要与先天发育不良、创伤、过度劳累及年龄等因素相关[1]。 老年患者由于腰椎功能发生退行性改变以及骨质量下降,致使其发生腰椎滑脱风险显著升高。 相关研究指出,我国老年腰椎滑脱患者人数随着老龄化社会发展在逐年递增[2]。 受传统观念影响以及对于手术安全性的担忧,部分老年患者趋向于传统保守治疗。 然而结合临床实际发现,传统保守治疗方法在单节段腰椎滑脱患者中往往无法取得较为理想的治疗效果,患者治疗后仍伴随有腰背部疼痛等临床表现[3],对其功能恢复及生活质量造成严重损害,因此临床针对老年单节段腰椎滑脱患者仍建议采取手术方式进行治疗。 由于腰椎滑脱的基本原因使腰骶部不稳,故而临床上常采用融合手术对腰椎稳定性进行重建,从而解除椎体对神经的压迫,治疗患者相关症状。 而传统经椎间孔腰椎椎体融合术(TLIF)患者因手术创伤较大,往往恢复时间较长,给患者术后带来诸多痛苦与不便。 而微创经椎间孔腰椎椎体融合术(MIS-TLIF)与传统TLIF 手术相比,因其安全性较高,手术过程中肌肉牵拉程度较轻且可通过直视状态下对受压神经进行解压,故而目前被广泛应用于脊柱外科手术[4]。 本研究通过对比开放式TLIF 治疗与MIS-TLIF 2 种手术方式下患者临床表现及康复情况差异,探究MIS-TLIF 在老年单节段腰椎滑脱患者中的实际临床应用效果,为老年单节段腰椎滑脱患者临床治疗提供参考。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年1 月-2021 年1月收治的84 例老年单节段腰椎滑脱患者为研究对象,回顾性分析其临床资料,根据手术方式将其分为对照组与观察组。 对照组(n=38):男性23 例,女性15 例;年龄64 -75 岁,平均年龄为(69.35 ±5.35)岁;受累节段2 -4 节,平均受累为(3.25 ±0.32)节;病变节段:L2-312 例,L3-415 例,L4-511 例;滑脱类型:退变性滑脱21 例,峡部裂性滑脱17 例;滑脱程度:Ⅰ度滑脱12 例,Ⅱ度滑脱12 例,Ⅲ度滑脱14 例;合并基础疾病:冠心病16 例,糖尿病22 例。 观察组(n=46):男性20 例,女性26 例;年龄66 -77 岁,平均年龄为(71.52 ±5.48)岁;受累节段2 -4 节,平均受累为(3.12 ±0.38)节;病变节段:L2-315 例,L3-418 例,L4-513 例;滑脱类型:退变性滑脱22 例,峡部裂性滑脱24 例;滑脱程度:Ⅰ度滑脱15 例,Ⅱ度滑脱14 例,Ⅲ度滑脱17 例;合并基础疾病:冠心病25例,糖尿病21 例。 2 组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),本研究符合《赫尔辛基宣言》。(1)纳入标准:影像学检查符合单节段腰椎滑脱诊断标准[5];年龄≥64 岁且≤77 岁;既往无腰椎手术史;2 组患者均符合MIS-TLIF 或开放式TLIF 治疗手术指征且伴有严重腰痛症状;患者及家属已充分了解研究目的,且自愿参与研究并签署同意书。 (2)排除标准:合并腰椎损伤或其他重大基础疾病;合并开放式TLIF 或MIS-TLIF 手术相关禁忌证;合并意识或精神障碍;术后随访时间＜12 个月;骨密度＜0.60g/cm2的重度骨质疏松患者;多节段腰椎滑脱患者。

2 方法:对照组采用开放式TLIF。 术前给予常规治疗,患者全身麻醉下协助其取俯卧位C 型臂透视,定位病变椎间隙及上下椎弓根体表投影并做标记。 常规皮肤消毒并铺无菌巾,以病变节段为中心后正中切口长约大概8 -10cm,逐层切开并剥离椎旁肌及软组织,显露椎体,继续显露两侧上关节突。根据患者术前的影像资料以及解剖学结构,C 型臂X线透视辅助下置入椎弓根螺钉,切除病变椎体棘突、椎板及韧带,显露硬脊膜,探查及保护神经根,进一步显露椎间盘后处理椎间盘,用生理盐水将椎间隙冲洗干净。 探查神经组织松弛,没有卡压,然后选用合适大小的融合器,把取出的骨质修成颗粒,然后置入椎间,术中见融合器稳定,位置满意后进一步探查,摘除游离间盘及韧带组织,探查神经组织松弛无卡压,C 型臂透视确认螺钉位置、深度以及融合器位置满意后,冲洗切口,彻底止血,置入负压引流管,逐层缝合手术切口。 观察组采用MIS -TLIF。 术前给予常规治疗,采取对照组同等麻醉方式及手术卧位后对手术区域进行常规消毒处理并铺无菌巾。 借助C 型臂透视,对手术节段两侧椎弓根进钉位置进行定位、标记。 沿标记线取一纵行切口,切口长度约为3cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜以暴露关节突。 逐步放置管道完成扩张,清除关节突关节局部软组织后切开关节囊并预置椎弓根钉钉道。 先切除一侧部分椎板及韧带,充分显露椎间孔后对神经根进行探查,确认神经根松解良好后借助刮匙刮除椎板软骨直至可见新鲜骨质,把取出的骨质修成颗粒,然后置入椎间,并将适宜型号椎间融合器植入目标椎间隙。 C 型臂透视确认椎间融合器位置,对目标椎弓根钉进行扩孔及攻丝后置入椎弓根螺钉,安放椎弓根螺钉连接棒,借助尾帽进行充分固定。 同时在对侧采用相同方法置入椎弓根螺钉,冲洗,确认无活动性出血后逐层缝合切口。 探查确认神经根已松弛后置入双侧引流管,采用无菌敷料进行缝合包扎。

3 观察指标:(1)临床基本指标。 观察并比较2组患者术中出血量、术后引流量、手术时间、住院时间等各项指标差异,各项指标数值越小,表明该手术操作方法越简便。 (2)手术节段椎间隙高度(DH)与椎间孔高度(FH)。 参照刘权祥[6]等测量方法,分别于术前和术后6 个月对2 组患者进行腰椎X 线检查,在腰椎X 线片上测量DH 与FH 水平。 DH 取椎间隙前缘与后缘高度总和的1/2;FH 为X 线侧位片滑脱间隙对应椎间孔高度。 (3)疼痛评分。 采用视觉模拟评分法(VAS)[7],分别于术前和术后6 个月对2 组患者疼痛情况进行评分,该方法是将1 条10cm 直线10 等分,标上0 -10 共11 个数字,分别对应疼痛等级从无疼痛到疼痛十分剧烈,评分越高表示患者疼痛越严重。 (4)腰椎功能障碍情况。 借助Oswestry 功能障碍指数(ODI)[8],分别于术前和术后6 个月对2 组患者腰椎功能进行评定,该指数从腰腿痛、麻木、卧位翻身、坐位站起、行走、坐、站、睡眠、家务、工作10 个方面对患者功能障碍情况进行评价,量表采用5 级评分法,满分50 分,分值越高表明患者功能障碍情况越严重。 (5)椎体间融合器融合情况。 于术后6 个月参照Bridwell 融合评价分级对2组患者进行评分,该分级根据患者腰椎X 线片情况将融合分为4 级,Ⅰ级:骨重塑并可见骨小梁形成;Ⅱ级:移植骨未完全重塑但完整,未见明显透亮区;Ⅲ级:移植骨形态无缺损,但可见明显透亮区;Ⅳ级:移植骨可见明显吸收或塌陷。 总融合率=(Ⅰ级+Ⅱ级)例数/总例数×100%。 (6)康复优良率。 参照陈思思[9]等评价标准,于术后12 个月对2 组患者进行评估。 以术后症状完全消失,恢复工作和生活判定为优;以术后有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响判定为良;以术后症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活判定为可;以术后治疗前后无差别,甚至加重判定为差,康复优良率=(优+良+可)例数/总例数×100%。 (7)术后并发症。 术后12 个月对患者进行随访,统计2 组患者中出现一过性神经牵拉伤、硬膜囊撕裂、感染、邻椎骨折等并发症例数,对其并发症发生率进行比较,发生率越低表明该手术方式安全性越高。

4 统计学分析:数据分析与处理采用SPSS23.0统计学软件,计量资料以(±s)的形式表示,采用t检验进行组间比较;等级资料采用秩和检验进行比较;计数资料以例数、百分比(n,%)的形式表示,采用x2检验或Fisher 精准概率检验进行组间比较,以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者临床基本指标比较:观察组术中出血量、术后引流量、手术时间、住院时间等各项临床基本指标均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者临床基本指标比较(±s)

表1 2 组患者临床基本指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量(ml) 术后引流量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d)观察组 46 28.96 ±5.45 62.83 ±17.49 156.48 ±13.24 6.42 ±1.51对照组 38 122.65 ±25.73 314.26 ±45.57 164.72 ±12.57 12.35 ±3.67 t-24.080 34.506 2.904 9.992 P -＜0.001 ＜0.001 0.005 ＜0.001

5.2 2 组患者手术前后DH 与FH 水平比较:术后6 个月,2 组患者DH 与FH 水平均出现明显升高,且观察组DH 与FH 水平明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者手术前后DH 与FH 水平比较(±s,mm)

表2 2 组患者手术前后DH 与FH 水平比较(±s,mm)

组别 例数 DH FH术前 术后 t P 术前 术后 t P观察组 46 8.75 ±1.41 13.42 ±1.37 16.111 ＜0.001 17.25 ±3.63 20.86 ±3.31 4.984 ＜0.001对照组 38 8.32 ±1.59 11.25 ±1.53 8.185 ＜0.001 16.58 ±2.42 18.73 ±3.67 3.015 0.004 t - - 1.298 6.853 - - 0.973 2.794 -P - - 0.198 ＜0.001 - - 0.334 0.006 -

5.3 2 组患者手术前后疼痛程度及腰椎功能障碍情况比较:术后6 个月,2 组患者VAS 评分与ODI评分均出现明显降低,且观察组VAS 评分及ODI 评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者手术前后VAS 评分及ODI 评分比较(±s,分)

表3 2 组患者手术前后VAS 评分及ODI 评分比较(±s,分)

组别 例数 VAS ODI术前 术后 t P 术前 术后 t P观察组 46 6.74 ±1.13 2.25 ±0.72 22.078 ＜0.001 35.62 ±8.47 29.64 ±8.65 3.350 0.001对照组 38 6.86 ±1.21 2.63 ±0.81 18.402 ＜0.001 36.89 ±4.51 33.75 ±4.29 3.110 0.003 t - - 0.469 2.275 - - 0.831 2.668 -P - - 0.640 0.026 - - 0.408 0.009 -

5.4 2 组患者Bridwell 融合评级比较:术后6 个月,观察组总融合率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者Bridwell 融合评级比较(n,%)

5.5 2 组患者康复优良率比较:术后12 个月,观察组康复优良率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者康复优良率比较(n,%)

5.6 2 组患者并发症发生率比较:术后12 个月,2 组患者一过性神经牵拉伤、硬膜囊撕裂、感染、邻椎骨折等各项并发症发生率及总发生率比较均无统计学意义(P＞0.05)。 见表6。

表6 2 组患者并发症发生率比较(n,%)

讨 论

近年来,由于现代人久坐及久站等不良习惯的增加,腰椎滑脱的发病率也随之增长。 而随着年龄增加,腰椎间盘关节出现自然老化及退行性病变,继而更易引起单节段腰椎发生滑脱,因此该疾病在老年患者中更为常见。 随着微创手术的技术不断发展与成熟,MIS-TLIF 手术逐渐成为针对腰椎退行性病变的主要治疗手段,该术式仅通过单个小切口即可进行腰椎融合及内固定等操作,有效缓解神经根受压情况,减少脊柱受损,维持其功能稳定[10]。

单节段腰椎滑脱是由于各种原因导致相邻椎体之间的关系异常,脊柱的各个上椎体对于下椎体都具有一定的向前推移的趋势,而因为腰骶部倾斜的椎间隙,故而该趋势更为明显。 依靠腰椎周围韧带及肌肉等的作用,腰椎之间得以保持正常生理位置,但在重力作用与退行性病理变化影响下,常会出现腰骶部不稳,进而发生滑脱。 腰椎滑脱后椎体会压迫神经,并改变神经根位置,会引起腰腿痛、间歇性跛行等症状,且病程较长,病情易反复发作,严重影响患者日常生活。 而老年患者因为腰椎退变严重、骨质疏松等原因导致患该病的风险更高,且老年患者因为身体机能较差,对于手术带来的创伤恢复更加困难。 因此,探寻更加优质高效的手术方式,对于老年单节段腰椎滑脱患者的预后恢复具有重要意义。 传统开放式TLIF 手术虽然在单节腰椎滑脱患者的治疗中取得确切疗效,但因为手术过程中切口较大、剥离范围较广,故而易损伤患处肌肉及椎体结构,不仅会影响预后恢复,甚至会导致患者慢性腰背痛的发生。 而与之相比,MIS -TLIF 手术创口较小,术中出血少、肌肉牵拉轻,因而在控制术中出血量及术后引流量,减少患者手术及住院时间方面优势更加明显。 杨智杰[11]等研究中发现,采用MIS -TLIF进行治疗时镜下视野更为清晰,便于手术顺利进行,从而有效保护局部组织,减少术中出血量,缩短手术时间。 本研究结果也可反映,观察组术中出血量、术后引流量、手术时间以及住院时间等各项临床基本指标均明显低于对照组,这一结果也与马欣[12]等对60 例腰椎滑脱患者展开研究所得出的结论相似。 腰椎关节发生移位导致椎管神经根被压迫,一方面会引发持续疼痛,同时也会造成局部组织肿胀,继而引起DH 与FH 高度受限。 MIS -TLIF 技术通过对凹侧椎间孔进行适度扩张,间接缓解了脊柱受累情况,促进其功能恢复[13]。 本研究结果表明,术后6 个月,2 组患者DH 与FH 均较术前明显升高,说明采用开放式TLIF 与MIS-TLIF 2 种手术方式均可有效促进其椎间维持稳定。 而开放式TLIF 在对患者进行清除椎间隙操作过程中仍会造成一定程度上的神经损伤,因此其改善椎间隙及椎间孔高度效果不及MISTLIF。 本研究结果也可反映,术后观察组DH 与FH均明显高于对照组。 本研究中可见,术后6 个月,2组患者VAS 评分均较术前降低,且观察组明显低于对照组,这表明开放式TLIF 与MIS -TLIF 手术均能有效降低患者疼痛程度,且相比开放式TLIF 手术,MIS-TLIF 手术减轻疼痛的效果更好。 MIS - TLIF手术切口较小,并通过逐步扩张的方式来建立手术通道,避免了传统术式中广泛剥离产生的创伤及肌肉牵拉,从而有效减轻患者术后疼痛程度[14]。 MIS-TLIF 由小关节突进入手术,通过扩张肌肉组织,避免了椎板切开引起的神经根及硬脊膜损伤,减少肌纤维排列顺序受损,能够最大程度缓解腰背部疼痛症状,有效改善患者功能障碍情况[15]。 本研究结果中也可发现,术后6 个月,2 组患者ODI 评分均出现明显降低,且观察组ODI 评分明显低于对照组,表明通过MIS-TLIF 对于改善患者功能障碍情况作用更加优异。 本研究中还可见,术后6 个月,观察组总融合率高于对照组,表明MIS -TLIF 能有效促进移植骨的重建融合,更加利于患者术后恢复。 据相关报道显示,MIS-TLIF 技术通过扩张肌肉间隙来建立通道,不仅能使椎体椎板尽可能的暴露,还能使神经根充分减压,保护相关肌肉及韧带,减轻手术带来的创伤,从而达到促进移植骨融合的目的[16]。 相比较于开放式TLIF 而言,MIS-TLIF 切口更小,且无需对周围组织进行剥离和牵拉,避免了神经损伤与局部组织发生缺血性坏死。 同时其最大程度保留脊柱的正常活动节段,改善患者疼痛感受,减少正常组织受损,因而患者术后康复优良率往往更高[17]。 分析本研究结果也可看出,采用不同手术方式治疗后,观察组康复优良率明显高于对照组,表明MIS -TLIF 治疗老年单节段腰椎滑脱患者促进患者康复作用更高。 MIS-TLIF 减少了神经根及硬脊膜损伤,其硬膜囊撕裂口较小,因此临床上采用MIS -TLIF 治疗患者术后一过性神经牵拉伤、硬膜囊撕裂、感染、邻椎骨折等各项并发症发生率相较于开放式TLIF 更低[18]。 而本研究数据表明采用不同手术方式治疗后2 组患者并发症发生率比较并无显著差异。 分析原因在于MIS-TLIF 手术操作空间受限,对于手术医生专业能力要求较高,且其手术工具更为复杂,术中手术视野受阻以及操作不当均可影响患者并发症发生情况,因此需加强手术医生专业技能培训,以提高其操作熟练程度,减少患者术后并发症发生。

综上所述,相较于开放式TLIF 手术而言,MIS -TLIF 手术在老年单节段关节滑脱患者中具有更高的应用效果,其疗效确切,手术安全性更高,并能有效促进患者预后恢复,值得进行临床推广。