X 线与CT 在胸腰椎爆裂性骨折的诊断对比分析

刁金辉

( 朝阳市中心医院放射线科, 辽宁 朝阳 122000 )

“爆裂骨折”这一名字最早于1963 年被Holdworth 首次提出,用于形容被纵向压力引发的胸腰椎椎体出现的粉碎性骨折。 胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture, TLBF)一直是骨科多发疾病类型,主要是椎体遭受到强大外力所致,椎体后缘椎板呈粉碎性骨折,部分患者可能出现脊柱前、中柱引发椎体出现塌陷或粉碎性骨折,主要病理特征表现为椎体出现爆裂样改变,脊前柱呈现楔形压缩或粉碎性移位,部分脊柱中柱骨折患者可能同时伴随椎体后缘骨折碎片进入椎管造成椎管内狭窄,引发椎管内神经或脊髓出现继发性损伤,临床表现出高能量损伤、后凸畸形及神经功能出现不同损伤,患者可能出现非常剧烈的疼痛感,且因神经受到较重的损伤,会严重影响患者基本生活、降低生活质量[1]。 对于胸腰椎椎体出现病变,明确诊断是下一步治疗的关键环节。 如患者诊断不明确,受伤的脊柱出现不稳定情况,随时可能出现新的不可逆转的神经损伤,让患者遗留很严重的后遗症。 于胸腰椎爆裂性骨折需积极诊断、治疗,越早治疗患者预后状况越好。 胸腰椎爆裂性骨折的诊断方法较多,其中,X 线、CT 较为常用,不同检查方法的诊断效能存在差异。 结合骨科诊疗工作经验,发现X 线片可以良好地显示患者的脊柱排列、曲度、椎间隙形态等情况,但对脊柱后部椎管形态、骨性结构诊断方面缺乏敏感性。 CT具有较高的分辨率,在多平面重建的基础上可以有效地显现患者的病变结构,用于胸腰椎爆裂性骨折诊断方面效果明显。 目前,通过完善影像检查,TLBF大多数可明确诊断。 许多脊柱损伤早期X 线正侧位扫描即可确诊。 典型TLBF 在X 线上可清晰看到椎体前后缘出现高度下降,如前缘下降明显时,X 线侧位片上就能看到被损伤节段出现明显向后凸出的畸形;若骨折发生在椎体后缘时,部分骨折碎片可能突入椎管内引发椎管狭窄,骨折碎块大多向后上方出现移位,此时,从X 线正位片上可清晰看到椎弓根处间距较正常时增宽;如患者损伤位置发生在棘上韧带或棘间韧带,患者还可能表现出明显的棘突间距增宽[2]。 尽管X 线可以确诊TLBF,但单纯依靠X 线可能有误诊或漏诊可能,尤其无法明确与胸腰椎体压缩性骨折区别,因此临床应进一步完善CT 检查,必要时可借助CT 矢状面三维重建技术,以进一步明确椎体骨折移位及椎管内情况。 经CT 检查时,可在横断面准确查看患者椎管内骨折碎片情况并判断椎管内狭窄情况,同时可完善检查,了解患者是否存在椎板、椎弓根、关节突、棘突等骨折情况。 为了细致了解X 线诊断、CT 诊断胸腰椎爆裂性骨折的价值,本文就我院骨科2019 年5 月-2020 年4 月收治的110 例胸腰椎爆裂性骨折患者进行研究。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:研究对象选自2019 年5 月-2020年4 月收治的110 例胸腰椎爆裂性骨折疾病患者。男性60 例、女性50 例;患者年龄最小22 岁、最大65岁,平均年龄为(40.50 ±5.50)岁;致伤原因:车祸伤患者60 例,高处坠落伤患者35 例,重物砸伤患者15例;致伤部位:腰椎70 例、胸椎40 例。 本研究经过医院伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准[3]: ＞18岁患者;患者有胸腰背部疼痛、下肢运动功能障碍等表现;参与患者知情同意。 (2)排除标准[4]:传染疾病患者;认知功能、精神障碍患者;心肝肾功能障碍患者;严重合并症患者。

2 方法:CT 检查。 检查使用德国西门子全身64层螺旋CT 机,辅助受检患者仰卧位,椎管垂直平面扫描,层厚3 -5mm,螺距1.0 -2.0,部分患者进行2mm 薄层扫描,观察软组织窗、骨窗,图像重建层厚1.0 -1.2mm,完成重建后进行图像处理,构建重建图像。 X 线检查。 检查使用飞利浦Digital Diagnost X 线机,进行胸腰椎正侧位检查,摄取胸腰椎正侧位片、斜位片图像,视患者情况进行双斜位片扫描检查。

3 观察指标:统计110 例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床骨折分型(安全带性、爆裂性、脱位性、单纯压缩性)、具体病情(椎管内血肿、椎板骨折、骨碎片突进椎管、爆裂性椎体骨折)情况。

4 统计学分析:以SPSS19.0 版本软件建立数据分析模型,对胸腰椎爆裂性骨折患者研究数据进行统计分析。 计数型指标占比率以例(n)、率(%)进行表示,采用卡方(x2)检验。 观察指标若P值＜0.05,则表示差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 胸腰椎爆裂性骨折患者X 线及CT 特点:X线片下胸腰椎爆裂性骨折特点。 对胸腰椎体出现爆裂骨折患者诊断时,如应用X 线应同时完善正侧位。通过正位X 线片能明确椎体情况,是否出现压缩、椎体形态是否为前窄后宽、有无楔形状影、高度是否变扁等。 部分伤者表现出椎体前后径间隙增宽、椎弓间距显著加宽、椎管内可见部分小骨片。 对患者完善X 线侧位片检查时可见椎体被明显压缩呈楔形改变,椎间隙出现增宽,未受损伤的椎体后缘线处本可见清楚完整的弧形,但损伤后患者X 线侧位片可见椎体后缘弧形连线变为欠光滑或不光滑,椎体后缘线也被称为PVBL 线,该线的异常影像学表现,也是明确椎体爆裂性骨折诊断的重要评价标准之一。 CT下胸腰椎爆裂性骨折患者特点。 (1)所有患者CT 下均可见明显向心性椎体粉碎骨折情况,且多数源于椎体后上角;(2)CT 下可见骨折碎片多分布于椎体前方、两侧及后方,部分可能引发椎管内出现狭窄;(3)椎体中柱发生骨折时,部分碎片可能向椎管内移位,出现椎管内狭窄;(4)骨折后椎体下方可见明显矢状骨折线;(5)患者出现后柱骨折时多见一侧或两侧椎板垂直样骨折,并且临床多见左侧;(6)患者可伴有横突、棘突、椎弓根、关节突等多处骨折及部分小关节半脱位。

5.2 2 种诊断方式临床骨折分型情况对比:110例骨折患者经CT、X 线检查后的临床骨折分型情况,经统计学计算,CT 检查安全带性、爆裂性骨折分型检出率均高于X 线检查,P＜0.05。 见表1。

表1 2 种诊断方式临床骨折分型情况对比(n,%)

5.3 2 种诊断方式检查具体病情情况对比:110例胸腰椎爆裂性骨折患者经CT、X 线检查后的具体病情情况,经统计学计算, CT 检查椎管内血肿、椎板骨折、骨碎片突进椎管以及爆裂性椎体骨折发现数量均明显高于X 线检查,P＜0.05。 见表2。

表2 2 种诊断方式检查具体病情情况对比(n,%)

讨 论

脊柱骨折是骨外科常见损伤之一,主要以脊柱爆裂性骨折为多见,且发病部位多位于脊柱胸腰椎椎体处。 胸腰椎椎体骨折多发生在胸椎与腰椎移行区域,临床常指T11-L2节段。 因该区域椎体主要由比较固定且向后凸起的胸椎及可适当活动同时向前凸的腰椎构成,解剖上具有生理弯曲度小,受到应力集中的特点,并且T11-L2节段各椎体关节突的关节面倾斜角度变化幅度较大,左右旋转侧屈的范围又相对较低,当患者处于前后屈曲动作时,一旦动作变化过快,活动度过于剧烈,脊柱前方垂直负荷就会远超后方,容易引发骨性损伤。 骨科中胸腰椎骨折发病率一直较高,患者发病后脊柱稳定性被破坏、随椎体变形,患者有骨髓、马尾神经损伤以及严重疼痛感,需进行积极诊治。 胸腰椎爆裂性骨折因其部分位于脊柱椎体,其内分布非常多的神经,骨折碎片突入椎管内后可能引发不可逆性神经及脊髓损伤,因此致残致死率也较其他部位骨折更高。 脊柱爆裂骨折患者中,男性发病率显著高于女性,且以中青年为多见。 发病原因多见于高空下坠、高速运行车辆发生交通事故与其他车辆或物体发生挤压或撞击等,多数患者骨折节段发生在T12、L1椎体。 脊柱爆裂骨折发生主要因轴向压力及不同强度屈曲和(或)旋转力共同作用于脊柱,导致椎间盘内髓核疝入椎体内引发椎体内压力突然升高而出现椎体自内向外的爆裂,临床也被称为椎体粉碎性骨折。 脊柱3 柱学说,是Denis 于1983 年首次提出,他将脊柱分为前、中、后3 条柱状结构,其中前柱包含前纵韧带及脊柱椎间盘的前中2/3 构成;中柱主要为椎体椎间盘的后1/3 及后纵韧带;后柱由椎管及附件共同组成。 脊柱爆裂性损伤分为爆裂型及脱位型,两者对前中后3柱均有损伤,且大多会继发椎管内狭窄,出现硬膜囊及神经根压迫性损伤,因脊柱椎体本身稳定性不佳,所以患者病情多比较凶险。 对于爆裂性骨折患者,如无明显后柱损伤则将其划为稳定性骨折,如患者合并后柱损伤则属于不稳定性骨折。 其中,X 线以及CT 诊断均是常用诊断方法。 X 线检查操作简单、花费少,正位X 线片诊断爆裂性骨折时,可见椎体扁平,有较高的密度,侧位片椎体压缩成楔形,但难以准确辨认附件骨折、椎体裂隙性骨折等情况,增加了疾病的漏诊风险。 CT 具有扫描快、分辨率高、后处理能力强,通过三维重建断层扫描来观察患者的重要症状、病变情况,可清晰显示椎体骨折线走向、部位、附件骨折等情况,可有效显示患者的椎管内脊髓损伤、血肿等征象,更好地显示细节的基础上提升了疾病的诊断准确率。 所以,就整体诊断效果而言,CT诊断的优势更为突出,可以为临床治疗提供参考。刘宪岭[5]等研究指出,MSCT 平扫、多平面重建技术诊断胸腰椎爆裂性骨折,可以有效检出患者的椎体骨折与附件骨折数量、椎管分度等情况,助于骨科临床治疗。

本文结果与倪晓红[6]等研究结果有一致性,胸腰椎骨折分型方面螺旋CT 诊断爆裂性、安全带性骨折符合率均明显高于X 线,爆裂性骨折分型方面螺旋CT 检出爆裂性椎体骨折等情况均显著高于X 线。组间观察指标比较,P＜0.05。 由此说明,与X 线诊断比较,CT 诊断更具优势,能够细化了解胸腰椎爆裂性骨折患者的病情、骨折分型等情况,满足骨科治疗工作的开展。 X 线影像学特征: X 线正位片清晰提示椎体出现压缩、形态为前窄后宽、有楔形状影、高度变扁等。 部分伤者表现出椎体前后径间隙增宽、椎弓间距显著加宽、椎管内可见部分小骨片。 X线侧位片可见椎体被明显压缩呈楔形改变,椎间隙出现增宽,未受损伤的椎体后缘线处本可见清楚完整的弧形,但损伤后患者X 线侧位片可见椎体后缘弧形连线变为欠光滑或不光滑,椎体后缘线也被称为PVBL 线,该线的异常影像学表现,也是明确椎体爆裂性骨折诊断的重要评价标准之一。 谭迎杰[7]等研究指出,脊柱骨折患者完善PVBL 线检查时可见多数表现出异常,因此,PVBL 线异常也被认为是确诊爆裂性骨折的重要标志,并且PVBL 指标可被用作评价椎管内狭窄情况。 谭迎杰等还指出若PVBL 线出现中断消失,提示椎管内出现严重狭窄。 如出现轻度异常提示细小骨折突入到椎管内,并对椎管形成一定压迫,这种后突的骨折碎片也是鉴别单纯性压缩骨折与爆裂性骨折的重要依据。 当PVBA ＞10°时轻微爆裂性骨折的敏感度为65%。 不过有学者反对将PVBA 作为可靠的依据,因许多患者临床可能存在X 线PVBA 假阳性。 因此,临床主要将X 线作为初筛诊断,如怀疑患者发生椎体骨折,多建议同时完善CT 检查,以降低误诊及漏诊发生率,更好服务临床。 欧冠英[8]等研究指出,单纯性压缩骨折与爆裂性椎体骨折,经CT 诊断后证实, 20%爆裂性骨折仅经X 线诊断时可能被误诊为单纯楔状压缩性骨折。并建议经X 线初筛提示胸腰椎椎体压缩性骨折时,应完善CT 检查。 腰椎爆裂性骨折常累及多个椎体及与损伤部分可能不相邻的其他水平位椎体,因此行X 线检查时,应特别予以扩大照射扫描范围,以免造成漏诊。 CT 影像学特征:多层螺旋CT 可以清晰显示胸腰椎骨折处骨折线的位置、走行方向、是否存在粉碎性骨折以及骨折后碎片大小、分布、相邻椎弓根情况、椎管内有无狭窄等。 CT 对脊柱进行3 柱结构划分,具体为前柱包含前纵韧带及脊柱椎间盘的前中2/3 构成;中柱主要为椎体椎间盘的后1/3 及后纵韧带;后柱由椎管及附件共同组成。 并据此划分稳定性骨折及不稳定性骨折。 其中规定,不论胸腰椎外伤后是否出现神经损伤,只要病变累及中柱及后柱,均应视为不稳定性骨折。 CT 检查对腰椎爆裂性骨折诊断的临床价值目前已被广泛报道并获得广泛认可。 经多层螺旋CT 扫描能够准确查看脊柱3柱解剖结构,包括具体骨折位置、骨折线走行,同时可明确椎体矢状面骨折线情况及椎体上、下缘是否存在粉碎性骨折;对椎体及椎弓根骨折也能准确诊断。 椎弓根骨折是不稳定性骨折的判断依据之一,椎板骨折临床多见青枝型骨折,CT 下清晰显示骨折线延伸到棘突附近的腹侧骨皮质。 多层螺旋CT 及三维重建技术能够准确查看椎管内被碎片侵占情况及椎管内骨性形态,这是X 线平片无法诊断的,也是CT 对该病诊断的重要优势之一。 胸腰椎椎体爆裂性骨折后产生骨折碎片突入椎管后一般可分为4 种不同形态,包括单个中央性骨片、骨片中部矢状分裂,粉碎性骨片,不对称骨片等,而CT 对上述形态均能完整显示,同时对突入椎管内骨片引发的移位或旋转角度情况也能清晰显示。 椎管狭窄情况能直观反映出脊髓受压损伤情况,同时也与腰椎外伤水平段情况密切相关,若患者损伤部位水平段较高位于L1、L2时,则对应的椎管狭窄及神经损伤情况也会更明显。 部分腰椎骨折患者可能合并脊柱后突损伤,而后突损伤情况与神经损伤并非正比例关系。 当后突损伤＞15°时,不管神经当时损伤情况如何以及是否积极治疗,下肢运动治疗后大多都可以恢复正常;但当后突损伤＜15°时,后突部位发生在椎弓根同一水平位置,则提示椎管受到严重损伤,这时尽管给予积极手术治疗,患者神经功能恢复预后情况仍不乐观,这时椎弓根周围骨折包绕的原因。 脊髓被压迫时,CT 下可见椎管出现不同程度变窄,有骨折碎片或骨折后骨质增生突入椎管内,蛛网膜下腔及硬膜囊因压迫而发生变形。 CT 检查也有不完善的地方,比如椎体水平方向发生骨折,但没有明显移位或棘突出现骨折、小的椎关节发生脱位或椎板出现骨折时,CT 轴位扫描可能出现遗漏,要解决这一问题,需借助多层重建技术;另外,当腰椎出现外伤后椎体整体发生滑脱移位时,X 线清晰可见,但CT 扫描时除非患者出现典型的双边征,否则不易被确诊。 且腰椎外伤患者如既往有过手术,体内有残留金属制品时,CT 扫描过程中可能产生较大的伪影,影响术后复查结果。 笔者体会,对于脊柱损伤患者而言,X 线检查与CT 对损伤诊断有互补作用,二者应联合应用。 X 线上胸腰椎爆裂性骨折患者可见椎体前后部变扁;椎体上或下缘粉碎性骨折;骨折小碎片向后突至椎管内,多见椎体后上角、矢状向椎体骨等,上述病理改变在X 线上多能显示,但也有时候需要借助CT 才能扫描到。 整体而言:胸腰椎爆裂性骨折是临床常见但病情非常凶险的外伤,多数情况下单纯X线能够做出诊断,不仅可以显示椎体压缩程度,对椎体后弧线移位、旋转或消失等也能清晰显示。 且在评价胸腰椎生理曲度的角度上,X 线效果优于CT,可以自由扩大范围,有助于对多个椎体骨折进行筛查。X 线对胸腰椎单纯屈曲压缩性骨折、椎体高度、横突宽度、椎弓根间距、椎体脱位、半脱位等诊断优于CT或不次于CT,但对轻微线形骨折情况容易出现漏诊。 对椎体后缘骨折及椎间盘突入椎管等椎体损伤情况X 线不如CT,尤其对椎体压缩不明显、损伤脊柱中、后柱者难以明确诊断,导致临床多有将爆裂性骨折误诊为单纯性压缩骨折,而该鉴别诊断对CT 而言显得非常轻松。 并且CT 具备快速诊断骨折脱位及椎管狭窄的能力,对损伤的稳定性也可以做出正确判断,还能准确描述外伤性椎间盘突出及某些椎管内血肿情况[9]。 不过CT 对水平走行无明显移位骨折线诊断容易误判,对椎体压缩程度及椎体滑脱移位的情况没有X 线清晰。 普通CT 扫描不能直接显示脊髓损伤情况,CT 脊髓造影对椎管内损伤可以诊断,但效果仍不完美,对于脊髓存在损伤患者临床应完善MRI 检查。 因此,笔者推荐将X 线平片作为胸腰椎损伤初筛手段,如X 线平片发现椎体压缩性骨折病变、椎体后缘线有异常、椎体畸形或胸腰椎外伤后出现相应的神经功能损伤,应联合CT 扫描对患者进行进一步检查,如怀疑患者存在脊髓损伤,可进一步联合MRI 共同诊断[10]。 此外,X 线侧位片PVBL 线是否光滑对脊柱骨折稳定的判断有重要意义。 对照X 线片PVBL 连不连续,有部分成角改变,成角越小神经症状也就越明显。 X 线片、CT 扫描对胸腰椎爆裂性骨折的诊断中,CT 扫描不能代替常规平片。 只有X 线和CT 扫描相结合,才能提高胸腰椎爆裂性骨折的诊断水平。 X 线常规正侧位片仍是首选方法,但平片、CT 的结合对脊柱爆裂性骨折有重要诊断意义,能清楚地显示脊柱3 柱解剖结构、骨折部位和骨折线的走向,能确定后移骨片的大小、类型和造成椎管狭窄的程度,两者的结合能快速准确做出诊断,为临床治疗提供依据而避免漏诊。

综上所述,胸腰椎爆裂性骨折一直呈多发趋势,严重影响日常基本生活。 CT 诊断胸腰椎爆裂性骨折效果理想,助于骨科诊疗工作、促进患者预后。