腰硬麻醉配合容量治疗方案对高龄创伤性骨折手术患者心肺功能的影响

刘延东

赣州市赣县区人民医院麻醉科 (江西赣州 341100)

随着我国人口老龄化进程的加剧，高龄人群创伤性骨折发病率呈上升趋势。采用保守治疗所需时间相对较长，且效果参差不齐，对于一般情况良好的患者，宜采用手术治疗[1]。但由于高龄患者年龄较大、身体机能出现退化，导致麻醉风险相对较高。腰麻是高龄创伤性骨折手术患者常用的麻醉方式，但麻醉时需控制阻滞范围，严格掌握和调控局部麻醉药的使用剂量、容量、比量、注速方向及注速等[2]，以保证麻醉成功。局部麻醉药的剂量主要根据患者年龄、体重及身高综合评定。研究表明，羟乙基淀粉可降低红细胞压积、血黏度及红细胞含量等，有助于改善血液流变学[3]；容量治疗是指在患者进行麻醉前，为其输入羟乙基淀粉和警惕溶液格氏液，有助于维持患者血流动力学稳定，改善氧代谢[4]。基于此，本研究旨在探讨腰硬麻醉配合容量治疗方案对高龄创伤性骨折手术患者心肺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年5月我院收治的100例高龄创伤性骨折手术患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各50例。对照组男31例，女19例；年龄80～92岁，平均(86.32±6.19)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～29 kg/m2，平均(22.15±3.21)kg/m2；受伤至手术时间2～15 d，平均(7.47±1.31)d；骨折原因：交通事故伤21例，跌倒摔伤25例，其他4例；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分级：Ⅱ 级33例，Ⅲ 级17例。试验组男28例，女22例；年龄81～93岁，平均(86.43±6.21)岁；BMI 19～30 kg/m2，平均(22.21±3.25)kg/m2；受伤至手术时间3～16 d，平均(7.52±1.35)d；骨折原因：交通事故伤19例，跌倒摔伤26例，其他5例；ASA麻醉分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意。

纳入标准：符合创伤性骨折诊断标准[5]；经X线或CT检查确诊；年龄≥80岁；可耐受手术；行手术治疗；无腰硬麻醉、容量治疗方案过敏史及禁忌证。排除标准：为多发性骨折或病理性骨折；伴有严重肝肾功能异常或合并急性感染性疾病；安装心脏起搏器、血液透析或器质性疾病。

1.2 方法

术前，患者均完善相关检查，评估身体状态，并制定详细的手术方案；术前30 min，帮助患者建立静脉通道，静脉滴注乳酸钠林格注射液(江西科伦药业股份有限公司，国药准字：H10983034，规格 500 ml)250 ml/次；静脉滴注羟乙基淀粉40氯化钠注射液(杭州民生药业有限公司，国药准字H20061302，规格250 ml)，250 ml/次；两组麻醉前，均常规行桡动脉穿刺，有创检测血压，经中心静脉穿刺，动态监测中心静脉压；常规采用针刺法测定麻醉平面[6]。

对照组采用常规硬膜外麻醉配合容量治疗方案：指导患者保持仰卧位，常规消毒、铺巾后，给予面罩吸氧；经L3～L4硬膜外穿刺置管，经导管常规注入0.1%盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20103636，规格10 ml︰75 mg)5～10 ml混合0.1%盐酸利多卡因注射液(湖北天圣药业有限公司，国药准字H42021839，规格 5 ml︰50 mg)5～10 ml混合液，10～20 ml，根据患者围手术期体动、应激反应追加2%利多卡因维持麻醉。

试验组采用腰硬联合麻醉结合容量治疗方案：指导患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，给予面罩给氧；常规采用联合针对L3～L4椎间隙进行穿刺，在硬膜外腔置管；对于回抽未见脑脊液、血液的患者，在腰麻药物中注入浓度为0.75%的布比卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格5 ml︰12.5 mg)1.5～2.0 ml；达到麻醉平面后开始手术，并根据患者围手术期体动及应激反应追加麻醉药物剂量。

1.3 评价指标

(1)生命体征：记录两组麻醉前后心率、收缩压及舒张压[7]。(2)麻醉指标；记录两组麻醉显效时间及麻醉阻滞完善时间。(3)心肺功能：检测两组手术前后心肺功能指标，包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)[采用二维超声(型号：Resona 5T/Resona 6T，购自于武汉迈瑞科技有限公司)监测]、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)(采用放射免疫法检测)[8]、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)；同时于麻醉前、麻醉后采集外周动脉血5 ml，离心20 min，速度3 000 rpm，血清分离后置于低温下，备用；采用血气分析仪(型号：雅培300-G，购自于安徽米冉医疗器械有限公司)检测两组血气分析指标，包括氧分压、二氧化碳分压及血氧饱和度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组麻醉前后生命体征比较

麻醉前，两组心率、收缩压及舒张压比较，差异无统计意义(P>0.05)；麻醉后，试验组心率低于对照组，收缩压与舒张压均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉前后生命体征比较

2.2 两组麻醉指标比较

试验组麻醉显效时间与麻醉阻滞完善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉指标比较

2.3 两组麻醉前后心肺功能指标比较

麻醉前，两组LVEF、BNP、FEV1、氧分压、二氧化碳分压及血氧饱和度比较，差异无统计意义(P>0.05)；两组麻醉前、后血氧饱和度比较，差异无统计意义(P>0.05)；麻醉后，两组LVEF、FEV1均低于麻醉前，BNP、氧分压、二氧化碳分压高于麻醉前，差异有统计学意义(P<0.05)，但试验组LVEF、FEV1均高于对照组，BNP、氧分压及二氧化碳分压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组麻醉前后心肺功能指标比较

3 讨论

创伤性骨折好发于高龄人群，其原因可能包括直接暴力、间接暴力及疲劳性骨折等，临床多表现为疼痛、活动不便等，严重影响患者的生活与健康[9]。保守治疗高龄创伤性骨折患者虽能改善患者症状，但恢复时间较长，可影响其治疗耐受性与依从性[10]。手术治疗则能弥补保守治疗存在的不足，多数患者可从中获益，但手术过程中患者麻醉风险较大，故积极选择科学、合理的麻醉方法成为当前研究的热点。

腰硬麻醉是指腰麻联合硬膜外麻醉，是目前麻醉科常用的局部麻醉方法[11]。腰麻主要经蛛网膜下腔给药，药物可直接作用于神经核细胞膜，具有起效速度快、疗效显著的优势，能发挥良好的麻醉效果；腰麻后给予患者硬膜外麻醉，可通过浸润的方式，实现长时间麻醉。有研究表明，由于腰硬麻醉未进入蛛网膜下腔，不会影响脑脊液代谢，故带来的风险相对较低，有助于稳定患者的生命体征[12]。本研究结果显示，麻醉后，试验组心率低于对照组，收缩压与舒张压均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，腰硬麻醉配合容量治疗方案可稳定高龄创伤性骨折手术患者的生命体征。其原因为，腰硬麻醉用于高龄创伤性骨折手术患者中，既可保留腰麻起效快、镇痛与肌松完善的优点，又便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，能获得更加稳定的血流动力学；同时，患者腰硬麻醉过程中配合容量治疗方案，能减少围手术期异体输血，可减少用血，亦可对患者手术失血进行补充，有助于维持患者生命体征，巩固腰硬麻醉效果。同时，高龄骨折患者给予腰硬麻醉时，给予容量治疗干预，于麻醉前为患者输注羟乙基淀粉与晶体溶液格氏液，借助上述药物可降低患者的细胞压积、血黏度，改善患者红细胞与血小板聚集状态及高凝状态，从而改善其血液流变学，改善麻醉效果[13]。本研究结果显示，试验组麻醉显效时间与麻醉阻滞完善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，腰硬麻醉配合容量治疗方案能缩短高龄创伤性骨折手术患者麻醉时间，提高麻醉效果。其原因为，腰硬联合麻醉用于高龄外伤性骨折患者中麻醉起效速度较快，可发挥镇痛、肌松完善优点，便于调整麻醉平面，避免麻醉平面过高，从而能缩短麻醉显效、麻醉阻滞完善所需时间，可保证患者顺利完成手术及麻醉[14]。本研究结果显示，麻醉后，两组心肺功能均受到不同程度影响；麻醉后，试验组LVEF、FEV1均高于对照组，BNP、氧分压及二氧化碳分压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，腰硬麻醉配合容量治疗方案对高龄创伤性骨折手术患者心肺功能的影响较小。其原因为，由于高龄创伤性骨折手术属于是一种入侵操作，手术、麻醉本身会对患者心肺功能产生影响，由于腰硬麻醉的使用具有镇痛充分、使得腹部肌肉完全松弛状态，会对心肺功能造成影响。但是，围手术期配合容量治疗方案则能稳定患者血气，弥补腰硬麻醉的弊端，可改善患者心肺功能，保证患者顺利完成手术。不过，为了降低高龄创伤性骨折患者麻醉及手术风险，围手术期应动态监测患者生命体征，加强基础疾病治疗，以保证患者顺利完成手术与麻醉[15]。

综上所述，腰硬麻醉配合容量治疗方案在高龄创伤性骨折手术患者中的麻醉效果良好，有助于稳定患者生命体征，且对患者心肺功能的影响较小。