关节镜下双排缝合桥技术治疗习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤对患者肩关节功能的影响

汤海峰

福建医科大学附属泉州第一医院 (福建泉州 362000)

肩关节脱位及肩袖损伤均为骨科常见疾病，在老年人群中的发病率较高。近年来，随着我国人口老龄化进程的推进及人们生活节奏的加快，肩关节脱位患病率明显增高[1-2]。习惯性肩关节脱位患者可因肩袖损伤严重，出现强烈的疼痛感、肩关节功能障碍等，进而对其工作与生活均造成严重的不良影响[3]。肩关节镜下缝合桥技术是目前临床治疗肩关节脱位合并肩袖损伤患者的常用方法，分为单排与双排2种。近年来，临床研究发现，单排缝合桥技术在改善患者肩关节功能方面的整体效果欠佳，术后再撕脱发生风险较高，应用存在一定的局限性[4]。双排缝合桥技术将肩袖损伤修补接触从“点”过渡到“面”，完全覆盖足印区，并对腱骨愈合区域进行加压，可促进肩袖止点的愈合[5-6]。基于此，本研究旨在探讨肩关节镜下双排缝合桥技术治疗习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤对患者肩关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月在我院住院治疗的120例习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤患者为研究对象，根据手术方法的不同将患者分为试验组与对照组，各60例。试验组男32例，女28例；年龄42～69岁，平均(55.62±5.04)岁；病程3.2～4.9个月，平均(4.05±0.26)个月；肩袖损伤前后径52.6～65.4 mm，平均(59.62±3.44)mm；损伤部位：左侧27例，右侧33例；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级：Ⅰ级40例，Ⅱ级20例。对照组男31例，女29例；年龄44～68岁，平均(55.82±5.10)岁；病程3.5～5.0个月，平均(4.09±0.22)个月；肩袖损伤前后径53.8～64.9 mm，平均(59.88±3.57)mm；损伤部位：左侧25例，右侧35例；ASA分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批,且患者签署知情同意书。

纳入标准：经关节镜检查、病史询问、临床症状检查等确诊；年龄在30～70岁；ASA麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；术前神志清楚，生命体征稳定。排除标准：存在明显的骨质疏松或缺损；同期参与其他研究；存在凝血机制障碍；妊娠期或哺乳期女性；合并恶性肿瘤；存在酒精、药物依赖史、滥用史；合并血管神经损伤、周围软组织严重损伤；贫血、营养不良；脂肪浸润严重，锚钉难以缝合修复。

1.2 方法

对照组采取以单排为主的缝合桥技术：指导患者取健侧卧位，患肩前屈20°、外展60°，皮牵引重量控制在4～5 kg；先对受限的肩关节进行适度松解，将灌注压控制在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患者行全身麻醉，完成消毒、铺巾等准备工作后，从肩关节后方入路，在肩峰外侧1～2 cm的部位建立前上方通道，仔细观察肩袖损伤状况、脂肪浸润情况、肩关节增生情况、肩峰形态等；之后结合患者具体情况，采用射频技术、刨刀对肩峰下间隙进行清理；对于存在撞击行为的患者，实施肩峰成形术治疗；确定破裂肩袖的位置，以探钩对损伤肩袖的前后径进行测量、记录，牵拉肩袖残端，判断肩袖的弹性、移动性、可修复性，松解复位困难的肌腱；对残端进行清理，暴露肩袖足印区，形成新鲜骨床，确认肩关节镜满意后，在靠近软骨缘的部位置入3～5枚带线锚钉(直径为5 mm)；缝合肩袖，穿过肩袖近侧断端，从肩袖撕脱游离缘穿入锚钉，将2根不可吸收缝线置于各锚钉尾部，将其中1根可吸收缝线从肌腱穿入，从近端撕脱缘穿出，另外1根固定打结，完成手术；术后，对创面进行常规冲洗、负压吸引等操作。

试验组采用以双排为主的缝合桥技术：病情探查等前期工作同对照组；通过肩关节镜复位肩关节，效果满意后，取带线锚钉2枚，置入邻近关节软骨边缘，将锚钉距离控制在15 mm；在与肩袖断端距离10 cm的部位，将缝线两头采用缝合器分别从肩袖肌腱关节腔侧、肩袖肌腱肩峰侧穿入、穿出，取内排锚钉上的缝线1根，打结固定，牵拉缝线2根，固定在与肱骨大结节距离10～15 cm的部位；将肩袖断端压紧，打结固定内排锚钉的另一缝线，2个缝合形成重叠，调整缝合松紧度，确保肱骨大结节骨床、肌腱受力均匀；锁紧外排锚钉前，适度调整缝线松紧度；术后处理措施同对照组。

1.3 评价指标

(1)肩关节功能：分别于两组治疗前后，采用美国加州大学肩关节评分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)评估其肩关节功能，内容包括满意度、前屈曲力量、向前侧屈曲活动、功能及疼痛，分值为2～35分，评分越高，表示患者肩关节功能越好[7]。(2)疼痛程度：分别于两组治疗前后，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估其疼痛程度，总分为10分，其中，0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表极重度疼痛[8]。(3)临床疗效：依据两组UCLA评分评估其肩关节功能恢复效果；优，患者UCLA评分为34～35分；良，患者UCLA评分为28～33分；可，患者UCLA评分为21～27分；差，患者UCLA评分≤20分；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%[9]。(4)肩关节活动度(range of motion，ROM)：分别于两组治疗前、后，采用关节量角器(日本欧技关节量角器GS-104)测量肩关节外旋及前屈度数。(5)术后并发症：统计两组术后并发症发生情况，包括切口感染、神经损伤及血管损伤等。(6)再撕脱发生率：两组术后均接受6个月随访，统计术后6个月内再撕脱发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 肩关节功能及疼痛程度

治疗前，两组UCLA评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组UCLA评分均高于治疗前，VAS评分均低于治疗前，且试验组UCLA评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后UCLA及VAS评分比较(分，

2.2 临床疗效

试验组肩关节功能恢复效果优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肩关节功能恢复效果优良率比较

2.3 ROM

治疗前，两组肩关节外旋、前屈度数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组肩关节外旋、前屈度数均大于治疗前，且试验组均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后肩关节外旋、前屈度数比较

2.4 术后并发症

试验组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 再撕脱发生率

试验组术后6月内再撕脱发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后6月内再撕脱发生率比较[例(%)]

3 讨论

肩袖损伤会降低肩关节的稳定性，增加肩关节脱位发生率[10]。习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤患者普遍存在颈肩部疼痛、肩关节无力、肩关节活动受限等症状，可严重影响其生命质量[11]。目前，临床治疗肩关节脱位合并肩袖损伤的方法有物理疗法、康复锻炼、局部封闭、非甾体药物治疗及手术治疗等；保守治疗见效慢、疗程长，且治疗效果易受患者配合度及治疗依从性等因素的影响，已不能满足临床需求，故手术成为临床治疗该病的主要方法。关于肩关节镜下单排、双排缝合桥技术治疗肩关节脱位合并肩袖损伤的临床疗效、安全性，目前临床尚未形成统一观点，该问题是骨科关注研究的热点之一。

本研究结果显示，治疗后，试验组UCLA评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组肩关节功能恢复效果优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，肩关节镜下双排缝合桥技术可有效改善习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤患者的肩关节功能，减轻其疼痛，提高肩关节恢复效果。其原因为，采用单排缝合桥技术固定韧带于骨面，不仅会切割韧带，且高切迹缝线会撞击肩峰，产生撞击损伤效应，故术后患者疼痛感较为明显[12]；而采用双排缝合桥技术在愈合区软骨边缘固定内排锚钉，在愈合区外的皮质骨区固定外排锚钉，可扩大骨面与肩袖的接触面积，达到完全覆盖足印区、加压腱骨愈合区的目的，故可提高肩关节的抗旋转力及抗剪切力[13]；而且，双排缝合桥技术无需打结外排锚钉，肩袖表面线结较少，对间隙形成具有抑制作用，可减少关节液渗入，从而可加快腱骨愈合，提高患者肩关节功能恢复效果优良率。

本研究结果显示，治疗后，试验组肩关节外旋、前屈度数均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果说明，肩关节镜下双排缝合桥技术可有效改善习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤患者的ROM。分析其原因为，双排缝合桥技术通过标准方式植入内排锚钉，缝线从肩袖组织中穿过时，暂时不需打结与固定，内排锚钉缝线可均匀施压在肌腱表面，使腱骨接触面积最大化，从而可加快受损肩袖组织的修复速度[14]；同时，由于双排缝合桥技术无需打结外排锚钉，可减少肩峰与线结的撞击，提高修复成功率，减轻患者术后疼痛感，从而可扩大患者关节活动度。本研究结果显示，试验组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后6月内再撕脱发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果表明，肩关节镜下双排缝合桥技术可明显降低习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤患者术后并发症发生率及6月个内再撕脱的发生。其原因为，单排缝合桥技术将肩袖分为两个层面，足印区覆盖面较小，骨面与肩袖以“点”的形式接触，不能达到完全解剖愈合的目的；锚钉固定在韧带止点时，由于作用力较为集中，患者再撕脱的发生风险较高；双排缝合桥技术的修复固定效果更好，腱骨愈合率较好，可有效降低患者再撕脱发生的风险，改善远期预后。本研究结果与凡有非等[15]的研究结果接近。需要注意的是，无论采取何种缝合桥技术，在安放锚钉时均需注意角度合适、位置正确，严格控制好拧入锚钉的深度，避免因拧入过深而穿透骨皮质，增加患者术后锚钉松动或血管神经损伤的发生率。

综上所述，肩关节镜下双排缝合桥技术可有效改善习惯性肩关节脱位合并肩袖损伤患者的肩关节功能，减轻术后疼痛感，扩大关节活动度，并可减少术后并发症，降低术后再撕脱发生的风险。