经鼻胆管行胆肠减压引流预防胰十二指肠切除术后胰漏和胆漏的临床效果

周华波 何伊嘉 陈安平 里 越 孙 科 李广阔 刘 安 罗 聪

胰肠、胆肠吻合口漏是胰十二指肠切除术后最危险、最常见的并发症，其治疗困难，患者预后差，致死率较高。因此，有效预防此类手术后胰漏、胆漏的发生成为外科医师尤为重视的问题。成都市第二人民医院肝胆外科在胰十二指肠切除术中通过胆道镜放置多侧孔鼻胆管引流吻合口内容液，有效缓解了胆、肠、胰腺通道的压力，在预防术后胰漏和胆漏发生方面获得较满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年3月—2020年8月在成都市第二人民医院行胰十二指肠切除术，术中放置多侧孔鼻胆管行胆肠减压引流的5例胆总管壶腹部肿瘤患者的临床资料。其中男2例、女3例；中位年龄为66(57，75)岁；术前中位总胆红素为115(81，146)μmol/L，直接胆红素为90(53，104)μmol/L，ALT为297(227，369)U/L，AST为223(113，349)U/L，清蛋白为34(28，41)g/L，白细胞计数为10.3×109(5.8×109，14.3×109)/L；术前经磁共振JP胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、MRI薄层扫描见胰胆管均有不同程度的扩张，胆总管内径(最狭窄处)为1.7(1.2，2.5)cm，主胰管内径(胰腺离断处)为0.8(0.6，1.0)cm。所有患者经术前MRI、CT平扫+增强检查均诊断为胆总管下端占位性病变(考虑肿瘤)，其他部位未见转移灶；且无手术禁忌证。1例患者在术前行ERCP下十二指肠乳头括约肌活组织检查(简称活检)，病理诊断为十二指肠乳头部中-低分化腺癌；其余4例患者术前ERCP下十二指肠乳头括约肌活检未采集到肿瘤细胞，考虑系胆总管肿瘤细胞尚未浸润到乳头括约肌。

1.2 方法 所有患者的手术均按以下步骤操作：①行胰十二指肠离断；②行消化道减压引流(胰管内引流、鼻胆管减压引流)系统的预置；③行消化道的重建；④分别于胰肠吻合口前后方各放置1根腹腔引流管，于网膜孔放置1根腹腔引流管，检查手术区域无渗血、无胆汁渗漏后逐层缝合伤口。术后常规予以抗炎、抑酸、抑酶治疗，并加强营养支持。

1.2.1 胰十二指肠离断 按标准胰十二指肠切除术的操作步骤完成胃、胰腺、胆管、空肠的离断，并行标准淋巴结清扫[1]。

1.2.2 消化道减压引流系统的预置 胰管内引流：于胰腺颈部断面胰管内置入直径约为胰管直径、长约15 cm的硅胶管，近端置于胰腺体尾部胰管内，远端置于将要吻合的空肠段，于胰管后壁正中处以4-0可吸收缝线行贯穿缝合，并绕硅胶管一圈后套扎固定硅胶管，以防止其早期滑脱，并充分引流胰液至肠腔。鼻胆管减压引流：①设计重建消化道吻合位置，在距离胰肠吻合口15 cm处打开空肠约1.5 cm留作胆肠吻合口(记为切口1)，在距该空肠开口下方50 cm处切开空肠约3 cm留作胃肠吻合口(记为切口2)。②放置胆肠吻合-胃肠吻合段鼻胆管，在胆道镜钳道内置入4 F输尿管导管，于胆道镜直视下经切口1路径将输尿管导管放至切口2处，应用弯钳夹持输尿管导管头端，退出胆道镜；将输尿管导管尾端置入鼻胆管尾端内，以4-0可吸收缝线缝扎固定，于切口2处牵拉输尿管导管头端直至鼻胆管尾端出切口2后拆离原输尿管导管。③放置胆肠-胃肠段鼻胆管，将胃管插入至胃离断面(图1)，于切口2处将胃管与鼻胆管尾端进行缝扎固定(图2)。④鼻胆管处理，于距鼻胆管头端约30 cm的范围内进行多侧孔制作，以使鼻胆管能尽可能充分地引流胆液、胰液、肠液，退出胃管并经鼻途径逐一牵拉出其连接的鼻胆管(图3)。

图1 成功放置胆肠-胃肠段鼻胆管及近端胃管(胃肠吻合口视野)

图2 固定胃管与鼻胆管

图3 胃管牵引鼻胆管出鼻腔(胃肠吻合口视野)

1.2.3 消化道的重建 将适当距离(2～3 cm)的鼻胆管头端置于切口1上端，在麻醉科医师经鼻牵拉胃管-鼻胆管的过程中，手术医师顺势排放好整个重建消化道内的鼻胆管(图4)。按标准胰十二指肠术中消化道重建方式逐一完成胰肠、胆肠、胃肠等吻合。

图4 将鼻胆管完全置于整个重建消化道内(胃肠吻合口视野)

1.3 观察指标 记录患者术中出血量、手术时间，术后2周内(从术后第1天开始，隔日复查)的鼻胆管引流量、血肝功能指标(ALT、AST、直接胆红素、总胆红素、清蛋白)、血常规指标(血白细胞计数)、腹水淀粉酶/血淀粉酶比值的变化情况，术后CT复查情况，以及术后住院期间和出院后随访1个月内的胰漏、胆漏、肠漏、出血及其他感染性并发症情况。

1.4 统计学处理 计量资料呈非正态分布，以中位数(M)和第25、75百分位数(P25，P75)表示。

2 结 果

5例患者手术均顺利，中位术中出血量150(110，230)mL，中位手术时间280(260，360)min。术后2周内(隔日复查)，鼻胆管引流量逐渐减少(术后第3天增多，后逐渐减少)，ALT、AST、直接胆红素、总胆红素水平和血白细胞计数均逐渐降低，清蛋白水平逐渐升高，腹水淀粉酶/血淀粉酶比值逐渐降低(表1)。所有患者术后第5天行上腹部增强CT复查，均未见动脉瘤(术后易发生的并发症之一)，腹腔内无脓液积聚，胰肠、胆肠、胃肠吻合口未见异常，遂拔除胰腺前后方引流管。术后8～10 d，患者再次复查上腹部CT平扫均未见腹腔积液，拔除剩余的腹腔引流管。所有患者术后伤口愈合良好，正常进食后无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，均于术后2周拔除鼻胆管后出院。整个住院期间及出院后随访1个月内未发生胰漏、胆漏、肠漏、出血及其他感染性并发症。

表1 5例患者术后2周内(隔日复查)复查情况 [M(P25,P75)]

3 讨 论

胰十二指肠切除术是治疗胰头、胆管下端、部分十二指肠等处肿瘤的首选手术方式[2]。胰漏、胆漏、肠漏是该手术患者术后最常见的并发症[3]，对患者术后康复产生不良的影响。尤其是对胰漏的处理较为困难，如处理不当会发生腹腔广泛感染、血管腐烂出血、多器官衰竭，甚至死亡等严重不良后果[4]。因此，预防胰漏的发生、恰当地处理已发生的胰漏仍是肝胆胰外科需要不断努力解决的问题。胰漏发生的原因主要有两方面：①手术者的胰肠吻合技术欠缺及胰腺断面处理不合理[3]；②与消化道重建后的物理和化学因素有关[4-5]，物理因素为胰液、胆汁及肠道消化液的集聚，使吻合口的内部张力增加；化学因素为胰液、胆汁及肠液混合后胰酶被激活，腐蚀胰腺残端及相邻吻合口。而胆漏的发生多取决于手术者的胆肠吻合技术。尽管目前尚无在胰十二指肠切除术中使用鼻胆管减压引流的相关报道，但基于以上理论基础，本研究中采用的引流方式与既往报道的胰肠、胆肠内或外引流的作用机制类似，同样能有效地减少术后胰漏、胆漏的发生。本研究中5例胆总管壶腹部肿瘤患者术中行胰十二指肠切除后，放置多侧孔(头端30 cm范围)的鼻胆管充分引流胆汁、胰液及部分肠液，有效地缓解了重建消化道中各个吻合口处的内压。该多侧孔鼻胆管可充分引流原本聚集于胰肠吻合口及其邻近的下段肠腔内的胰液，避免其大量集聚于肠腔与胆汁、肠液反复混合后激活胰酶，从而形成胰漏而腐蚀周围的器官和组织。患者术后2周内(隔日复查)腹水淀粉酶值均<3倍血淀粉酶值(临床上不考虑生化性胰漏)，术后复查CT未见腹腔积液，整个住院期间及术后随访1个月内均无胰漏、胆漏发生。

综上所述，经鼻胆管行胆肠减压引流预防胰十二指肠切除术后发生胰漏、胆漏的效果可靠，可同时缓解胆肠、胰肠及胃肠3处吻合口的压力，但作为重建消化道的一种新的减压引流替代方式尚待进一步探讨。由于本研究团队采用的经鼻胆管行胆肠减压引流预防胰十二指肠切除术后胰漏和胆漏的手术途径为经胆肠道—食道—口腔—鼻的自然生理通道留置导管引流胆汁，其相对于既往经腹戳孔外引流更加舒适，更符合微创理念；相对于既往内引流而言，由于其后期可拔除引流导管，能有效避免患者因体内长期带植内引流管的忧虑，减少其心理负担。