术中体位护理对老年慢性中耳炎手术患者体位综合征及高眼压的预防效果①

谢维利,任艳艳,张清华

(联勤保障部队第九〇九医院/厦门大学附属东南医院麻醉科，福建 漳州 363000)

慢性中耳炎包含分泌性中耳炎与慢性化脓性中耳炎，临床特征为听力下降、耳道流脓、鼓膜穿孔。报道显示慢性中耳炎发病率约为1.0%～3.0%[1,2]。慢性中耳炎药物保守治疗效果不佳时，为避免听力进一步损伤，多建议采用手术治疗。内镜耳外科手术是国内外兴起的手术方式，具有视野清晰、创伤小、术后恢复快、术中失血少等优点，获得耳鼻喉颌面外科医师的青睐。侧卧位是内镜耳手术的标准体位，术中长时间的侧卧位可引起血液流动缓慢，加之麻醉药物、失血、冲洗等影响，可引起术后体位综合征，如恶心、呕吐、颈部疼痛、体位性低血压等，加重患者躯体负担，不利于术后恢复[3,4]。此外，慢性中耳炎，由于脓液无法顺利排出，致使颅腔压力上升。研究发现，颅腔压力超过临界值后，可引起视神经蛛网膜下腔压力增加，诱发高眼压[5]。高眼压被认为将增加视盘旁视网膜血流密度，影响视力[6]。因此，需加强术后体位综合征及高眼压的预防。本研究探讨了术中体位护理对接受耳内镜手术的老年慢性中耳炎患者体位综合征及眼压的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)均符合慢性中耳炎相关诊断标准[7]；(2)年龄>60岁。排除标准：(1)伴严重心、肝、肾脏器官病变；(2)肿瘤、恶性血液系统疾病；(3)伴癫痫、精神分裂、躁郁症等严重精神疾病；(4)伴帕金森、颅内病变、脑卒中、阿尔茨海默症等影响认知功能疾病；(5)中耳癌、急性中耳炎患者；(6)妊娠及哺乳期妇女；(7)拒绝研究内容。依照纳入及排除标准，将我院耳鼻喉颌面外科2021-07～2022-05接收的老年慢性中耳炎患者90例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组各45例。对照组患者中男19例，女26例；年龄62～78岁，平均(68.40±5.68)岁；病程3个月～4年，平均(1.60±0.35)年。研究组患者中男17例，女28例；年龄64～81岁，平均(68.75±5.80)岁；病程2个月～5年，平均(1.65±0.37)年。两组患者的年龄、性别、病程等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均在全麻下完成手术，术前30min，静脉注射苯巴比妥钠10mg；入手术室后常规建立静脉通道，监测生命体征，采用舒芬太尼2.0μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg诱导麻醉，术中维持脑电双频指数为40～60，手术结束前停止麻醉药物泵注，术毕后送至麻醉室内观察1～2h，待患者完全苏醒后送至病房。

对照组：行常规体位护理，手术体位为标准侧卧位：患侧耳朝上，头下垫放软枕，双手伸展经约束带固定，调整固定挡板，将耻骨联合及骶尾部固定，双下肢前后放置，双腿中间用方垫分开，并采用约束带固定。术中根据手术医师的指引，适当转动头部，将患侧耳暴露在良好的手术视野，让手术医师顺利完成术中各项操作。

研究组：患侧耳朝上，于头下方垫支撑垫，维持头颈直线；双手屈曲呈抱球状，腋下距肩峰10cm处垫放腋垫，缓冲垫保护肩胛骨，并经约束带固定；前方挡板固定耻骨联合位置，后方挡板固定骶尾部；双脚呈跑步姿态，上方下肢屈髋70～80°，屈膝140～150°置于凹槽支撑垫上方；下方下肢置于在通用支撑垫内，下方下肢屈髋60～70°，屈膝130～140°，并经约束带将双腿和支撑垫良好束缚，踝部垫足跟垫，维持上身舒适的生理直线体位。术中经手术医师同意后，每30～45分钟对患者的上肢及下肢进行体位变换，上肢体位变换：原先的双手呈抱球状，变更为下方手屈曲150～160°，上方手贴于身体侧方，手掌贴于大腿，约束带固定；下肢体位变化：维持双脚跑步姿势将双腿前后位置变更。初始体位摆放在3名手术室工作人员协同下完成，手术体位摆放轻柔，预防坠床、碰撞，避免摆放中体位幅度变换过大引起血流动力学变动积累；术中体位变换中，由两名手术护士执行，体位变化时间约3～5min，期间手术医师将暂停手术操作，手术护士需完成约束带接触，双上肢、下肢体位变动及约束带固定等工作，体位变更完毕后，告知医师。

1.3 评价指标及方法

(1)手术指标。术中出血量、手术时间、术后麻醉苏醒时间。(2)体位综合征。记录两组患者术后恶心/呕吐、僵硬/麻木、颈背疼痛、体位性低血压、压伤的发生率。体位性低血压的诊断标准[8]：术后24h让患者交替完成3min直立和3min的平卧位，体位变换后与基线值比较，收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg。压伤：术后出现的局部皮肤青紫，压伤面积≥2cm2。(3)眼压。测量仪器均为Goldmann压平眼压计，每个时间连续测量3次取平均值，测量时间分别为术前、术后6h、术后24h。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标比较

两组患者术中出血量、手术时间、麻醉苏醒时间比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的术中出血量、手术时间、术后麻醉苏醒时间比较

2.2 体位综合征比较

研究组术后总体位综合征发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后体位综合征比较[n=45,n(%)]

2.3 眼压比较

研究组术后6h、术后24h的眼压均低于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间眼压比较

3 讨论

手术是治疗慢性中耳炎的有效方式之一，报道显示，术后中耳炎症状缓解率超过90.0%，且持续时间良好[9]。侧卧位是中耳炎的标准手术体位，外耳暴露良好，方便耳内镜置入及术中的精细操作，但在长时间单一侧卧位手术姿势下，易出现受压侧血液循环瘀滞，不利于麻醉药物清除，且侧卧位下还易压迫颈部血管神经，易引起术后体位综合征。本研究发现，研究组术后总体位综合征发生率显著低于对照组。说明术中体位护理可有效降低术后体位综合征发生率。原因为术中加强受压侧下肢、膝的摆放，维持舒适的生理屈曲体位，有助于降低心脏血流流至肢体末端的阻力，加速血液循环，对于预防压伤有明显帮助[9]；另外受压侧的舒适体位，有助于减轻术后僵硬麻木感[10]。术中受压侧及非受压侧的体位变换，可进一步促进血液流动，加速回心血流及肢体末端血流，加强对麻醉药物的清除，有助于减轻恶心、呕吐症状；此外，全程的标准侧卧位下，胸腰部相对固定，易由于非术侧上下肢的压迫引起腰背疼痛，而术中体位护理变换受压侧及非受压侧的体位，可减轻长时间单一姿势体位下带来的背部牵拉疼痛感。体位性低血压是老年患者术后常见的不适症状，原因与麻醉药物、手术及长时间侧卧位引起的交感神经血管强烈收缩，导致大脑血流灌注不足有关。术中体位护理尽管是在卧位下进行，但长时间的单一姿势手术体位将引起单侧的血液循环受阻，术后导致体位性低血压发生；术中加强体位护理，通过术中四肢的良性摆放及手术体位切换，有助于增加血液流动，减轻交感神经收缩力度，降低体位性低血压发生率。

眼压是眼内容物在眼球壁的作用压力，患者在全麻侧卧位下，眼内容物在重力作用下，对眼球壁压力增加，长时间的压力将引起静脉回流不畅，导致结膜水肿，当眼压上升或结膜水肿至一定程度后，将对角膜形成明显的压迫作用，继而引起视神经网络功能下降，引起视力下降、视物模糊、视野缺损、暗色分辨力差等视力问题。此外，慢性中耳炎可引起颅内压上升，而侯若武等[11]一项动物实验研究发现，颅内压上升，将打破颅内压与眼压的平衡，通过影响脑脊液流动，经跨筛板压力梯度，导致眼内压上升，引起视觉功能降低。本研究显示，研究组术后6h、术后24h的眼压均显著低于对照组同期。提示术中体位护理可降低老年慢性中耳炎患者的眼压。原因可能为：术中加强受压侧四肢的良性摆放与手术间隙的体位变换，有助于全身静脉血流回流，降低结膜水肿风险，减轻角膜压迫，继而带来眼压的下降；此外，耳内镜术中对脓性分泌物的清除，可经颅内压、跨筛板压力梯度的途径减轻眼压。

在手术时间、术中出血量指标比较方面，两组无统计学差异，提示术中体位护理并不会延长手术时间、增加术中出血量，这与术中体位护理所需的技术内容并不复杂，护理工作量并不多有关。在麻醉苏醒时间方面，研究组虽低于对照组，但未显示统计学差异，可能与样本数量较少有关。

综上，术中体位护理在老年慢性中耳炎手术患者应用，可降低术后体位综合征发生率，减轻眼内压，有良好的应用价值。