压力性尿失禁患者盆底超声参数变化及诊断价值分析①

刘晓晓，刘 洋，陈 晓

(荥阳市人民医院超声科，河南 荥阳 450100)

压力性尿失禁(SUI)主要指当患者腹压因为咳嗽、喷嚏以及大笑等影响增高时，尿液由其尿道外口不自主外溢现象[1]。SUI属于妇科常见疾病，据相关报道，我国成年女性群体SUI发病率约为18.9%，且好发于50～59岁，对女性身心健康造成严重影响[2]。SUI发病机制十分复杂，其产生通常和阴道分娩以及妊娠等事件密切相关，其中产后1年是产妇SUI出现的高峰期。有报道称，SUI患者由于尿道支撑组织十分薄弱，并且盆底支持结构变得松弛，会造成膀胱颈下移以及尿道括约肌功能异常[3]。现阶段，临床上检查SUI患者盆底结构状态的影像学方式多样，比如超声、CT以及磁共振成像(MRI)等，其中盆底超声检查表现出独特优势，包括实时、操作便捷、安全无辐射、具有良好可重复性、可以动态成像以及患者接受度高等，被认为是SUI临床首选影像学检查手段[4,5]。本文主要探究了SUI患者盆底超声参数变化情况及其对SUI的诊断价值，希望为盆底超声在SUI中的应用提供更多依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021-01～2022-01本院249例产后SUI患者(SUI组)与100例产后无SUI者(对照组，没有尿失禁症状)。纳入标准：(1)符合SUI诊断标准[6]，并且尿动力学检查确诊；(2)单胎足月，≥18岁；(3)具有完整盆底超声资料。排除标准：(1)合并泌尿系统疾病或者有较大盆腔包块；(2)存在盆腔手术史；(3)近3个月内接受过激素类药物治疗；(4)合并中重度子宫脱垂或者膀胱Green Ⅲ型脱垂；(5)不能完成Valsalva动作。

1.2 方法

采取彩超诊断仪(型号：GE-Voluson E8)完成盆底超声检查过程，搭配三维容积探头，使用频率3～9 MHz。所有受检人员均在产后6～8周接受盆底超声检查。开始检查前，嘱咐其排空膀胱(注意膀胱残余尿量应在50mL以下)与直肠，同时指导其取膀胱截石位；在超声检测探头外覆盖上一次性保护套，并于保护套内外涂抹一定无菌耦合剂，把探头放在尿道外口处和阴道口之间，仔细观察盆腔脏器所在位置。选取正中矢状切面，参考线为耻骨联合后下缘相应水平线，采集并且储存受检人员静息状态以及最大Valsalva动作时所呈现出来的图像资料。其中有效Valsalva动作评估标准为：在受检人员屏气向下用力达到最大腹压水平时，盆腔内部脏器向背尾侧移动并且动作持续至少6s， 观察到肛提肌裂孔产生了明显扩张改变。

1.3 观察指标

收集入组研究对象一般资料，包括年龄、孕次、产次、生产方式(阴道分娩与剖宫产)、孕前体质量指数(BMI)等。

记录两组受检者静息状态膀胱颈位置(BNP)、膀胱尿道后角(PUVA)、逼尿肌厚度(BDT)，最大Valsalva动作时膀胱颈移动度(BND)、尿道旋转角(URA)、尿道内口漏斗形成以及膀胱膨出情况。以上检测指标全部测量3次，然后取平均值。需要注意的是，盆底超声扫查期间，检查人员需保持超声探头稳定，并且控制适当力度，防止过度压迫损伤会阴软组织，造成受检人员的不适。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、孕次、产次、生产方式及孕前BMI等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组盆底超声参数比较

两组静息状态PUVA与BDT比较无统计学意义(P>0.05)；SUI组静息状态BNP明显小于对照组(P<0.05)，最大Valsalva动作时BND、URA明显大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组盆底超声参数比较

2.3 两组最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成以及膀胱膨出情况比较

SUI组尿道内口漏斗形成发生率与膀胱膨出发生率明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成以及膀胱膨出情况比较[n(%)]

2.4 盆底超声参数对SUI的诊断价值分析

ROC分析中盆底超声参数曲线下面积(AUC)参数；当BNP≤截断值20.854mm时，诊断SUI的敏感度70.74%，特异度73.82%，当BND≥截断值26.769mm时，诊断敏感度71.23%，特异度80.01%，当URA≥截断值48.732°时，诊断敏感度67.58%，特异度78.35%，三者联合诊断AUC最大，诊断敏感度65.82%，特异度87.39%，见表4。

表4 曲线下的面积

3 讨论

临床认为，SUI的出现和前腔室解剖结构异常改变存在紧密联系[7]。正常生理状态下，阴道前壁组织、膀胱以及尿道均受到邻近韧带、肌肉组织与筋膜的支持，其中膀胱颈部以及尿道口位置较为稳定。女性妊娠与分娩过程均会在一定程度上损伤盆底支持组织，导致盆底结构出现异常改变[8]。盆底超声检查安全且便捷，能够实时直观呈现产妇膀胱、尿道所处位置及形态，同时提供膀胱尿道静息条件与Valsalva状态下相关功能变化信息，通过测定多条径线与角度值，了解膀胱尿道及周围支持结构变化情况，成为临床诊断SUI重要方式[9,10]。本研究显示，SUI组静息状态BNP显著小于对照组，表明产后SUI患者膀胱颈位置比较低。女性解剖结构正常时，腹压突然升高产生的压力可以同等传输到膀胱以及近端尿道，由于该压力刺激，尿道内外括约肌将会收缩，另一方面，肛提肌收缩作用牵拉阴道往耻骨方向移位，促使尿道外口闭合，从而使尿道闭合压处于正常水平范围。产后SUI女性盆底解剖结构出现异常，尿道膀胱邻近支持结构十分松弛且薄弱，伴随膀胱后角变化，腹压提高时膀胱颈以及近端尿道活动度也变大，下移超出腹内压作用范围，故该压力仅传输到膀胱，无法传输至膀胱颈以及近端尿道，导致尿道内压减小，当膀胱内压力大于尿道内压力时，将引起SUI[11,12]。本研究还发现，最大Valsalva动作时BND、URA显著大于对照组，提示产后SUI患者膀胱颈移动度以及尿道旋转角更大。主要由于产后SUI女性膀胱尿道邻近支持结构以及肛提肌功能处于严重受损状态，膀胱颈与近端尿道活动性也较高[13]。本次研究对比分析发现，SUI组患者最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成发生率较对照组明显更高，表明SUI患者存在更高尿道内口漏斗形成以及膀胱膨出风险。考虑和尿道括约肌功能障碍、尿道邻近支持组织薄弱，导致近端尿道松弛无法有效闭合密切相关。女性盆底肌性-弹力生物组成系统包括肌肉、韧带以及筋膜，通过相互协调作用共同塑造了盆底器官解剖结构、形态以及功能，盆底器官正常功能的发挥基于盆底各种结构完整性，其中任何组织损伤，均能打破结构完整性。本研究还显示，SUI组患者膀胱膨出发生率也较对照组明显升高，表明SUI一般伴随膀胱膨出，若产后SUI伴随膀胱膨出，则表明盆底支持系统已经受到损伤，可为临床分析SUI具体发病原因，提供可靠解剖学依据。

相关研究表明，膀胱颈移动度和女性SUI的产生关系最紧密。本研究ROC分析显示，最大Valsalva动作时BND、URA均对SUI具有一定诊断价值，尤其是BND，AUC为0.788，大于URA的0.742，表明BND的诊断效能更高，基本符合上述研究观点。考虑可能与SUI形成的病机有关，通常认为SUI产生的直接原因是膀胱尿道交界部位/尿道高活动性，对于膀胱颈移动度而言，其可有效反映膀胱尿道移动性能，故最能反映SUI。然而，膀胱颈移动度用于产后SUI诊断的具体截断值尚未形成统一标准。进一步ROC分析发现，相较于BNP、BND、URA单独诊断的AUC，三者联合诊断AUC达0.801，敏感度与特异度分别为65.82%、87.39%，表明BNP、BND、URA联合诊断SUI的效能更高，可有效提高SUI的诊断特异度。盆底超声检查还可及早查出没有临床症状但是其盆底声像图存在异常的患者，从而为产妇早期开展盆底功能训练提供指导，为盆底功能性疾病的有效预防提供可靠信息。

综上，盆底超声检查显示，产后SUI患者存在静息状态BNP异常减小，最大Valsalva动作时BND、URA异常增大的改变，相较于各指标单独诊断，联合诊断SUI的效能更高，可为SUI早期诊断提供可靠依据。但本研究具有一定局限性，比如样本量较少，为单中心研究，有待更大样本及多中心研究进一步完善与证实。