2种不同方式治疗儿童桡骨远端骨折临床观察

孙子淇 黎 立

桡骨远端骨折是儿童最常见的骨折，是发生在距桡骨下端关节面3 cm以内的骨折[1]，约占全部骨折的40%[2]。损伤机制通常是患儿倒地时手直伸触地，损及患儿腕部。其症状通常表现为患者腕部周围的疼痛、肿胀或者畸形，以及腕关节活动功能的限制。由于儿童的桡骨远端骨折的发病率较高，它的治疗已经成为小儿骨科治疗的奠基石之一。需要通过复位骨折断端，整复其关节面，恢复其尺桡骨的关系，并纠正尺桡骨的尺偏角、掌倾角来达到恢复患者的腕关节功能活动的最终目的。目前儿童的桡骨远端骨折的治疗方式比较多，包括手法整复外固定，经皮克氏针内固定等。由于患者的个体差异，损伤机制的不同，骨折类型也会有所不同，所以患者治疗方法的选择存在一定程度的差别。据统计，克氏针经皮内固定治疗方式作为儿童桡骨远端骨折初次固定方案的案例正逐年增加[3]，克氏针内固定技术是一种微创技术，其创伤小，固定效果良好，且操作简单，并对肌肉软组织以及骨骺等有较小的影响。本研究对比分析手法复位传统竹夹板外固定和闭合复位经皮穿针内固定联合前臂石膏托外固定治疗儿童桡骨远端骨折的疗效差异及对腕关节功能等的影响，现报道如下。

1 资料与选择

1.1 一般资料选取2019年1月—2021 年1月在山东省中医院小儿骨科的80例儿童闭合性单纯桡骨远端骨折患儿,随机分为试验组和对照组，各40例。其中对照组患儿包括26例男孩，14例女孩；体质量为11.6～32.5 kg,平均体质量为(12.6±6.0)kg；身高为52～121 cm,平均身高为(73.4±11.6)cm；年龄为5～14岁,平均年龄为(7.0±3.2)岁；病程为1～4 d,平均病程为(2.2±0.9)d。试验组患儿包括22例男孩,18例女孩；体质量为12.1～31.6 kg,平均体质量为(12.2±6.0)kg；身高为53～118 cm，平均身高为(72.6±11.3)cm；年龄为4～13岁, 平均年龄为(6.0±3.4)岁；病程为1～5 d,平均病程为(2.4±1.0)d。比较2组患儿的体质量、身高、年龄、病程，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1 2组患儿年龄性别比较 (例，

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准参考《实用骨科学》[4]《洛克伍德-威尔金斯儿童骨折》[5]《Rang小儿骨科》[6]等著述，拟诊断标准如下:①因外伤来医院就诊；②患儿仅表现腕部区域的肿胀、疼痛和成角畸形等；③患儿患肢出现活动受限、剧烈压痛和骨擦音等典型症状；④医师通过影像学检查，确诊患儿为单纯的桡骨远端骨折，不涉及尺骨与关节面的损伤；⑤患儿无尺桡正中神经损伤的症状。

1.2.2 纳入标准①患儿年龄 4～14 岁，桡骨远端骨折时间≤5 d；②临床检查明确患儿均为单侧单纯桡骨远端骨折，无其他合并骨折；③患儿家属自愿选择参加手术方案。

1.2.3 排除标准①患部为开放性、陈旧性骨折以及粉碎性、病理性骨折等；②患部存在血管神经的损伤；③患儿存在血液方面疾病；④不愿意参加此手术的患儿。

1.3 方法对照组患儿采取手法复位+传统竹夹板外固定的治疗方式。医务人员仔细查阅患儿骨折X线片，通过中医摸接端提等骨折手法对患儿进行手法复位，复位骨折断端，复位后给予患儿竹夹板外固定，再次拍片确认骨折整复情况，骨折对位对线达到临床标准，随即绷带固定夹板，前臂旋前中立位悬吊，医务人员对患儿定期观察。

试验组患儿采用闭合复位+经皮穿针内固定的治疗方式。给予患儿全麻或臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位姿势将患儿的患肢放置于手术操作台上，术区给予常规消毒、铺巾，上止血带。医师采用中医摸接端提等骨折手法对骨折端进行复位。复位后在持续牵引稳定骨折断端的情况下定位患儿桡骨茎突，先将1枚直径2.0 mm克氏针自桡骨茎突处进针，进针方向应与肌腱走行方向平行，经骨折端固定于近端骨皮质；再将另1枚直径2.0 mm克氏针于骨折近端入针，与第1枚克氏针交叉固定；第3枚直径2.0 mm克氏针平行于第1枚克氏针进针，术中注意避免克氏针穿透关节面。术中拍片显示骨折复位良好，克氏针位置可。距离皮肤1.5 cm剪断克氏针，末端弯曲留于皮肤外，无菌敷料覆盖，前臂U型石膏托外固定。

术后患儿主动活动患肢末端，注意手指肿胀血运情况，定期复查X线片观察骨折愈合情况，了解手术部位有无疼痛、感染等异常，石膏、夹板、钛针有无松动的情况，术后4～6周拆除石膏或夹板，嘱咐患儿锻炼前臂旋转及腕关节屈伸功能活动，锻炼1个月，记录所有患儿骨折临床愈合时间及腕关节的功能评分等。

1.4 疗效判定标准2组患儿治疗后1周 、2周、1个月、2个月、3个月，检查X线片,观察患儿肿痛消除情况、骨折愈合情况、有无并发症等。比较2组患儿Mayo腕关节功能评分，91～100分为优，81～90分为良，61～80分为可，< 60分为差，优良率 =(优+良)例数/总例数×100%(Mayo腕关节功能评分包括疼痛程度、工作状态、活动范围、握力、前臂旋转程度等)。

2 结果

治疗期间，试验组中有2例患者发生骨折再次移位，骨折延迟愈合；对照组中5例患者发生骨折再次移位，骨折延迟愈合，均无意外碰撞。试验组患儿的骨折再移位率为5.0%(2/40)，低于对照组的12.5%(5/40)。试验组患儿的临床愈合率为95.0%，高于对照组的87.5%，差异均具有统计学意义(P<0.05)。2组患儿均无并发症。典型病例X线片见图1、图2。试验组患儿腕关节功能优良率为87.5%；对照组患儿腕关节功能优良率为80.0%。试验组疗效比对照组更好(χ2=1.57)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 对照组典型病例

图2 试验组典型病例

表2 2组患儿腕关节优良率分析 (例，%)

3 讨论

对于儿童来说，桡骨远端骨折的早期明确诊断和选择合适的治疗方案至关重要。儿童桡骨远端骨折比较常见，大多数为闭合性骨折，骨折线多为横断形，斜形、螺旋形较为少见，骨折远断端多向掌背侧重叠移位。临床上多采取保守治疗和手术治疗的方式，手术方式包括切开复位钢板固定、闭合或切开经皮克氏针固定以及髓内钉固定。此骨折位置距离儿童骨骺较近，避免骨骺损伤，通常不考虑钢板固定，而髓内钉固定需要多次透视拍片明确骨折断端复位情况，增加了儿童辐射的风险[7]。由于儿童的成长性，为了避免骨骺的损伤，手法复位夹板外固定常作为优先的选择，但是医务人员在手法整复时，应尽量一次就成功复位，避免多次整复造成不必要的损伤，降低医源性骨骺生长阻滞发生的风险[8]。但是传统手法复位+竹夹板外固定治疗方式存在更大的再移位率，据统计，其高达4%～39%[9]，患者排斥度偏高，而闭合复位经皮穿针内固定治疗桡骨远端骨折可以达到更好的复位效果，但是容易损伤骨骺，影响儿童骨骼发育。儿童骨骼存在骨骺，骨折恢复能力比较强，与成人骨折有一定的区别。对于5岁以上的患儿，骨折断端成角在10°～20°之间可以采取手法复位[10]，如果复位后骨折断端成角仍然大于10°或骨折断端对位不稳定就需要采取手术复位方法。美国骨科医师学会建议的手术指征为复位后短缩>3 mm，背侧成角>10°或关节面塌陷>2 mm[11]。传统的竹夹板外固定治疗方法简便、经济，但需要考虑小儿体质多属阳盛阴虚，生长代谢旺盛，皮肤娇嫩，传统夹板外固定松紧度不适容易导致小儿前臂皮肤水肿及血液流通不畅等。另外，年龄小的儿童，活泼好动，容易导致夹板的松动。桡骨远端骨折虽复位容易，但维持复位状态却很困难，骨折端易发生再移位，造成骨折畸形愈合等。闭合复位经皮穿针石膏外固定是桡骨远端骨折手术治疗方法中的一种。研究表明，3枚克氏针交叉固定不仅有利于骨折复位，而且有助于维持骨折端的稳定性以及促进骨折端的愈合，同时应该选择合适的进针点，降低手术带来的其他损伤，一般在腕关节尺偏30°、掌屈0°～20°时，在桡骨茎突最高点范围内进针的安全性最好[12]。

本研究比较手法复位传统夹板外固定与手术闭合复位经皮穿针内固定对儿童闭合性尺桡骨远端骨折的临床疗效,结果显示,试验组患儿临床愈合率高于对照组；试验组延迟愈合率、骨折再移位率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。2组患儿均未发生骨不连。试验组患儿骨折功能优良率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。综上所述，对儿童闭合性尺桡骨远端骨折采取手术闭合复位经皮穿针内固定的方法进行治疗，疗效显著,能提高患儿的临床有效率,值得推广。