乳腺结节性筋膜炎影像学特征分析

沈德娟，孙 骏

1.江苏省苏北人民医院超声科，江苏 扬州 225001；

2.江苏省苏北人民医院医学影像科，江苏 扬州 225001

结节性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一种以成纤维细胞/肌成纤维细胞增生为主的软组织瘤样病变，具有假肉瘤样的结构特点［1］。好发于年轻人，一般位于皮下，几乎身体的各个部位均可受累，但常见于四肢软组织、躯干和颈部，发生于乳腺者少见［2］。乳腺NF临床特征表现为突然出现和快速生长、单侧小而坚固的结节，常无痛可触，类似恶性肿瘤，术前诊断困难［3-5］。但关于乳腺NF的影像学诊断多为个案报道［6-13］，本研究收集10例经手术后病理学检查证实为乳腺NF的患者的术前超声、乳腺X线摄影和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）图像进行回顾性分析，旨在提高对NF的认识和术前诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2010年7月—2020年7月江苏省苏北人民医院经病理学检查证实为乳腺NF的10例患者。患者均为女性，年龄20～70岁，平均年龄（42.8±16.6）岁。10例均因触及乳腺结节或体检发现乳腺占位性病变就诊，结节发现时间2 d到6个月余不等，均无乳头溢液、溢血等临床症状，1例患者伴有疼痛。10例均行超声检查，3例行乳腺X线摄影和MRI检查，2例行乳腺X线摄影检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查

采用美国GE公司的Logiq 7、S8、E9及深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的Resona 8彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为7～12 MHz。患者仰卧、双上肢上举，充分暴露乳腺及腋窝，对乳腺进行常规全面扫查，并参照Adler半定量血流分析法对肿块内部血流进行分级。

1.2.2 乳腺X线摄影

采用美国GE公司的Senographe Essential数字乳腺机，利用自动曝光条件对双侧乳腺行常规头尾（craniocaudal，CC）位及内外斜（mediolateral oblique，MLO）位拍摄。

1.2.3 MRI检查

采用美国GE公司的Discovery MR750W 3.0 T扫描仪，使用8通道乳腺专用相控阵线圈。扫描序列：① 轴位脂肪抑制T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI），重复时间（repetition time，TR）5 100 ms，回波时间（echo time，TE）85 ms，视野（field of view，FOV）360 mm×360 mm；② 轴位T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI），TR 420 ms，TE 6.5ms；③ 轴位DWI，TR 3 500 ms，TE 75 ms，b值1 000 s/mm2。④ 应用乳腺容积成像技术（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）进行增强多期扫描，TR 4.3 ms，TE 2.1 ms，以团注方式注入对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，流率2～3 mL/s。注药前扫蒙片，注药后连续采集6期。图像传入ADW 4.6工作站，测量表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）并绘制时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）。

1.3 影像学分析

乳腺超声、乳腺X线摄影及MRI检查均参照美国放射学会（American College of Radiology，ACR）乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）影像词典中的标准诊断术语归纳并记录。

2 结 果

2.1 超声表现

10例患者均表现为乳腺结节，结节最大径0.5～4.8 cm，平均（1.7±1.3）cm，均为单发，左侧2例，右侧8例。6例位于皮下浅筋膜层，3例位于乳腺腺体，1例位于胸大肌肌层。10例结节均呈椭圆形，水平位生长，纵横比＜1。8例内部为均匀低回声，2例为不均匀回声。8例边界模糊不清，2例边界清晰。3例周围可见包膜，其中2例包膜不完整；7例周围未见包膜。10例后方均无声影，1例后方回声增强，3例可见高回声晕。10例均未见钙化。依据Adler半定量法，8例为0级，2例为1级。1例邻近皮肤增厚、回缩，10例病灶周围导管未见扩张，腋窝淋巴结未见增大。依据BI-RADS分类，9例均诊断为4类，1例诊断为3类（图1、2）。

图1 典型病例1（患者，女性，29岁）乳腺NF影像学和病理学表现

图2 典型病例2（患者，女性，28岁）乳腺NF影像学表现

2.2 乳腺X线摄影表现

4例表现为局部腺体结构扭曲，呈不规则斑片状致密影，密度不均匀性增高，未见恶性钙化，其中1例局部皮肤增厚、凹陷。1例表现为浅筋膜类圆形结节影，边缘模糊，未见分叶及毛刺征象，未见明显钙化。腋窝均未见明显肿大淋巴结。BI-RADS分类：4类2例，2类3例。乳腺X线摄影表现见图1B。

2.3 MRI表现

2例位于浅筋膜，1例位于腺体内。3例均表现为结节影，2例边缘毛糙，可见毛刺，1例边缘清楚，平扫呈稍长T1、长T2信号，DWI呈不均匀高信号，ADC为1.11～1.35×10-3mm2/s；增强扫描后呈早期不均匀强化，动态增强扫描TIC为流入-平台型（Ⅱ型），1例皮肤增厚、凹陷。腋窝均未见明显肿大淋巴结。BI-RADS分类：4类2例，3类1例。MRI表现见图1C～F，图2B～D。

2.4 病理学结果

10例乳腺NF术后均行常规H-E染色及免疫组织化学检查。镜下病灶内见不同程度增生的梭形细胞，呈束状、编织状分布，部分区域细胞稀疏，可见疏松的黏液基质及胶原沉积；灶区红细胞外渗及淋巴细胞等炎性细胞浸润。8例边界模糊不清，浸润周围乳腺及脂肪组织。病理学表现见图1G～H。免疫组织化学法显示梭形细胞波形蛋白（vimentin）、钙调理蛋白（calponin）均呈阳性，平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）呈灶阳性，Ki-67增殖指数＜5%，其他标志物均呈阴性。

3 讨 论

NF的病因和发病机制尚不清楚，发生在乳腺的NF罕见，Lin等［6］认为与外伤或感染有关，但缺乏充分证据，本组10例均无明确外伤史。本研究患者发病年龄20～70岁，平均年龄（42.8±16.6）岁，6例20～40岁，与文献［1］报道大致相仿。一般表现为单侧乳腺孤立性肿块，肿块生长迅速，病程短，本组发病时间8例为1个月内，仅2例发现超过3个月。由于NF多是手术切除后经病理学检查确诊，因此其自然病程尚不清楚，有文献［6］报道，NF可以自然消退，且NF手术切除后复发罕见。因此乳腺NF不需要行根治性手术切除乳腺，大多数患者可以通过单独切除结节治疗，而有些可能会自行消退无需任何治疗。

病理学上，NF主要是由排列紊乱的成纤维细胞构成，细胞周围有黏液基质，亦可见血管增生及红细胞外渗，常有少量炎性细胞浸润，同一病灶内可见多种成分并存［2-3，14］。免疫组织化学常表达vimentin、SMA、calponin和肌肉特异性肌动蛋白（muscle-specific actin，MSA）等［2-3］。

超声声像图上，NF肿块体积多较小，多位于乳腺皮下区或腺体内，可局限于筋膜内，亦可浸润周围组织；肿块多呈水平位生长，多数边界不清晰，形态可规则或椭圆形；多数无包膜或包膜不完整；肿块内部回声多为均匀低回声，少数可表现为不均匀回声，无钙化灶，周边导管不扩张，肿块后方无回声衰减，少数后方可出现高回声晕；肿块乏血供为显著特征［1，6-10］。本组9个结节超声BI-RADS分类为4类，也就是90%的结节在超声图像上难以判定其良恶性。分析其原因，可能是因为本组有80%的病灶边界模糊不清，镜下均可见炎性细胞浸润周围乳腺及脂肪组织，病理学上呈现出“假浸润”的生长方式；无包膜或包膜不完整者占90%，3例出现高回声晕，1例出现皮肤增厚、回缩，所以超声征象与形态不规则的浸润性导管癌类似。同时也与对本病的认识不足有关，未能重视典型部位、边界、内部回声及其乏血供的表现。本研究所有患者均未行超声弹性成像及超声造影检查，无法纳入分析研究中。王爱珠等［11］报道，1例乳腺NF超声造影示结节呈快速高增强且范围较二维图像扩大，边缘呈放射状增强，结节内部的均匀强化与恶性肿瘤不符。Lin等［6］对2例乳腺NF行超声弹性成像，Tsukub评分分别为3分、1分，提示结节质地偏软。但由于这些研究均为个别案例报道，因此尚待进一步的研究来评价超声新技术对NF的诊断及与乳腺癌等疾病的鉴别诊断价值。

本组患者乳腺X线摄影表现为4例局部腺体结构紊乱或未发现明显异常，其中1例伴有皮肤增厚、回缩；仅有1例表现为结节影，究其原因是NF发病年龄较年轻，年轻女性乳腺构成分类为致密型，乳腺X线摄影图像上腺体组织重叠，对病变检出率低，与文献［9，13］报道相似，因此不建议乳腺X线摄影作为乳腺NF的首选检查方法。王聪聪等［13］报道，数字乳腺体层合成技术有助于显示病变特征，可对鉴别诊断提供帮助。

乳腺NF的MRI表现报道较少，国内外仅有少数个案报道［9，12］。主要表现为结节影，典型位置位于浅筋膜内，但边缘可毛糙、不清楚，有毛刺征，邻近皮肤增厚、凹陷，易误诊为恶性病变，本组2例BI-RADS分类为4类误诊为恶性病变的原因亦是如此。相关文献［9，12］报道，乳腺NF的MRI动态增强TIC多表现为流入-平台型（Ⅱ型），ADC多大于1.1×10-3mm2/s，提示倾向良性病变，与本组3例表现相似。沈若霞等［12］报道，增强后如邻近筋膜出现强化可提示NF的诊断。因此，当结节发生于浅筋膜层，动态增强TIC和ADC提示良性病变时，而且邻近浅筋膜层有强化改变，不能忽视乳腺NF的可能性。

本研究有一定的不足之处，首先，由于乳腺NF比较少见，入组的样本量较小，有待继续积累病例，进行更深入全面的总结分析。其次，本研究为回顾性研究，未能应用超声造影、超声弹性成像、数字乳腺体层合成、多模态MRI等新技术，我们相信随着各类影像新技术的应用，将会对NF的诊断和鉴别诊断发挥重要作用。

综上所述，乳腺NF的最终诊断仍需依靠病理学检查结果，对于乳腺NF的影像学诊断，超声和MRI优于乳腺X线摄影。超声和MRI有助于显示NF的病变特征，可对鉴别诊断提供帮助。