胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的临床疗效

吴波，袁晓峰，胡军，余林薪，聂邦旭，余鹏，蔡云华，张哲睿，于传欣，李莉

昆明市第一人民医院骨科，云南昆明 650000

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，资料显示，全球糖尿病足患病率约为6.3%，糖尿病患者足溃疡发生率高达25%，截肢率可达到22%，病死率约11%，糖尿病足现已成为糖尿病患者致残致死的主要原因之一[1]。糖尿病足溃疡一旦发生，可引起周围血管或神经病变，对创面愈合产生不利影响，临床常规治疗方案虽然可于一定程度上改善患者症状，但复发率较高，一年复发率可达到40%[2]。近年胫骨横向骨搬移被广泛应用于糖尿病足治疗，于张力-应力法则下通过持续牵引张力，对细胞新陈代谢产生促进作用，以加速组织再生，同时可对患肢微血管循环产生刺激作用，为创面愈合提供所需血供，降低病死率，提高保肢率[3-4]。研究对象选自昆明市第一人民医院于2018年11月—2022年2月收治的糖尿病足患者40例，研究应用胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选自本院收治的糖尿病足患者40例，按随机数表法分为两组。对照组（20例）男9例、女11例，年龄49～65岁，平均（55.29±2.47）岁；Wagner分级：3级15例，4级5例。研究组（20例）男10例、女10例，年龄48～67岁，平均（55.35±2.42）岁；Wagner分级：3级14例，4级6例。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合《中国糖尿病足诊治指南》中糖尿病足诊断标准；年龄＞18岁；Wagner分级3～4级；患者知情同意；患者病历等资料完整。

排除标准：合并心肝肾功能不全者；合并精神系统疾病者；手术部位皮肤缺损者；合并凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组行常规治疗，先行创面清创，将脓性分泌物或坏死组织清除，使用双氧水、稀释碘伏对创面进行清洗，使用敏感抗生素，配合负压封闭引流术减少渗液并防止毒素入血，配合富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）、三氧疗法等。

研究组行胫骨横向骨搬移治疗，待血糖控制、生命体征平稳后行手术治疗，行椎管内麻醉或全身麻醉，指导患者采取正确体位（平卧位），常规消毒铺巾，足部采用多层无菌中单包裹；于胫骨中段前内侧作一切口（弧形），将皮肤皮下组织全层切开直至骨膜，切开组织充分暴露胫骨，明确胫骨截骨范围，截取约2 cm×5 cm胫骨单皮质骨窗，于骨窗上下部置入共2枚牵引针，于胫骨远近端分别置入2枚平行的固定螺针，安装外支撑固定架，以可活动伸缩装置连接牵引针作骨窗牵引用，对伤口术野进行冲洗，全层缝合皮肤闭合伤口，采用无菌敷料进行包扎。（坏疽足趾一期暂时不处理，后期视病情给予截趾或局部清创）。术后拍摄术侧胫骨正侧位片，术后第5天开始对患者及其家属进行专业治疗指导，予外架横向骨搬移，采用0.25 mm/次、4次/d（即1 mm/d）的速度连续横向搬移15～25 d，若皮肤张力大或局部疼痛，则向相反方向按原速度搬移至骨块复位，可重复搬移；复查时留取患者影像资料；血糖控制及全身情况的治疗遵照住院时治疗方案进行；定期创面换药；治疗期间视病情适时给予坏疽足趾或组织、溃疡创面清创术。

1.4 观察指标

①术后3个月观察患者创面愈合情况。完全愈合：创面完全愈合，未见肢体缺失；不完全愈合；创面未见完全愈合，且未缺失肢体；截肢：肢体缺失。

②踝肱指数。于术前、术后6个月测定踝肱指数评估外周血管恢复情况，踝肱指数为患足踝部最高收缩压与同侧肱动脉最高收缩压比值，正常范围为0.9～1.0，比值与外周血管状况成正比。

③外周神经恢复情况。于术前、术后6个月参照密歇根神经病变筛选法（Michigan neuropathy screening instrument,MNSI）评估外周神经恢复情况，包括踝关节反射、足部外观、单丝触觉、足部溃疡及趾振动觉5个维度，总分25分，统计总分＞12.5分即存在周围神经病变。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面愈合效果对比

研究组创面愈合率为95.00%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者创面愈合效果比较［n（%）］

2.2 两组踝肱指数、外周神经恢复情况对比

踝肱指数、MNSI评分比较，两组术前差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后踝肱指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组踝肱指数、外周神经恢复情况比较(±s)

表2 两组踝肱指数、外周神经恢复情况比较(±s)

组别对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值踝肱指数术前0.52±0.05 0.51±0.04 0.698 0.489术后0.72±0.06 0.98±0.01 19.115＜0.001 MNSI（分）术前7.06±1.12 7.11±1.08 0.143 0.886术后7.95±1.06 8.45±1.11 1.456 0.153

3 讨论

糖尿病足在我国发病率较高，发病机制复杂，主要诱发因素之一为下肢动脉疾病，该类患者下肢血管病变可累及膝下中小动脉，以血管介质钙化、节段性闭塞或狭窄等为主要表现[5-7]。临床既往多采用介入手术、换药、血管搭桥手术等治疗糖尿病足，虽然可取得一定疗效，但介入或换药治疗无法从根本上解决末梢血管病变所致足部血供问题，且治疗后患者肢体末端无法获得足量血供，导致溃疡无法愈合，甚至复发[8-10]。相关研究发现，即便对糖尿病足患者开展外科清创手术治疗，促进溃疡愈合，但复发率可达到60%[11]。由此，重建周围血管组织微循环可作为糖尿病足治疗的新方向。国外学者Ilizarov提出“张力-应力法则”，旨在通过连续、缓慢及稳定牵引各种组织如肌肉、神经及骨骼等对组织再生产生刺激作用，也有研究证实，该术式用于糖尿病足可促进微血管再生，有利于血管组织微循环改善[12-14]。

本研究中研究组患者行胫骨横向骨搬移治疗，创面愈合率（95.00%）高于对照组（75.00%），研究组术后踝肱指数高于对照组（P＜0.05），提示胫骨横向骨搬移用于糖尿病足治疗可促进创面愈合，有利于改善外周神经功能功能。分析原因如下。①组织牵拉再生是由国外学者提出的一种生物学理论，以该项理论作为依据，当生物组织连续性、缓慢拉伸，可产生一定张力，以促进组织再生，有利于组织主动生长。胫骨横向骨搬移用于糖尿病足治疗，具有成本低廉、创伤性小、手术时间短及创面愈合时间短等优势，可对周围软组织、骨痂等血管生成产生促进作用，达到重新分配血运的目的，有利于改善局部血供，增加静脉回流[15]。②胫骨横向骨搬移用于糖尿病足治疗是以“张力-应力法则”等为理论基础，当生物组织被持续、缓慢牵拉达到一定张力时，可对牵拉区域组织的新陈代谢产生改善作用，活跃组织再生的能力，促进细胞增殖，以调动组织自然修复功能，使牵拉区域的骨骼及其附着的肌肉、筋膜及血管等组织同步生长[16]。相关研究证实，截骨断端产生一定牵拉作用可对周围微血管再生产生促进作用，使骨骼牵拉区域出现“新生血管与微循环”重建，且溃疡创面可快速愈合[17-18]。此外，胫骨横向骨搬移通过对胫骨干部骨窗施加持续、横向及缓慢地牵拉，可重建创面缺血组织地微循环，对远端组织的缺氧、缺血等情况产生改善作用，有利于创面愈合，并改善外周神经功能[19]。

综上所述，糖尿病足应用胫骨横向骨搬移治疗，可促进外周神经恢复，且提高创面愈合率。