新冠重症救治一线医生口述：过去三周经历了什么？

霍思伊　李金津

1月9日，山西太原市，白求恩医院重症医学科内的患者。图/澎湃影像

2023年1月8日起，疫情防控三年后，中国对新冠的管理正式回归“乙类乙管”。此前一个月，全国部分地区经历了防疫政策调整后的第一波感染高峰，随后，上海、北京、武汉、广州、杭州等多个城市迎来重症高峰。与此同时，医院的救治压力开始从急诊逐步转向重症医学科。

国家卫健委医政司司长焦雅辉近日接受采访时指出，到2022年12月下旬和2023年元旦时，全国急诊量进入高峰期，这意味着重症救治的高峰也同步到来。目前，一些大城市的急诊出现了回落迹象，但重症救治仍处在高位平台期。截至1月8日，全国二级以上医院重症床位的使用率已经达到了约80％。她预计，春运期间，中小城市和农村地区有可能会迎来急诊和重症高峰。

《中国新闻周刊》记者近日采访了武汉、杭州和东北地区正在经历重症高峰的三位三甲医院ICU医生，他们各自讲述了近三周以来的重症救治情况，以下是医生们的口述。

武汉的重症高峰大约在去年12月20日前后到来，比感染高峰大概延迟了一周多。去年12月初，防控措施调整后，我们科在两周之内都全部感染完了，所有人都是带病工作，感染后平均3～5天就会返岗。我当然也中招了，先是觉得全身一点劲都没有，然后躺下去就起不来了，烧了一天，多少度我没有量，就在办公室一直睡到第二天早上八点，烧退了，然后就继续工作。我也不知道有没有后遗症，但到现在还总咳嗽，其他医生多数也都是我這种状态，连轴转，没法休息，我们也不敢去拍肺部CT，每一个人拍出来可能多少都会有点问题。

“新十条”发布后的两周是我们最艰难的时期，医护不够用，我非常焦虑，每天打电话到处找人，嗓子都哑了。白天还有好多会要开，会上就要筹备人员、组织开新的ICU病区、优化收治流程，还要查房、会诊。现在是全院来支援重症、急诊还有呼吸这三个科室，但医护还是很缺。

其实在防控政策调整前，对于可能到来的高峰，我们医院是有预案的，第一是采取分层管理：最危重的患者，需要插管、上呼吸机，如果是呼吸衰竭同时伴有多器官损伤的患者，就转到由重症科管理的综合ICU来治，如果只有呼吸问题，就分流到呼吸科。其他症状稍微轻一些的患者就在专科ICU治疗，但到后期，重症患者太多了，有些需要插管的病人也送去专科ICU那里。

第二是准备了很多可转换的ICU床位，由重症医生管理，比如综合ICU原本只有60多张床，后来又加了一个病区，算上可转换床位后，最高峰时期病床数就翻倍了。管理这么多病床，医护一共有七八十人，但其中的重症骨干医生大约只有七八个人，也就是十分之一。我现在每天都能收到太多各科室打来的咨询电话。

虽然有预案，但“新十条”后，病例数上涨得太快了，武汉是三天内几乎各医院的急诊床位就趋于饱和，时间太短了，任何预案都顶不住。另外，各地医院其实都建设了很多可转换ICU，不过这些改造后的床位大多数不具备专业的重症救治能力，很多专科ICU病房里只有监护仪、呼吸机等设备，但没有专业的重症医护来管。2020年，国家卫健委曾出台文件，要求加强ICU建设，但很多地方之后并没有去落实。因此，这一波疫情真正暴露了重症的短板，这是一个全国性的问题，希望下一步国家层面能出台一些支持政策，把重症医学提到一个应有的地位。

目前，重症救治仍处于平台期，重症科仍是全院压力最大的科室，床位还比较紧张，不过排队时间比之前要缩短了一点。但现在的情况和武汉2020年初时有点类似，越到后期，重症的救治难度越大。

送到综合ICU的重症患者以70岁以上有基础病的老年人为主，基本都是病毒肺，从合并症来看，心肌炎和肾损伤占比较高。第一批来到我们科室的病人，干预得还比较及时，但后面的很多病人有的拖了很长时间才来，肺部的病变比较复杂，早期肺部损伤主要来源于病毒，但到后期可能是因为自身持续高频率呼吸，牵拉到肺部造成损伤，一些患者会出现气胸。

因此在给患者氧疗时，一定要注意及时监测，不能只看氧饱和度达到了93％以上就没事了，如果给了很高浓度的氧，病人的呼吸频率还是很快，比如大于30次/分，就必须要及时干预，果断插管，上呼吸机来控制呼吸频率，否则对肺部会有损伤。很多医生没有重视这个问题，这样氧疗一周以后，患者的肺基本就没希望了。另外，高浓度的氧对肺部也会造成损伤，一般不要超过50％，所以我从2020年就开始呼吁，对于急性呼吸窘迫综合征的治疗要规范，每一步都要严格按照流程来处理和评估，很多基层医生都不清楚这些。

其实重症发展到后期能采取的治疗手段是很有限的，主要通过设备对已经衰竭的器官进行功能支持，其次就是用一些糖皮质激素，像免疫球蛋白、康复者恢复期血浆这些都缺乏循证医学的证据。

但激素是个双刃剑，同时也会抑制免疫反应，所以用量上一定要谨慎，不能过大，否则肺的情况可能变得更差。一般建议剂量是5毫克地塞米松/日或40毫克甲泼尼龙/日，连续使用不超过10天。我看一些医生给患者开出每天80毫克，甚至160毫克甲泼尼龙，这样效果一定会适得其反。

我现在最担心的未来几周，如果重症患者进一步累积，很多医护人员可能就压力更大了，希望过年前重症高峰能尽快见到拐点。

浙江从2022年12月中旬开始逐渐进入重症高峰，目前还处于平台期，未见明显拐点。我所在的浙江大学医学院附属第一医院，最大的压力是在感染人数开始激增的早期，大批医护倒下和感染高峰部分重叠到一起。当时人员非常紧张，我们一个院区的医生甚至在单位旁边租了一套房子，当作集体宿舍。阳了的医护住在那里，工作七八小时之后实在撑不住了就去躺三四个小时，然后再回院继续战斗。

近三周以来，我们重症医护的工作强度一直在持续加大，收治的重症患者中，高龄、感染新冠后原有基础加重的病人占比在不断增加，住院周期也在拉长。同时，我们负责的ICU床位成倍增长，比如我所在的重症医学科原本有184张床位，后来又开了四个新的病区，增加了100多张床位。而整个医院之前的ICU床位一共是250多张，现在准备好的ICU床位增加到了近600张。

国家卫健委从去年12月初就不断强调，三级医院综合ICU要达到医院床位总数的4％，各专科ICU也按照床位总数4％的比例改造可转换床位，也就是保证综合ICU和可转换ICU总共能达到医院床位总数的8％，改造必须在去年12月底之前完成。而按以前要求，二级以上医院 ICU床位数占比为2％～8％，也就是说，8％已经是天花板了。

平时，ICU床位的改造一般至少需要几个月，现在只有不到一个月时间。

为什么改造ICU需要时间？因为这不是加一张床这么简单，比如说呼吸机，不是把它搬过来就行，它的后面紧连着气体设备带，改造ICU对病房内氧气、空气、负压吸引接口、电源插座等也都有很严格的要求，我们要求是一张床一个空气开关。ICU里都是生命监测、支持设备，一旦出现问题，可能在一瞬间危及生命，所以改造ICU必须在保证质量的同时追求速度。

浙江省卫健委近期组织重症医疗、护理专家对全省11个地级市22家医疗单位进行重症病例救治巡诊。我在刚结束的巡诊中发现，因为各医院都在争分夺秒改造ICU，当前重症医疗设备的供应较紧张，部分县级医院呼吸机、高流量氧疗设备、CRRT机器（血滤机）等处于紧平衡状态。

硬件上的改造、设备的购置还不是最大的挑战，最难的是ICU医护没办法短期内增加。培养一个合格的ICU医生至少要专门培训三年以上，因为ICU收治的都是病情重、变化快的患者，因此要依赖很多监测和治疗设备，比如监护仪、呼吸机、CRRT机器、ECMO（体外膜肺氧合机）等，因此我们业内将重症医护形容为“特种兵”，每天既要面对数量很多的病情危重复杂的重症患者，还要会使用各种“武器”，对能力的要求很高。

实际上，此前三年全国真正参与了新冠治疗、尤其是重症救治的医护人员并不是太多，这次防疫政策调整后，是第一次几乎所有医护都真正进入新冠救治的实战模式，这场仗必须要打，而且必须打赢。这种形势下，一个最现实的选择就是采取混合编组的工作模式。

2022年12月29日，北京朝阳区，垂杨柳医院RICU （呼吸重症监护病房），一名重症患者送抵后，医务人员聚集过来帮忙插氧、上监护仪、注射药物、听诊……图/澎湃影像 

比如，有麻醉科医生和我们一起工作，他的特點是操作能力强，因为麻醉机和呼吸机很接近，对气管插管、穿深静脉，甚至循环呼吸的抢救等都相对专业，但在如何抗感染、营养支持等方面经验就相对欠缺，于是再找感染科医生加入进来。也就是说，在资源有限的情况下，混编时一定要把这些来支援的其他科医生的优势充分发挥出来，形成一个最高效的组合。在我们医院，一个混编小组基本由一名重症医生、一名麻醉科医生，再加上一名内科医生和外科医生构成。

而且，这个组合定下来之后尽量别变动，现在新扩建的ICU病房里，很多呼吸机的品牌连我这种“老重症”都没见过，我们都需要和设备磨合，医护彼此之间也要磨合，我们花了两周时间才真正磨合好，如果等上战场之后再磨合就迟了。

因此，混编不能纸上谈兵。在重症高峰到来前，要让这些来支援的医生提前到ICU上班，先工作1～2周，中间还可以再优化调整，这也是给非重症医生进行紧急培训的最重要环节：一定是要以团队的形式、以实战的形式。

浙江在重症队伍的培训上比较充分，省卫健委去年12月初就发文要求，各地市上报参与培训的医护具体名单，各医院要按一张ICU床位配1名医生、2.5～3名护士，并在此基础上再额外增加20％～30％的人员作为后备力量。去年12月8日，全省所有地市派出新冠重症救治医生、护士、呼吸治疗师组成的骨干团队来杭州集中培训了五天，由我们医院新冠重症救治最有经验的医护及呼吸治疗师来教学、介绍经验。

不过，浙江虽然已做了包括ICU改造、人员培训等各种预案，但“新十条”后，感染人数上升速度之快还是超过了我们的估计。“二十条”措施推出后，我推测中国感染人数的上升可能会花三个月走完别的国家三年的路，实际上我们花了不到20天。

ICU的任务是守住最后一道防线。早在2020年我们总结抗疫经验，最重要的就是关口前移，在今天仍然适用。关口前移的关键是尽早把高风险人群识别出来，第十版诊疗方案中提到重型/危重型高危人群，一共有六点，每位社区医生都要背下来，不能漏掉任何一名高风险患者。第十版相对第九版的一个变化是把高危人群的年龄门槛从60岁提到了65岁，并特意强调了未全程接种疫苗者。2022年我们参加上海保卫战时，少数死亡患者的特征就是高龄合并多种基础疾病，且没打疫苗，所以这类“关键少数”脆弱人群一定要重点关注。

社区医生要告诉高风险人群你需要注意什么，如果出现哪几种情况，要第一时间联系谁，要引导他们到社区去，而不是等到扛不住了才往三级医院跑，让他们对社区医院建立信任。新冠初步治疗的培训实际上花几个小时就可以完成，社区医生完全有能力应对，如果觉得自己解决不了，就要立刻向上一级转诊，因此必须有一套高效的转诊流程，让大医院有限的医疗资源用于救治重型、危重型患者，这是成本最低、治疗效果最好的方式。

新冠的救治要抓住两条主线，一条是要尽早抗病毒治疗，第二条是治疗各种基础病以及新冠病毒感染引起的并发症，而基础病的治疗，社区医生比大医院更有优势，因为他们日常的职责就有慢病管理。另外还有两点要格外注意：一是要重视俯卧位救治，要应趴尽趴，把它和抗病毒治疗提到同样重要的地位；二是一定不要盲目使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药。少数医生都把抗菌药用过度了，这是一个重大的误区。如果考虑有合并细菌感染的可能，医生要积极去找证据，盲目使用抗菌药是有害的，要严格把握抗菌药物使用指征，合理使用抗菌药物很重要。

东北地区的感染高峰和重症高峰几乎和北京同步，但少有人关注。早在去年12月初，吉林的新冠感染人数就开始激增，我们院去年12月7日就有医护人员感染了，急诊患者最高峰是在去年12月15～16日，单日接诊达到1300人，此后一直维持在800～1100人左右。这还没有包括急诊抢救室的病人，120急救车拉过来的人会放在抢救室，仅急诊内科抢救室每24小时就会新增50～70人，目前仍没有明显下降。重症高峰大约也是在去年12月16～17日左右开始显现。

去年12月的第二周，我也生病了，烧了三天，嗓子和吞刀片似的，还有咳嗽，但之后一天没休，连续工作一个多月，每周末还要去查房，元旦三天也是，每天都去。现在我的咳嗽有点变成慢性了，还有点气喘。现在都不想回忆起那段时期，难以想象再来一遍，我们如何去经受它，这是我们抗疫三年以来最难的一次。去年3～5月长春疫情也很严重，但那时我们急诊科医护是零感染，院感防控做得非常好。

去年12月上旬，各科室医护都在感染，很多科感染率都在80％以上，急诊也很难去向医院要支援，两周后，感染的医护陆续返岗，其他科室原本的病人也逐渐清空了一些。到去年12月中旬，全院所有科室都开放收治新冠病人，支援的人也增加了，这时候我们的压力得到了一些缓解。在没有支援的时候，抢救室一个班有两个医生，每天要面对四五十个重症患者，现在人手翻倍了，是四五个医生面对50多个病人。

现在最大的问题是缺药，早期我们连退烧药都开不出来，现在也没有任何Paxlovid供应，阿兹夫定也不充足。张文宏医生提到的“黄金72小時”，在感染后三天内如果能给患者用上抗病毒治疗，再辅以激素的治疗，大多数病人都会缓解。但这是很理想化的一个设想，在东北不可能做到，因为我们根本没有抗病毒药，就好像你去打仗没有武器一样。

我们重症医生都知道“防重症”比“治重症”更关键，都已经发展成重症，出现多器官衰竭了，再去治疗有多难可以想象。

未来几周，我最担心的是农村的感染潮，尤其是春运很多农民工返乡后，可能引发第二波冲击。由于东北三省基层医疗条件相对落后，县级医院欠缺“防重症”的治疗措施，一些医生呼吸机也不会用，可能延误对患者的干预。这些患者可能发展成重症，最终向上级医院转诊、流向城市，再次给医疗系统带来压力。

我预计这一波重症高峰目前还在平台期，不会很快结束。很多有基础病的高龄老人在防控政策调整初期，自我保护意识很强，不出门，但越往后，这部分高危人群也开始相继感染，发展成重症的概率比初期要大。最近几周，在急诊收治的新冠重症病人中，年龄的中位数越来越大，之前八九十岁的老年人相对少，现在占比越来越大。这些老年人总体的疫苗接种率很低，很多人一针都没有打。

这些重症患者的主要临床表现是氧饱和度低、呼吸困难，很多都是沉默性肺炎，有的患者来急诊时并不觉得自己呼吸困难，但实际一测血氧，已经很低了。所有呼吸系统疾病中，新冠带来的沉默性肺炎比例是最高的。另外，东北地区由于气候特点，冬季寒冷，很多东北人都患有肺气肿（一种慢性阻塞性肺疾病，COPD），而且这一疾病往往在冬季会加重。这些患者原本的肺功能就不太好，再合并新冠感染后，很快发展成重症，这种现象在东北很常见。

另外，平常来急诊抢救的患者中就有很多由心血管疾病引发的心脏骤停，这时如果能及时做心肺复苏，一般抢救成功率还是相对高的，但感染新冠后如果发生了心脏骤停，这时患者出现了白肺，发生了呼吸衰竭，再进行心肺复苏，抢救成功率就比较低了。