国医大师邓铁涛从脾论治重症肌无力临床经验

宋 健，曾进浩，刘友章，孟凯强

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.成都中医药大学，四川 成都 610072；3.广州中医药大学，广东 广州 510006)

中医学将重症肌无力(Myasthenia gravis，MG)归属于“痿病”范畴[1]。首届“国医大师”邓铁涛从事临床、教学、科研工作70余年，对重症肌无力、慢性胃炎、冠心病、高血压病、中风、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、红斑狼疮、硬皮病及危重病抢救等积累了丰富的临床经验。国医大师邓铁涛运用“五脏相关”理论治疗MG，其学术思想已经成为中医药临床指导、治疗重症肌无力的重要理论。国医大师邓铁涛以“脾胃虚损，五脏相关”学术理论为指导，根据“三因制宜”的原则，结合广东特殊地域、气候环境特点，提出岭南MG患者的病机关键为“脾肾亏虚为本、湿热壅盛为标”，以虚实夹杂，虚多实少为其特点[2-4]。本文以邓铁涛多年临床经验为内容，探讨治疗MG的临床方案。

1 病因病机

1.1 脾胃虚损，肌肉失养 脾为后天之本，主肌肉、四肢，脾主运化，具有“散精”功能，若由于先天禀赋不足，或者后天饮食不节，劳倦内伤，久病不愈，失治误治等原因，损及脾胃功能，运化失司，肌肉、筋脉失于濡养，导致四肢痿软无力，甚至肌肉萎缩废用。邓铁涛认为MG中医病因以脾胃虚损，肌肉筋脉失养为本[5-6]。

1.2 湿热为标，筋脉弛缓 广东地处五岭之南，故名“岭南”，气候湿热，且居民喜食海鲜、老火汤；或先天禀赋不足，或后天脾胃虚弱，或饮食失常，致湿热内生，内外合邪，加重湿热证候。湿热之邪浸淫人体肌肉、筋脉，气血受阻，营运不畅，失于濡养，从而导致肌肉、筋脉弛缓不收，痿软无力。正如《素问·生气通天论》记载：“湿热不攘……软短为拘，驰长为痿”。邓铁涛认为，MG中医病因以湿热壅盛为标，筋脉弛缓不用[5-6]。

2 中医药特色治疗

邓铁涛运用中医药治疗MG，以“甘温益气、升阳举陷、顾护脾胃、调补肺肾”为原则，治疗过程中在“健脾补肾、升阳益气”的同时，不忘“清热化湿”[7-9]。

2.1 脾胃为本，峻补脾胃 MG患者不仅有眼睑下垂的临床表现，同时伴神疲乏力，四肢无力，甚至呼吸、吞咽困难等症状，且脾胃亏虚可损及肝、肾、心、肺。根据MG临床表现，若仅有眼睑下垂，辨病属于中医“眼睑下垂”“睑废”；四肢肌肉痿软无力者，辨病属于“痿证”；若伴见呼吸困难、危及生命者，辨病属于“大气下陷”。不同的发病阶段，临床症状有所不同，辨证均属于“脾胃虚弱，清阳不升”，治疗过程中，国医大师邓铁涛首选黄芪，治疗以补脾益损为主，因人制宜，兼顾他脏，临床酌情化裁，常使用滋补肝肾，益肺养心药材，其中岭南草药的五爪龙、千斤拔、牛大力、千年健等较为常用；常用方剂为补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等[10-11]。

明代医家李中梓提出“肾为先天之本，脾为后天之本”的学术论点。邓铁涛认为中医的“脾”，不仅局限于“后天之本”范围，与“先天之本”也有交叉，从而概括出“脾胃为生命之本”的论断，扩大了脾胃生理功能范围。

2.2 湿热为标，清热化湿 邓铁涛认为MG虽以“脾胃亏虚为本”，但由于地域气候、饮食等多种因素，导致湿热壅盛，气血营运受阻，肌肉筋脉失养，中焦湿热最为常见。湿热困阻中焦，则中焦气机升降不利，脾之升清，胃之和降失司，气血生化不足，病程漫长、缠绵难愈；中焦脾胃虚损，内生湿热，外邪入侵，内外合邪，致使病情进一步加重；若湿热下注，阻滞下焦，则不利于元气由肾上达及肝；湿热相合，如油入面，故清湿热是临床治疗MG的重要环节。

邓铁涛在“健脾补肾，升阳益气”的治疗过程中，不忘“清热化湿”，常用方剂为加味四妙丸、甘露消毒丹等；善用岭南草药，常用独脚金、田基黄、白花蛇舌草、广藿香等清热化湿。邓铁涛教授在治疗中焦湿热时，临床常苍术配伍薏苡仁，或者茵陈配伍白蔻仁。苍术味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经，气味雄壮辛烈，具有燥湿健脾的功效，尤其擅长疏泄阳明湿邪；薏苡仁味甘、淡，性凉，归脾、胃、肺经，气味平和，具有健脾利湿的功效；邓铁涛认为苍术、薏苡仁合用为祛除湿邪之绝佳配伍。白豆蔻味辛，性温，归肺、脾经，具有行气宽中功效，擅长治疗湿阻中焦、脾胃气滞证；茵陈味苦、辛，性微寒，归脾、胃、肝、胆经，具有清利湿热功效，尤其擅长治疗脾、胃湿热；邓铁涛认为白豆蔻、茵陈合用，寒热并用，治疗中焦湿阻效果较好，且祛邪而不伤正。下焦湿热者，临床治疗常用萆薢配伍火炭母，二者药性平和，具有分清别浊功效，祛邪而不伤正，有利于上升人体下焦之清阳。

2.3 脏腑辨证与五轮辨证相结合 单纯眼肌型MG临床典型症状为上睑下垂、眼球活动障碍、眼肌运动障碍以及复视等，且具有晨轻暮重、劳累加重的特点。根据中医五轮学说，眼睑为“肉轮”，属脾胃所主。脾胃为后天之本，脾主运化，生化气血，上输以充养眼睑；脾主升清阳，主人体眼睑之开合。若脾胃亏虚，气血生化乏源，眼睑失于濡养；脾虚气陷，升举无力，临床可见眼睑痿软无力，上睑下垂，甚至眼球活动不灵、复视、斜视等。根据中医五轮学说，瞳神为“水轮”，属肾所主；肾主藏精，五脏之精皆上注于目；肝在窍为目，肝受血而能视。若脾胃虚损日久可累及肝肾，肾精亏损，精明失养；肝血不足，双目失养，出现眼睑下垂、眼球活动不灵、复视、斜视等症状。

国医大师邓铁涛根据五轮辨证以“健脾益气，升举清阳”为治疗大法，临床常以黄芪与党参相配，益气健脾；白术与蔓荆子相伍，健补中焦，升发阳气；常以枸杞子、楮实子、巴戟天、牛膝、杜仲、桑寄生等中药补益肝肾。

2.4 因地制宜 邓铁涛根据“因地制宜”原则，擅长使用岭南草药治疗MG，临床常用五指毛桃、牛大力、千斤拔、独脚金、白背叶根、火炭母、岗稔根等[10-12]。五指毛桃，又名五爪龙、土黄芪、南芪、五指牛奶，为桑科榕属粗叶榕的根，性微温、味甘，具有健脾补肺，行气化湿，舒经活络功效，是岭南地区特有的中草药[13]。邓铁涛根据中医学“脾主肌肉、四肢”的理论，在MG治疗过程中，尤其擅用五指毛桃以补气健脾。国医大师邓铁涛认为五指毛桃与黄芪功效相似，更具甘缓特性，临床常与黄芪合用，一面方面增强补气健脾功效，另一方面可缓和黄芪的温燥之性。二者联合应用治疗MG，黄芪常用剂量20～60 g、五指毛桃30～60 g。国医大师邓铁涛对五指毛桃推崇有加，常将其用于MG治疗，指出：“五爪龙即五指毛桃根，有南芪之称，此药性味和平，益气而不提气，扶正而不碍邪，虽有外邪亦不忌。”

牛大力为豆科崖豆藤属植物美丽崖豆藤的根，主要分布在广东、广西等地区，牛大力性平、味甘，具有补虚润肺，养肾补虚，强筋活络的功效[14]。现代中药药理学研究证实，牛大力具有抗应激、抗肿瘤、抗氧化、抗炎症、提高免疫、祛痰平喘、保护肝脏的作用。邓铁涛在MG的治疗过程中，使用牛大力补肾壮骨，强筋活络，尤其针对下肢萎软无力者，兼有温中补虚，通调气机的作用，常牛大力、千斤拔相须使用，二药用量均为15～20 g。

千斤拔，又名金鸡落地、牛顿头、金牛尾、千斤坠，为豆科植物蔓性千斤拔根，为岭南常用中草药，性温，味辛、甘、微涩，具有补益脾胃、滋补肝肾、强壮腰膝、舒筋活络功效，最早文献记载见于清代《植物名实图考》[15]。邓铁涛治疗MG患者，尤其双下肢萎软无力，辨证属肝肾亏虚者，常牛大力、千金拔相须为用，二者性味平和，具有补虚、益肾之功，二者常用剂量均为15～20 g。

独脚金，又名疳积草、消米虫、黄花草，为玄参科独脚金属植物独脚金的全草，味甘、淡，性凉，具有清热利湿，消除疳积的作用，临床主要用于小儿疳积、腹泻、夏季热以及黄疸性肝炎的治疗[16]。邓铁涛认为独脚金可以清利湿热，尤其善于清中焦湿热，MG患者辨证属脾虚兼有湿热滞留者，可采用独脚金清疳热，除湿热，临床常用剂量为15～30 g。

白背叶根，又名白背木、野桐、叶下白、白朴树等，为大戟科野桐属植物白背叶的根，味微苦、涩，性平，具有柔肝活血，健脾化湿，收敛固脱的功效[17]。邓铁涛认为独脚金与白背叶根两药均可通达经脉，具有祛除经脉湿热之邪的功效，临床常用剂量为15～30 g。

火炭母，又名河白草、赤地利、白饭草，为蓼科植物火炭母草的干燥地上部分。《广州常用草药集》记载火炭母味酸、涩，性凉，具有清热利湿，凉血解毒，平肝明目，活血舒筋的功效[18]。临床常将其用于痢疾泄泻、咽喉肿痛、肺热咳嗽、肝炎癌肿、湿疹带下、眩晕耳鸣、跌打损伤的治疗。邓铁涛认为火炭母可通利经脉，具有清除经脉湿热的功效，临床常用剂量为15～30 g。

岗稔根，又名山稔根、桃金娘根、岗稔，为桃金娘科植物桃金娘的根，味甘、涩，性平，具有扶正补虚，养血止血，通络止痛，涩肠固精的功效[19]。邓铁涛认为岗稔根既可补虚养血，又可收敛止血，性平、不腻，亦无寒热之偏颇。岗稔根还具有祛湿通络，补虚而不助湿碍脾的特性，与熟地黄、当归相比较，具有补血而不滋腻、补而不滞的优势，临床将其用于治疗MG气血亏虚证患者，常用剂量为15～30 g。

2.5 从“风药起痿”立论，善用风药 风药是指味辛，质轻，性升浮的一类中药，或禀风之性，或具风之象，或感风之气，具有升发清阳，宣散表邪，调畅气机，胜湿止痛，活血通络，引经报使，临床增效等作用。邓铁涛在辨证论治MG的基础上，提出“风药起痿”的中医学术思想，充分发挥其升阳、胜湿、宣散、活血、通络、引经、增效的特点。一方面风药可以疏散湿、瘀、毒之邪气，气血流利，肌肉经络恢复正常濡养；另一方面，风药可以升提清阳，理脾增效，补益脏腑亏虚，鼓舞正气。临床常用风药有荆芥、防风、白芷、羌活、升麻、细辛、麻黄、葛根、柴胡、郁金、川芎、桑枝、秦艽、海风藤等[4]。

2.5.1 宣通透邪，风药起痿：MG常常病势缠绵，久久难愈，加入麻黄、葛根，充分发挥其宣通、透散的风药优势，因势利导，驱邪外出。邓铁涛认为麻黄善走皮毛，可疏散部位浅表之邪，葛根善走肌肉，能宣通部位较深之邪，两药配合运用，可疏散全身深层和浅层之湿、瘀、毒邪，通调周身营卫气血，肌肉、经脉恢复濡养，临床常用剂量麻黄6～10 g、葛根20～30 g。

2.5.2 风能胜湿，风药起痿：邓铁涛认为湿邪是MG的重要致病因素。MG患者症见肌肉酸软无力，脘腹痞满，食少纳呆，舌苔厚腻者，基于风能胜湿理论，常用药物有独活、羌活。邓铁涛认为羌活气香，味微苦而辛，性温散，具有发散风寒，祛风止痛的功效，偏于走行上半身，为祛风胜湿止痛常用药，具有显著的起痿功效。独活味苦、辛，性微温，与羌活功效相似，气薄而味厚，更善入肾、膀胱经，行血走内，可温养营卫之气。两药合用，既可走上，祛风湿之邪气，也可走下，搜寒湿之浊气，气血并治，上下兼顾，则湿邪去，经络通，阳气复，独活、羌活临床常用剂量均为12～15 g。

2.5.3 升提大气，风药起痿：邓铁涛认为MG表现为全身肌肉萎软无力，呼吸困难，气短乏力，吞咽困难者，属于肝、脾、肾三脏虚损后继发的大气下陷。国医大师邓铁涛承袭前贤李东垣、张锡纯等的学术思想，临床常用柴胡、升麻，柴胡味苦、性微寒，轻清升散，可升举阳气；升麻味辛、微甘，性微寒，可升举透发，清热解毒[20]。两药相伍可以升发清阳，升提大气，用于MG患者大气下陷为主，久病缠绵者，柴胡、升麻临床常用剂量均为6～10 g。

2.5.4 升肝解郁，风药起痿：针对MG患者肝气郁结者，邓铁涛常加用具有升肝解郁作用的风药薄荷、防风。邓铁涛认为薄荷性凉、味辛，入肝胆经，善解半表半里之邪，气轻，味薄，性浮，上升，与柴胡比较更为轻清，能升发肝木，条畅肝气；防风味辛甘，性温，入膀胱、肝、脾经，香而不燥，温而不峻，畅达肝气，疏解肝郁，更能彰显肝木升发之象，且药性较为缓和，又不损气。临床常用剂量为薄荷6～10 g(后下)、防风8～10 g。

2.5.5 理脾护胃，风药起痿：MG患者临床多伴见脾胃虚弱症状，如胃脘痞满，食少纳呆，厌食油腻，腹胀便溏等，邓铁涛认为湿、瘀、毒互结，损伤脾胃或脾肾是一方面病因，另一方面是由于患者长期服用西药，损伤胃气，中焦气机紊乱；临床常用苏叶、荷叶治疗。邓铁涛认为苏叶味辛、性温，归肺、脾经，具有行气宽中，和胃止呕的功效，品性平和而力宏，为调理中焦的要药；荷叶味苦、性平，归肝、脾、胃经，由于莲生于水中，故荷叶具有升阳祛湿功效，阳气升则脾气健，湿气去则脾气运[21]。两药合用，既可升脾之清气，降胃之浊气，恢复脾胃气机升降中枢，又可缓解药物对脾胃的损伤，临床常用剂量苏叶10～12 g、荷叶8～10 g。

3 生活调摄

国医大师邓铁涛认为，生活调摄在MG的治疗中起重要作用，包括饮食、情志、运动等因素。注重膳食：基于药食同源理论，邓铁涛在治疗MG过程中，结合岭南地区饮食习惯，注重患者的饮食调护，嘱患者忌食油炸、烧烤、芒果、菠萝、榴莲等易滋生湿热之品，少食西瓜、冷饮、西洋菜等性凉伤脾之品，宜食百合、淮山药、薏苡仁等补益之品。注重患者的心理治疗，MG疗程较长，患者思想负担重，邓铁涛在治疗MG过程中，注重与患者的沟通，及时对患者进行心理疏导，引导患者配合治疗，有助于病情康复，注重恢复期的巩固治疗。邓铁涛认为MG是慢性虚损病，MG治愈后，还需继续坚持治疗1～2年防止复发。注重运动，嘱患者适当运动，可以选择八段锦、太极拳等动作柔缓的运动。

4 典型病案

王某，女，29岁，2008年7月16日以“眼睑下垂伴见乏力反复4年”为主诉就诊。患者4年前劳累后导致眼睑沉重无力，继而下垂，当地医院确诊为“重症肌无力，单纯眼肌型”，给予强的松、溴吡斯的明片及营养神经药物治疗，效果欠佳。为求治疗，前来广州中医药大学附属医院就诊。现症见：眼睑时有下垂，伴沉重感，构音不清，吞咽困难，四肢乏力，尤其上肢明显，饮食可，精神差，大便干溏不调，小便正常，舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：重症肌无力，单纯眼肌型；中医诊断：痿证，脾胃虚弱、中气下陷证。治法：补气健脾，升提中气，处方为补中益气汤化裁。具体如下：党参、五爪龙、黄芪各30 g，牛大力、千斤拔、杜仲、艾叶、独脚金、楮实子、苏梗各15 g，升麻、陈皮、柴胡、砂仁(后下)、当归各10 g，7剂，水煎去渣取汁，鲜生姜10 g打碎冲泡，小口频服，1剂/d。继续口服甲泼尼龙片，32 mg/次，1次/d；口服溴吡斯的明片，60 mg/次，3次/d。

二诊2008年7月23日：患者诉吞咽困难较前好转，偶有构音不清楚，四肢乏力稍改善，劳累后加重，大便每日2～3次，小便正常，饮食可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。中药处方1：在上方基础上去艾叶、苏梗，加布渣叶15 g，7剂。中药处方2：在上方基础上去砂仁，加茯苓、生龙骨(先煎)各30 g，7剂。中药处方3：在上方基础上去苏梗，加神曲、石榴皮各15 g，7剂。煎服方法同前，以上三种中药处方序贯服用。甲泼尼龙片减至28 mg/次，1次/d；溴吡斯的明片维持原剂量服用。

三诊2008年8月13日：患者诉吞咽困难明显好转，偶有构音不清楚，四肢乏力进一步改善，咳嗽、咳痰，色灰易咳出，饮食可，大便可，小便量多，舌淡红稍暗，苔薄白，脉沉细。中药处方1：在二诊处方基础上加巴戟天、金樱子各15 g，7剂。中药处方2：在二诊处方基础上加砂仁(后下)10 g，7剂。中药处方3：在二诊处方基础上加千年健15 g，7剂。中药处方4：在二诊处方基础上加枸杞子15 g、生龙骨(先煎)30 g，7剂。煎服方法同前，以上四种中药处方序贯服用。甲泼尼龙、溴吡斯的明片均维持原剂量继续服用。

四诊2008年9月10日：患者诉眼睛不适，眼泪偏多，吞咽困难基本消失，无四肢乏力，咳嗽咳痰消失，二便调，夜休可，舌淡红苔白，脉沉细。中药处方1：在三诊处方基础上加白背木15 g，7剂。中药处方2：在三诊处方基础上加金樱子15 g，7剂。中药处方3：在三诊处方基础上去神曲，加茯苓20 g，7剂。中药处方4：在三诊处方基础上加茯苓、白术、巴戟天各15 g，7剂；中药处方5：在三诊处方基础上加白背木根15 g，7剂。煎服方法同前，以上处方序贯服用。甲泼尼龙、溴吡斯的明片均维持原剂量继续服用。随后复诊在补中益气汤的基础上，随证化裁，加入补气健脾，培本固肾的中药，治疗3个月后，甲泼尼龙片逐渐减量，每两周减4 mg，减至4 mg/d规律口服，溴吡斯的明片口服60 mg/次，2次/d。治疗6个月后停服甲泼尼龙片，溴吡斯的明剂量调整为60 mg/次，隔日服用1次，现无特殊不适。

5 小 结

国医大师邓铁涛指出，重症肌无力为临床难治性疾病，属于中医“痿证”范畴。邓铁涛承袭历代中医先贤的学术经验，继承创新，中西并举，一方面立足于脾肾亏虚，扶正固本，补益后天；另一方面，着眼于湿热壅盛，祛邪外出，清利湿热。临床用药遵循中医药理论辨证处方，因地制宜选用岭南草药，精巧施治。同时，注重生活调摄，包括饮食、情志、饮食、运动等。