从筋骨理论探讨神经根型颈椎病治疗机制

房晓阳，王 楠，谢 林

(1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是临床最常见的颈椎病类型，随着人口老龄化和生活方式的改变，颈椎病的发病率越来越高，其中CSR占60%～70%[1]。CSR是由于颈椎间盘突出，颈椎骨赘增生或颈椎失稳等刺激或压迫神经根导致的临床综合征，以颈项部酸胀疼痛、上肢放射性疼痛麻木等为主要临床表现[2]。现代医学对于CSR的治疗以保守治疗为主，如果保守治疗失败或出现肢体功能障碍，则需要手术减压。传统开放手术创伤大、恢复慢，容易出现椎间隙高度下降、假关节形成、邻近节段退变等并发症[3]。随着微创手术技术的发展，经皮内窥镜下颈椎间盘切除术已经是医学领域的标准程序，可以在术中进行恰当的骨截除和髓核摘除，使神经根充分减压[4-5]。中医学认为，CSR可归属为“骨痹”“筋痹”等范畴，与“筋出槽，骨错缝”的病理状态密切相关，治疗应遵“筋骨并重”原则，达到“骨正筋柔”的生理状态。本研究将筋骨理论运用于CSR中西医联合微创技术中，疗效较好。

1 筋滞骨错指导术前诊断

《说文解字》言：“筋，肉之力也。从力从肉从竹。竹，物之多筋者。凡筋之属皆从筋。”说明筋包括肌肉、肌腱、韧带、关节囊及椎间盘等软组织，产生竹节样弹性变形，维持机体骨骼活动。《说文解字》言：“骨，肉之覈也。从冎有肉，凡骨之属皆从骨。”骨的含义未有明显改变，在脊柱解剖中，骨即椎体、关节突、椎板等骨性结构，发挥支撑人体的作用[6-7]。目前，颈椎生物力学的失衡，即筋骨关系破坏，被认为是CSR发病的内在基础。如今部分临床医生只重视影像信息，忽略查体；重视骨性结构变化，忽略肌肉、韧带等软组织的影响。《黄帝内经》记载：“筋为刚，骨为干，肉为墙”“筋束骨，骨张筋”，说明筋骨之间密不可分的联系。在脊柱中，增生的骨赘及肥大的关节突关节等“骨”的劳损会引起椎间盘退变，韧带肥厚，神经受压等“筋”的病变。椎间盘、韧带等“筋”的损伤，也导致椎体骨赘增生，关节突关节退变等“骨”的疾病，二者皆可形成“筋出槽，骨错缝”的病理状态，导致CSR发生。对于筋骨而言，筋于外，骨居内；筋为阳，骨为阴；筋主动，骨主静；筋骨为一整体，互根互用，方可达到“骨正筋柔，动静平衡，阴阳平和”的境界。颈椎则依靠骨性结构为主的内源性稳定及肌肉软组织为主的外源性稳定，维持生物力学平衡，发挥生理功能[8]。临床常发现，CSR患者除椎间盘突出这一最常见“筋伤”表现外，还存在黄韧带肥厚，钩椎关节增生、椎间孔狭窄、椎体移位等“筋滞”“骨错”征象，为“筋出槽，骨错缝”的理论提供了客观科学依据。此外，亦不可忽略颈椎肌肉作为外源性稳定的核心在本病中的地位。研究表明，颈椎肌群对维持颈椎力学平衡发挥着至关重要的作用[9-10]。因此，以筋骨理论为指导，重视筋骨之间的生理作用与病理状态，可有效提高临床对CSR诊断的准确性。

2 筋骨并重指导术中操作

《黄帝内经》云：“大筋连于关节，小筋附于骨外。”传统开放手术对颈后软组织造成大范围损伤，将附着于棘突、椎板、关节突关节等骨组织上的肌肉、韧带、关节囊等进行广泛剥离，使筋无以附骨，发挥伸缩功能，骨无以为筋提供支撑作用，“筋出槽，骨错缝”的病理状态导致颈椎力学结构发生改变，应力分布不均，终致颈椎退行性疾病发生。有关研究表明，剥离小鼠椎旁的骶棘肌和关节突关节附着的肌肉，会导致小鼠椎体的不稳定，产生的椎间盘退变与人体相似[11]。大范围软组织损伤会引起局部炎症反应加剧，导致患者症状反复。随着时间延长，软组织增生，瘢痕组织粘连逐渐发生，其生理功能和空间位置较术前发生改变，使颈椎力学平衡受到破坏，造成“筋出槽”的病理状态，进一步可引起关节突关节错位，棘突歪斜等“骨错缝”表现。正如《医宗金鉴》所云：“脊筋陇起，骨必错缝，则伛偻。”而我们采用的经皮内窥镜微创手术仅在颈后作6 mm切口，利用各级通道到达手术部位，避免肌肉、筋膜、韧带等软组织广泛剥离，遵循“筋骨并重”原则，取得良好的临床疗效[12]。

经皮内窥镜下颈椎间盘切除术使用德国Richard Wolf经皮内窥镜脊柱手术系统，术中全麻，采用神经电生理监护。麻醉成功后，患者取俯卧位，骨盆及胸部垫枕；Mayfield头架固定，颈椎伸直略后凸；确认C臂X线机能透视颈椎正侧位片，必要时可行肩部牵引。术中连接内窥镜系统所需的椎间孔镜、0.9%氯化钠溶液冲洗系统、电视屏幕等。通过解剖标志定位，精确定位关节突关节内侧缘即内窥镜进入点。切开皮肤约0.6 cm，插入开路锥直至接触关节突关节，再置入带剖口工作鞘。插入内窥镜，手术在可视及持续灌洗的环境下进行。用磨钻工具清除责任间隙附近椎板，建立骨窗隧道，使用小型枪钳咬除阻碍通道黄韧带，将黄韧带咬除后，尽可能彻底止血，缓慢清除视野内障碍物，注意保护神经根，摘除突出椎间盘组织。使用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，摘除椎间盘残留部分，检查神经根周围无受压，镜下仔细止血。在手术过程中，对增生的骨赘(关节突关节、钩椎关节等)及狭窄的椎间隙进行骨组织磨除，对突出的椎间盘及肥厚的黄韧带等软组织进行摘除，以达到“筋归槽，骨合缝”的生理状态。其中对于截骨范围及椎间盘组织摘除量的把握尤其关键。术中不恰当的截骨及髓核组织的摘除会导致颈椎生物力学环境恶化，使得应力传导分布不均，手术节段及邻近间盘应力集中，运动失代偿，加剧椎间盘退变[13]。随着手术器械的发展进步和内窥镜成像水平不断提高，基于可视化动力系统，获得清晰手术视野，以筋骨理论为指导，精确截骨，精准摘除突出的髓核，纠正“筋滞”“骨错”的病理状态，有效解除神经压迫，扩大椎管容积，恢复脊柱正常序列，降低手术节段塌陷，邻椎病及颈椎不稳的发病风险，恢复“筋束骨，骨张筋”的生理功能，实现筋骨之间动态平衡，脏腑气血的畅达，达到“骨正筋柔，阴平阳秘”的状态。

3 筋强骨健指导术后恢复

3.1 内补肝肾 中医中药在神经根型颈椎病的治疗中占据重要地位。我科对行经皮内窥镜微创手术患者术后予中药内服，形成内窥镜微创手术联合中药内服的中西医结合特色诊疗模式，疗效较好。中医学认为“肝主筋”“肾主骨”，肝强骨壮是筋骨正常发挥功能的内在基础。《素问·六节脏象论》记载：“肝主筋，藏血，其华在爪，其充在筋。”《素问·平人气象论》指出：“藏真散于肝，肝藏筋膜之气。”肝藏血，筋的柔韧、稳定依赖肝藏血的濡养，当肝之疏泄功能正常，则气血散布于筋，筋得濡润，则刚柔束骨。《素问·六节脏象论》云：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓”。肾藏精，精生髓，髓养骨，肾为先天之本，肾之精血充足，则骨髓生化有源，骨得髓养而刚强有力[14]。中医理论认为，肝肾同源，筋骨内合肝肾，精血同源，肝血不足或肝失条达，血虚血瘀，筋膜失养；肾精亏虚，骨髓化源不足，筋骨失养。《诸病源候论》记载：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”，可见筋骨之生理病理与肝肾功能密切相关。基于此，我们从肝、肾立论以养筋、骨，自拟补肾活血舒筋方，本方由舒筋活血汤、独活寄生汤加减化裁；“舒筋活血汤”活血益肝舒筋之理，“独活寄生汤”补肾强脊坚骨之论，共奏补肾益肝，养血活血，舒筋养筋之效。方中药物主入肝、肾两经，配以益气养血活血之品，对于手术耗气动血之人尤为适宜。《医宗必读》言：“补肾即所以补肝；泻肝即所以泻肾。”该方肝肾同补，精血有源，气血充和，四肢百骸、筋膜肌肉皆以得养，疗效较好[15]。正如《素问·生气通天论》所言：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”。

3.2 外锻筋骨 中医骨伤科在治疗疾病时尤注重功能锻炼，即古文所称“导引”。《庄子集释》曰：“导引神气，以形养魄，延年之道，驻形之术”，可见导引的重要性。对于接受经皮内窥镜微创手术的患者，我们同样重视术后功能锻炼，遵循“筋骨并重、动静结合”的原则，利于患者康复。术后早期嘱患者佩戴颈托少活动谓之静，后期逐步进行功能锻炼谓之动，一静一动，互相配合，锻炼筋骨以致平衡。对于颈椎病的发生存在“筋骨失衡，以筋为先”“动力失衡为先，静力失衡为主”的观点，认为筋是颈椎病发病的原始动力[16-17]。功能锻炼是以肌肉为核心，以筋束骨，带动颈椎活动。功能锻炼可缓解颈肩部肌肉的紧张与痉挛，增强肌肉的力量与柔韧，增加颈椎稳定性。颈椎后伸的功能锻炼可维持颈部屈伸肌群平衡，纠正颈椎生理曲度，减轻椎间盘压力，调节应力分布，使神经根的空间位置发生改变，恢复筋与骨的动静平衡[18-19]。此外，功能锻炼还可以促进颈部血液循环，加快炎症介质代谢，增加神经根组织的营养供给，改善临床症状[20]。总之，功能锻炼增强了以筋为主的动力性平衡组织，带动以骨为主的静力性平衡结构，纠正“筋滞、骨错”的病理状态，恢复筋与骨的动态平衡，即所谓“伸筋拔骨，以形引气，意随形走，柔和流畅”。