先天性心脏病和唇腭裂综合社区健康教育对孕妇知信行水平的影响△

肖小华，陈 昂，欧艳秋，刘小清，杨华群，彭学鸣，王 丹，张晓敏

（1.中山市博爱医院办公室，广东中山 528403；2.中山市博爱医院科教部，广东中山 528403；3.广东省心血管病研究所，广州 510080；4.中山市博爱医院保健部，广东中山 528403）

我国出生缺陷高发且呈逐年上升趋势，每年新增病患超90 万例，给家庭和社会造成巨大负担，其中先天性心脏病（先心病）位居首位，唇腭裂位居第2 或第3 位。由于先心病、唇腭裂发病机制复杂，普遍认为由遗传和环境因素共同作用导致。改善育龄夫妇对优生优育知识的认知程度是比较公认的一级预防措施，有报道提出孕前综合社区健康教育的开展能够提高育龄夫妇对出生缺陷的认识并促进相应的预防行为［1］。目前，国家免费孕前优生健康检查项目和孕产妇健康管理，已经纳入国家基本公共卫生服务项目。然而，对孕前育龄妇女的出生缺陷等优生优育方面知识和技能的健康宣教，尚缺乏有效模式。本研究以建立国家级先心病和唇腭裂三级综合防治示范区为背景，拟通过构建一种孕前综合社区健康教育模式，系统化地对社区育龄妇女开展先心病、唇腭裂防治知识宣教，同时以孕早期人群为监测人群，动态追踪其先心病、唇腭裂知识态度行为的变化趋势，进而评价干预效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用群随机对照试验设计。将中山市内24 个镇区随机分为干预组和对照组，每组包含12 个镇区。选取中山市24 个镇区内的符合国家生育政策、计划怀孕的中山市户籍人口夫妇（含一方）以及在本地居住半年以上的流动人口夫妇作为研究对象。

1.2 构建孕前综合社区健康教育模式

在国家免费孕前优生健康检查项目和孕产妇健康管理基础上，重点围绕先心病和唇腭裂的防治，构建孕前综合社区健康教育模式。

干预组：主要从社区备孕已孕家庭、接触人群的医务或社区工作人员等层面展开。（1）通过各镇区社区服务中心、社区妇委将宣传折页发至每家每户（进村入户的方式），对所有备孕夫妇进行针对性、个体化的一对一宣教。婚育学校上课、播放宣传片。婚检医生一对一面对面宣教出生缺陷防控知识，督促减少先心病和唇腭裂不良因素暴露（父母吸烟、叶酸及维生素的补充不足、接触有机溶剂、住装修半年内的房屋、父母饮酒、居住马路＜50 米等）。（2）通过各级医院和卫生站的培训，提高相关医务人员对先心病、唇腭裂防控的专业知识和技能。（3）在干预镇区社区服务中心或医院开展公益健康教育巡讲活动。组建市级健康宣讲师资团队，制订统一课件，在各镇区卫生行政部门和社区卫生服务中心等单位积极配合筹备下，宣教活动前印制宣传横幅、派发宣传单。采取专题宣教、有奖知识竞赛、趣味互动等多样化活动形式，普及出生缺陷防治科普知识、增强群众优生意识，积极宣传国家和地方预防出生缺陷和残疾的免费婚前医学检查、免费增补叶酸等系列惠民政策，引导群众主动接受出生缺陷防治服务。

对照组：不新增特别干预，不改变现存宣教方式。

1.3 推广效果评价

在实施开始、3 个月、6 个月，分别选取当月在两组镇区做早孕登记的所有孕妇为研究对象。采用自行设计的先心病和唇腭裂知识态度行为调查问卷收集数据。比较两组人群的知识态度行为差异。

孕妇确定怀孕后，将在社区或者医院建卡。在项目专职人员或相关医务人员的协助下完成先心病和唇腭裂知识态度行为调查问卷。监测指标如下。知识测量指标：是否听说过先心病、唇腭裂；认为先天畸形发病原因是天意命运；知晓女性最佳生育年龄段（23～30 岁）；知晓孕妇吸烟或处在吸烟环境中对胎儿发育有害。信念测量指标：认可先心病、唇腭裂可以预防；愿意控制生活习惯，减少先心病、唇腭裂的危险因素；愿意进一步了解先天畸形相关讲座或宣传；认为不采取实际措施也能减少先天畸形的发生。行为测量指标：最近半年是否吸烟；最近半年是否住在新装修的房屋；最近半年是否住在城市主干道附近；是否住在化工厂或垃圾场附近；最近半年是否有接触高噪音；最近半年是否有接触工业化学制剂；最近半年是否有接触拍X 胸片。

1.4 统计学分析

应用Epidata 3.0 进行数据录入，并对数据进行准确性核查。采用SPSS 20.0 进行统计分析。干预组和对照组监测指标在不同时间点率的比较，采用卡方（χ2）检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般信息

在实施开始、3 个月、6 个月3 个时点调查对象干预组分别为3 186 例、2 244 例、2 304 例，对照组分别为2 589例、2 444例、2 340例，各组年龄均主要集中在26～30 岁，其次为31～35 岁。干预组和对照组年龄分布在实施开始，实施3个月，实施6个月时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组人群3 个时点调查对象年龄分布 ［n（%）］

2.2 干预组和对照组先心病和唇腭裂知识和态度动态监测

干预组和对照组在干预初始，除“认可先心病、唇腭裂可以预防”外其他知识和态度测量指标比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3 个月后，干预组先心病和唇腭裂的知晓率有所上升，且较对照组略高；干预组“认为不采取实际措施也能减少先天畸形的发生”作出该错误判断的人员比例有所下降，而对照组的比例有所上升，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；干预6 个月后，干预组“知晓孕妇吸烟或处在吸烟环境中对胎儿发育有害”比例较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预组和对照组研究对象的先心病和唇腭裂知识和态度动态监测

2.3 干预组和对照组先心病和唇腭裂行为动态监测

干预初始，干预组“最近半年是否吸烟”、“最近半年是否住在新装修的房屋”、“最近半年是否住在城市主干道附近”、“最近半年是否有接触拍X 胸片”较对照组高，“最近半年是否有接触高噪音”较对照组低；干预3 个月后，干预组上述指标均呈下降趋势，除“最近半年是否有接触高噪音”外，均与对照组无差异；干预6 个月后，干预组“最近半年是否住在城市主干道附近”较对照组高，其他指标均无差异，见表3。

表3 干预组和对照组研究对象的先心病和唇腭裂行为动态监测

3 讨论

3.1 先天性心脏病和唇腭裂发生的危险因素及一级预防

先心病和唇腭裂两种出生缺陷胚胎起源和发育过程类似，有着共同的危险因素，都属于多因素致病。人胚胎发育的前3～8 周是细胞高度分化和器官系统基本形成的关键时期，大部分致畸因子在这一时期起作用，是胎儿对致畸原最敏感的时期。这一时期以及这一时期前孕妇的出生缺陷相关知识态度行为是一级预防的关键要点。

有研究提出先心病和唇腭裂发生与父母双方的某些习惯或者孕前的某些状况密切相关。对于先心病，已研究的危险因素包括孕妇接触射线或电磁辐射等不良环境因素、流产史等孕妇异常生育史、孕期服用药物、孕妇高血铅浓度、父亲饮酒、母亲被动吸烟和孕早期感冒等［2-3］。而保护因素包括在围孕期增补含叶酸等营养素，孕早期饮食，加强对孕妇的保健，孕期避免去高海拔地区旅游［4-6］。广东2006-2015 年围产儿出生缺陷监测发现乡村较城镇缺陷儿多，可能与农村生活条件较差、接触有害物质（农药等）机会较多，孕产妇优生优育知识和保健意识薄弱有关［7］。

对于出生缺陷率居高不下，单一危险因素的控制难以取得明显效果，需要进行多种可控因素的人群综合干预，例如，对孕龄人群缺乏的优生知识进行宣教。到目前为止，出生缺陷的一级预防在发达国家已建立一些有效模式：由检查，咨询和医学干预等组成的孕前保健基本框架；开展“孕前检查，危险因素筛查和咨询”、“前3 个月妊娠准备”、“孕早期”3 个阶段的孕前保健。广东省于2015 年启动了出生缺陷综合防控项目，通过开展婚前、孕前卫生指导，婚前医学检查和孕期检查，加强助产机构医疗服务能力建设，降低出生缺陷的发生。随着“二孩”政策的放开，高龄孕产妇的大幅增加，包括免费婚孕前检查等在内的一级预防措施尤为重要［8］。婚检通过询问病史，医学检查和实验室检查，评估计划怀孕夫妇的健康状况，筛查危险因素；部分内分泌疾病和血液病患者应在医生指导下决定怀孕时机；怀孕前3 个月重点预防流感病毒、风疹病毒和柯萨奇病毒等感染［1，9］。而已有研究证明，举办孕前健康教育能够提高夫妇的婚检意识，改善孕妇对出生缺陷知识的掌握程度，可以帮助具有生育计划的夫妇提升孕前风险防范意识［10］，进而改变其相关行为。通过多种健康教育形式，进一步完善婚前保健、孕期保健服务，降低出生缺陷的社会、行为或者环境等危险因素［11-12］。本研究构建的孕前综合社区健康教育模式，正是借鉴了国内、外其他研究结论、并依托课题组先前的研究成果，结合当地实际而拟定，重点是通过多种渠道让先心病和唇腭裂防治知识和技能实现社区高覆盖率。

3.2 孕前综合社区健康教育模式对孕早期先天性心脏病和唇腭裂知信行影响

有研究报道表明，向育龄夫妇普及免费孕前优生健康检查，是最为有效和经济的降低出生缺陷、提高人口素质的策略［13］。有效的干预应该始于孕前3 个月，所以本项目拟以社区人群作为干预源头，针对生育年龄人群，包括婚检以及领取准生证的人群进行先心病和唇腭裂的三级防控措施宣传和知识培训。组织各社区卫生服务中心开展围孕期以及孕早期的社区综合健康教育，其充分利用我国人口与计划生育系统的网络优势，大幅提高出生缺陷知识的培训覆盖率，采取一对一宣传、讲座等多种形式，增强培训效果。

本研究通过对监测人群调查数据分析发现，综合社区健康教育模式的实施，会逐步提高干预人群先心病和唇腭裂的知晓率，干预人群更认可采取措施预防先心病和唇腭裂的必要性，进而改善相关高危行为。相关研究报道也有类似的结论，孕前综合社区健康教育通过提高计划怀孕夫妇的科学知识水平，有效地提高人群对先天畸形的知信行，同时通过改变行为方式，更换坏境，远离高噪音高放射、有毒有害的环境，以减少危险因素，遵照医护人员的指示及时补充叶酸等药物，达到预防出生缺陷的目的［14］。

本组研究资料提示，在知识方面，孕前综合社区健康教育能有效提高人群对先心病和唇腭裂相关知识的知晓率（干预组呈现上升趋势），以及吸烟对两种疾病发生的危害（干预组较对照组低）。相关研究表明，人们获取信息的途径前3 位为大众媒体、文字性读物和医护人员讲解，因此可以从这3 方面入手，加强宣传力度［15］。在态度方面，干预组认为“不采取实际措施也能减少先天畸形的发生”的错误信念比例有所下降，可见通过孕前综合社区健康教育，能增强人们对先心病、唇腭裂防治的信念态度，减少消极情绪的发生，促使人群能更好树立正确的观念去对待这两种先天畸形。在研究对象行为方面，干预组居住环境（主要是距离主干道和装修的暴露）随时间变化有一定改善，吸烟和接触X 线也有一定下降趋势。

综上所述，孕前综合社区健康教育模式对孕早期先心病和唇腭裂知信行具有积极影响，可以作为重要的先心病和唇腭裂一级预防措施进行积极推广。