不同胰管支架管引流方式对胰十二指肠切除术后短期并发症的影响

刘水，姚小晓，刘泽锋，杨永生

（吉林大学第二医院 肝胆胰外科，吉林 长春 130041）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科难度最大、最具挑战性的手术之一，现已成为胰头癌、壶腹周围癌根治的经典术式。由于切除范围广泛，涉及脏器众多，术式复杂且吻合重建困难，PD术后并发症发生率高达30%～50%[1-2]。PD术后短期并发症包括胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、腹腔出血、腹腔感染等。其中胰瘘是PD术后最常见、最严重的并发症之一，也是导致术后患者死亡的主要原因，其发生率为6.51%～15.73%[3-5]，并与胃排空延迟、腹膜炎合并脓毒血症、假性动脉瘤、术后出血以及多器官衰竭等风险密切相关[6-7]。

随着手术技术和围手术期管理策略的不断完善，PD术后病死率有所下降，但包括胰瘘在内的术后并发症发生率仍然较高[8]。因此，PD术后并发症发生率与患者的预后密切相关。主胰管内放置引流支架管被认为是降低PD术后并发症发生率、改善患者预后的有效方法。但关于选择何种方式预防及减少PD术后并发症的发生及其临床价值尚存在争议。本文结合国内外文献及笔者临床经验，探讨PD术中胰管支架管外引流及内引流方式对术后短期并发症发生的影响，为胰管支架管引流方式的合理选择提供参考。

1 不同胰管支架管引流方式在PD术中的应用现状及特点

胰瘘被认为是胰腺术后“三联征”（胰瘘、腹腔感染和腹腔出血）的始动因素，严重者可引起休克甚至死亡[9]。目前普遍认为胰瘘的发生主要与胰肠吻合口严密性差，胰酶被激活后消化、腐蚀吻合口以及胰肠吻合口附近局部肠襻压力增加等密切相关[10-11]。由于胰液中的胰酶在消化道被肠液、胆汁激活后腐蚀吻合口是胰瘘发生的直接原因，因此在主胰管内放置支架管引流可以有效减少包括胰瘘在内的术后短期并发症的发生。其优势包括[12]：（1）将胰液引流至吻合口部位远端，避免局部积聚及激活腐蚀吻合口；（2）有效支撑胰管，避免狭窄、阻塞，确保胰管通畅；（3）吻合操作时引导精准缝合。

当前胰管支架管放置方式主要分为外引流和内引流两种方式：外引流方式是将胰管支架管插入主胰管后，在肠腔内走行，在距胆肠吻合口远端处穿出肠壁，并经腹壁引出体外，缝合固定于皮肤；而内引流方式则是在胰管支架管插入主胰管后，直接将胰液引入空肠远端。

胰管支架管外引流方式在预防PD术后并发症方面的优势在于：（1）将胰液完全引流出体外，避免术后早期胃肠道功能未恢复导致的胰液积聚；（2）有效减轻吻合口张力，改善吻合口血运，利于其愈合；（3）避免胰液在肠道内被激活，减少胰液对吻合口的腐蚀；（4）便于直观了解每日胰液量、性状等的变化。然而外引流方式也存在一些缺陷，主要体现在：（1）容易导致消化液大量流失，影响胰腺外分泌功能，易出现水、电解质平衡紊乱，影响胃肠功能恢复[13]；（2）外引流方式需在腹壁外留置引流管，存在因内固定不完善及受外力牵拉导致的胰管支架管脱落风险，增加了术后护理难度[14]；（3）远期还可能出现引流管周围皮肤溃疡、皮下脓肿以及拔管可能导致的肠瘘等导管相关并发症[14-15]。

胰管支架管内引流操作相对简单，可同样达到将胰液引流至远离胰肠吻合口远端肠腔的目的，且易于在腹腔镜下操作，可有效缩短住院时间，更符合加速康复外科理念[15]。但也有文献报道了采用胰管支架管内引流方式的患者PD术后出现胰管支架管移位至胆管，引起严重胰瘘、腹腔感染、胃排空延迟以及胆管结石的案例[16-18]。

2 不同胰管支架管引流方式对PD术后短期并发症发生的影响

尽管一些研究表明胰管支架管的使用可能与PD胰瘘发生率、再手术率、住院时间、总体并发症发生率和住院病死率等无显著相关[19]，但更多的研究对内置胰管支架管在降低PD术后短期并发症中的临床价值表示认可[20-21]。一项Meta分析发现：相较于无支架管组，胰管支架管外引流组患者PD术后总体并发症发生率、B/C级胰瘘发生率及胰管无扩张者的胰瘘发生率均显著降低，而两组患者在病死率、腹腔脓肿、腹腔出血、胃排空延迟、输血、二次手术、手术时间、住院时间、术中失血量等方面均无统计学差异[22]。这表明应用胰管支架管引流可以有效减少术后短期并发症的发生，并且有利于术后病程的改善。另一项国内学者发表的Meta分析也显示：内置胰管支架管与PD术后胰瘘发生率减少密切相关[23]。但关于两种胰管支架管引流在临床实践中的疗效及方式选择，仍存在着争议[24]。

一些研究认为，胰管支架管外引流在降低PD术后并发症发生率方面更具优势[25-26]。国内一项研究通过对670例PD术后患者进行倾向性评分匹配发现：胰管支架管外引流组患者术后胰瘘发生率显著低于内引流组，差异具有统计学意义，而多因素回归分析结果也显示胰管支架管外引流方式与PD术后胰瘘风险降低密切相关[27]。王刚等[28]通过一项前瞻性研究将219例拟行PD手术的患者随机分成胰管支架管外引流组（110例）和胰管支架管内引流组（109例），比较两组患者在术后并发症、住院时间及死亡率方面的发生情况，结果显示胰管支架管外引流组在PD术后胰瘘、胃排空延迟、腹腔感染、肠梗阻及总体并发症发生率方面均较内引流组显著降低，差异具有统计学意义，而两组患者在术中出血、手术时间、术后住院时间、病死率等方面无统计学差异。一项Meta分析结果显示：胰管支架管外引流组术后临床相关胰瘘发生率明显低于内引流组，差异具有统计学意义[29]。

近年来，关于胰瘘危险评分及模型预测的研究广泛开展，并不断取得进展[30]。其中以胰瘘风险评分系统（fistula risk score，FRS）应用最为广泛，该评分系统共纳入胰腺质地、病理学结果、主胰管直径及术中失血量4项指标用于术后胰瘘风险预测[31]。外引流方式被认为在胰瘘高风险患者中具有更重要的临床价值[32]。张伟等[15]研究发现，在胰瘘中低风险患者中，胰管支架管外引流组和内引流组在PD术后胰瘘发生率方面无明显差异；而在高风险患者中，外引流组术后的胰瘘发生率较内引流组明显降低，差异有统计学意义。一项Meta分析结果显示，在胰瘘风险评分≥4 的患者中，胰管支架管外引流组患者PD术后胰瘘及淋巴瘘的发生率均明显低于胰管支架管内引流组患者[33]。国际胰腺外科研究组（ISGPS）在《胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道吻合重建共识》中也提出：在胰瘘高风险评分患者中应优先考虑胰管支架管外引流术[12]。

另一些研究则表明，胰管支架管内引流在减少PD术后并发症发生率方面效果显著[34-35]。姜凯等[34]对PD术中放置胰管引流进行流体动力学模拟研究后认为，PD术中放置胰管支架管是一种安全的胰液引流方式，而胰管支架管内引流可能是胰液引流的最佳方式。由日韩联合开展的一项多中心随机临床对照研究发现：在3 149例PD手术患者中，内引流组患者在临床相关PD术后胰瘘、腹腔出血、伤口感染以及总体并发症发生率、术后住院时间、再住院率等方面明显低于外引流组患者[35]。国内一项回顾性分析表明，内引流与外引流在PD术后胰瘘、消化道出血、腹腔感染等方面并无明显差异，但内引流方式能够减少患者手术时间及术后住院时间，减轻患者的经济负担[36]。有研究还提出，胰管支架管内引流方式可能在减少消化液流失、促进术后消化功能的早期恢复等方面表现出更大的优势[13]。同时，相较于外引流，胰管支架管内引流可以减少术后引流管相关并发症发生风险[14]。

此外，还有一些临床研究认为，胰管支架管内引流与胰管支架管外引流在预防PD术后并发症方面疗效相当[37-38]。韩国一项前瞻性随机对照试验招募了213例在2010年8月至2014年1月期间接受PD手术的185例患者，其中97例行外引流，88例行内引流，两组并发症发生率、胰管直径的保留、功能紊乱引起的胰腺体积变化以及术后生活质量等四个方面显示出相当的临床效果[37]。Meta分析结果也显示，外引流和内引流对PD术后并发症的影响并无显著差异[38]。

3 胰管支架管引流方式的选择策略

随着胰肠吻合技术和吻合用缝线材料的不断改进以及腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的逐渐普及，多数大型胰腺中心在开展腹腔镜胰十二指肠切除术时都以胰管支架管内引流方式为主，术后并发症并未明显增加[5，39-40]。笔者团队在2017—2022年对112例远端胆管癌患者实施了LPD手术，均采取胰管支架管内引流方式，术后严重并发症总体发生率为18.8%，其中术后胰瘘发生率为8.9%[41]。国内外临床研究及笔者临床实践表明，胰管支架管内引流方式在术后短期并发症发生率方面表现出不劣于外引流方式的临床效果，且具有术中操作简便、术后住院时间短以及术后护理方便等优势[35，42-43]。

综上所述，PD术中胰管支架管引流方式的选择应根据术者经验，结合患者个体情况进行判断，并充分科学地评估术后胰瘘风险，选择最佳的引流方式。笔者建议：对于存在胰管较细（管径≤3 mm）、胰腺质地柔软等胰瘘高危因素者，在充分评估术前风险后，可以考虑采用胰管支架管外引流方式；而对于没有明显胰瘘高危因素，特别是拟行LPD者，可优先考虑胰管支架管内引流方式。在进行胰管支架管内引流操作时，笔者通常根据患者胰管直径常规选择6～8 Fr硅胶导尿管作为胰管支架管，支架管置入长度一般在4～5 cm以上，并在胰腺残端外保留8～10 cm，支架管末端以超过胆肠吻合口为宜。

尽管如此，关于胰管支架管引流在预防术后并发症中的价值及引流方式的合理选择尚缺乏大样本、高水平的前瞻性研究[12]，仍有待开展大量临床研究来提供循证医学支持。随着临床研究的不断深入，将有助于外科医师更好地把握PD术中胰管支架管引流方式的选择，更好地改善PD患者的预后。