基于胰腺系膜解剖探讨胰十二指肠切除术手术入路的选择

牛河源，孟兴凯

（内蒙古医科大学附属医院 肝胆胰脾外科，内蒙古 呼和浩特 010000）

胰腺癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其侵袭性高、恶性程度高，极易发生淋巴结转移及远处转移，目前已经超过乳腺癌成为全球所有癌症死亡的第三大原因，5年总存活率仅约为10%[1]。胰头癌占胰腺癌的2/3，毗邻内脏重要血管，其特殊的位置极易造成腹部重要血管受侵犯及局部进展，胰十二指肠切除术是唯一有希望治愈胰头癌的治疗方法[2]。由于早期淋巴结受累且肿瘤细胞有向胰腺后方组织浸润的倾向，导致胰头癌手术R0切除显著降低，术后复发率高达88.7%[3-4]。手术切缘阳性、淋巴结转移、周围神经和淋巴血管侵犯被认为是影响胰腺癌患者生存的主要因素[5]。胰腺系膜是指位于胰头、肠系膜上血管和腹腔轴之间的组织，由神经丛、淋巴组织和结缔组织组成，肠系膜上动脉和腹腔动脉界定了胰腺系膜的边界，该区域被认为是手术切缘阳性的主要部位，R1切除发生率高达66%[6]。

因此，胰十二指肠切除术中如何通过不同手入路方式完整切除胰腺系膜及其周围结缔组织，提高R0切除率，降低复发率，从而改善患者远期预后是近年来的热点问题。我们通过胰腺系膜解剖学及胚胎学，探讨胰十二指肠切除术手术入路的选择及其应用。

1 胰腺系膜的起源、解剖学基础及临床应用

1.1 胰腺系膜的起源

膜解剖这一概念起源于1885 年至上世纪末，1982 年Heald教授基于对直肠解剖、胚胎发育及影像学的认识，率先提出了全肠系膜切除术（total mesopancreas excision，TME）治疗直肠癌的理念，将直肠癌术后局部复发率由35%下降至2.6%，从解剖学角度极大地拓展了外科医师对“膜解剖”这一概念的理解[7]。膜解剖是指广义上的系膜解剖和系膜床解剖，其理论是基于器官、组织在胚胎发育过程种形成的系膜或筋膜，以及其融合过程种产生的间隙作为手术操作的部位，在保证组织器官完整切除的情况下，基于精准外科理念完成手术操作，减少副损伤及术中出血，降低肿瘤复发转移的风险。2016 年，Coffey等[8]提出将肠系膜视为一个独立的器官，改变了既往仅将其作为腹膜维系空回肠的系膜部分的观点。

胰腺系膜及胰腺系膜切除术（resection of the mesopancreas，RMP）的概念是由德国学者Gockel等[9]于2007年通过尸体解剖研究提出，将胰腺系膜定义为位于胰头与肠系膜上血管和腹腔血管之间，由脂肪组织、神经丛和淋巴结组成的血管化结构。基于上述概念，Adham等[10]定义了“胰腺系膜三角区”，其前界是肠系膜上静脉和门静脉的后壁，后界为腹主动脉及下腔静脉前壁，内界是腹腔干右缘和肠系膜上动脉，将该区域内的淋巴结、脂肪、神经、血管的等组织清扫作为胰十二指肠切除术进行胰后组织清扫的标准化范围。相反，部分学者通过尸体解剖发现，胰腺后方组织包括松散的网状结构、周围神经丛、淋巴及脂肪组织等，无论从大体标本或是镜下观察均没有发现明显的纤维组织包绕，也无确切的解剖学边界[11-12]。尽管临床上对于“胰腺系膜”这一概念广受争论，但是基于胰腺系膜理论所产生的RMP在临床上受到广泛推广与应用。

1.2 胰腺系膜解剖学基础及临床应用

胰腺系膜具有与经典肠系膜具有相同的组织学成分。在胚胎第5周，肠原基由三部分构成，包括前肠、中肠及后肠，其通过系膜连于后侧腹壁。前肠借腹侧系膜固定于前壁，位于其背侧的腹膜形成背侧胰腺和脾脏。来源于前肠内胚层的胰腺原基的血供在胰腺原基发生时就已经建立，其一是来源于从走行于肠系膜的肠系膜上动脉及脾动脉的分支，其二是来自胰十二指肠下动脉。在胚胎6 周后，腹侧胰腺与背侧胰腺相互融合，背侧胰腺随着胃的系膜及脾脏的移位及旋转，与后腹膜逐渐融合固定，使其成为腹膜外位器官。随着融合旋转的完成，胰腺背侧、胰尾部及肾前筋膜之间形成一个无血管走行的平面，胰头十二指肠侧被称为“Todlt间隙”，与十二指肠系膜后叶相延续；胰尾侧为“Treitz间隙”，与Treitz韧带相连续[13-14]。由于在器官、系膜伴随内部的血管旋转移位过程中，只是空间结构发生了变化，其内部的解剖学结构并未改变。因此，胰腺与小肠及横结肠相同，其供血血管周围也有完整的系膜结构，这为胰腺系膜及全系膜切除术提供了理论基础[15-16]。全面了解胰腺系膜的走行，尤其胰腺后方的手术解剖对于确保胰头癌术中精准切除至关重要，是实现胰腺全系膜切除术的前提条件。

近年来，胰腺系膜的解剖学真实性受到广泛争议与讨论，日本第7版《胰腺癌研究通则》中强调：对于“胰腺系膜”这一概念由于缺乏普遍接受的、清晰的解剖学定义，对于全系膜切除缺乏明确的界定，临床上对胰腺系膜全切除术（total mesopancreas excision，TMPE）的切除范围尚无普遍的共识。该通则将胰头后方的交感神经与副交感神经交叉形成的膜样的网络化结构、周围的纤维组织、毛细血管以及脂肪组织分为PLph Ⅰ区和PLph Ⅱ区，PLph Ⅰ区主要包括从腹腔神经丛分布到胰头背侧的神经组织；PLph Ⅱ区主要包括从SMA神经丛分布到钩突的神经组织，将此区域的神经丛及其周围组织清扫作为胰头癌胰腺后方清扫的标准[17]。国内对于胰腺全系膜切除的范围做了积极的探索，2013年刘颖斌教授团队首先在国内提出并报道了胰头癌行胰腺全系膜切除的概念，并且进行了大量的基础与临床研究以期通过胰头癌全系膜切除实现对胰头癌手术方式的优化[18-19]。其将胰头及胰腺钩突部为分界将胰腺系膜分为胰腺系膜前部和胰腺系膜后部，其切除范围定义为：上界为腹腔干起始处上方2 cm；下界为肠系膜下动脉水平；左侧后界为左侧生殖静脉；左侧前界为肠系膜下静脉，与“胰腺系膜三角区”相比，其更加重视清扫上、下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。近期，Nagakawa等[20]基于尸检结果，将SMA周围的神经纤维组织（nerve and fibrous tissue，NFT）分为4个“密集NTFs区”，将预先显露3个无分支神经的SMA神经丛区域作为“解剖引导点”，在保留SMA神经丛前提下完成4个“密集NTFs区”的解剖，结果显示：在以NFT为基础的切除组中，手术时间（321 minvs390 min）、出血量（228 mLvs550 mL）和术后腹泻率（5.1%vs15.3%）均明显低于非NFT组，R0切除率（93.6%vs65.0%）和中位总生存期（49.6个月vs23.6个月）显著高于非NFT组，差异均有统计学意义。

因此，尽管目前针对“胰腺系膜”的定义及“全胰腺系膜切除术”的切除范围仍存在争议，但由于其理论有着解剖学及胚胎学的依据，手术可行性及为围手术期安全性已得到广泛验证，同时胰腺系膜理论可以指导术者在手术过程中完成更加精细化操作，减少手术副损伤及术中出血，实现胰腺系膜完整切除，有效提高手术R0切除率。

2 胰十二指肠切除术手术入路方式

随着手术技术的进步及围手术期管理模式的优化，胰头癌患者手术切除率和术后生存率也在不断提高。手术技术的提升，使得可切除或交界可切除胰腺癌患者可通过不同手术入路及联合血管重建实现肿瘤及其周围系膜完整切除[21]。胰腺系膜所包被的胰腺实质以及进出该器官的血管神经淋巴管等结缔组织形成一个整体，与腹后壁众多结构间的疏松结缔组织所形成的软组织间隙是手术分离的合理层面[16]。因此，基于胰腺系膜解剖学及胚胎学来源的基本理论，用于指导胰十二指肠切除术手术入路的选择，实现对肿瘤可切除性的精确判断、胰腺系膜完整切除及提高R0切除率具有重要意义。

目前，胰十二指肠切除术主要的手术方式包括传统手术入路方式，即静脉优先入路和动脉优先入路，动脉优先入路较为常见，主要包括：后入路、左后侧入路、结肠系膜下方入路、钩突优先入路等[22]。

2.1 静脉优先入路

即为传统手术入路方式，其包括探查、游离及切除的经典顺序，遵循“easy first”的原则，以PVSMV为轴对胰腺钩突进行切除，相对比较安全[23]。但标准入路以SMV为手术切缘，往往存在一些缺陷：首先，早期先行SMV和PV的探查，对SMA及腹腔干受侵程度评估不足，存在视野盲区，很难实现对肿瘤可切除性的精确判断以及对SMA区域尤其胰腺系膜部分淋巴结的彻底清扫；第二，最后处理胰腺系膜部分，因其被肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）右侧所掩盖，难以保证胰腺系膜的完整切除；第三，对于变异的副肝右动脉起源难以辨认，容易造成不可逆转的血管损伤。目前该手术入路方式在实际临床中较少使用。

2.2 动脉优先入路

2003 年法国Pessaux等[24]首先报道动脉优先入路手术方式治疗胰头部恶性肿瘤，目前安全性和有效性已得到全球范围内的广泛认可，该入路方式最大限度将胰腺系膜切除的同时，还提供了SMA与肿瘤的早期剥离，强调在进行不可逆转的手术步骤之前探查动脉及早判断SMA即及腹主动脉的侵犯情况，避免姑息性切除的发生，提高R0切除率[25]。

2.2.1 后入路及左后侧入路。后入路的方法是由Pessaux等[26]于2006 年提出，首先通过打开Kocher切口，解剖位于肾动脉上方的SMA的根部，沿其长轴分离血管周围结缔组织至十二指肠第三、四段交界处，识别并结扎胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），继续分离与肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）之间结缔组织，判断SMA及SMV侵犯情况，从而判断手术可切除性。该入路方式的优点有：及早识别SMA及变异的肝右动脉，避免术中盲目误扎；通过结扎IPDA，减少胰头部位的充血，从而减少术中出血量，更加符合肿瘤学上所谓的“no touch”原则；在进行联合血管重建时，可以缩短门静脉阻断时间，从而降低缺血再灌注损伤。Pal等[26]在对比后入路方式与传统静脉入路方式的研究中发现：后入路方式可明显缩短手术时间，提高淋巴结切除率。该方式适用于胰头颈后内侧肿瘤尤其当肿瘤侵及PV/SMV时，后入路方式实现肿瘤原位切除，减少术中对肿瘤组织的挤压和牵拉，避免肿瘤经门静脉播散转移。但当胰周炎症较重或胰头周围广泛粘连的患者较难实施。对于上述方法，国内部分学者研究发现，由于SMV和钩突的遮挡以及术中对钩突系膜的牵拉，导致IPDA发出处的位置难以清楚显露，从而增加了IPDA及第一支空肠动脉损伤的概率，左后动脉优先入路可以弥补上述缺陷，使手术的可操作性及安全性大大提高[27]。

2.2.2 钩突优先入路。2010 年，Hackert等[28]提出了一种早期解剖SMA内侧的入路方式，即钩突优先入路，该方式完成在Kocher切口后，于Treitz韧带外侧切开十二指肠末端及近端空肠的系膜，于胰腺下切缘解剖SMV，悬吊SMA右侧的后腹膜切缘，暴露SMA右侧壁，确定肿瘤的可切除性，于胰颈后方、PV-SMV前方隧道式游离至胰腺上缘，于胰腺上缘分离解剖出腹腔干分支、胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）和PV，结扎离断胃右血管、GDA及IPDA。该方式通过原位切除，避免右侧入路在分离钩突部分过度牵拉SMA及SMV致血管移位增加血管损伤的风险。该方式适用于位于胰腺钩突部位尤其位于SMA后方或左侧肿瘤。吴鹏飞等[29]纳入152例病例研究发现：“钩突优先入路”可明显改善缩短手术时间，减少出血量，钩突部位切缘阴性率高达91.1%（102/112），总体R0切除率可达64.3%。

2.2.3 结肠下入路。Weitz等[30]提出了“动脉优先入路”这一术语，并描述了从横结肠下方进入SMA解剖层面的入路方式：在结肠下区小肠系膜根部打开浆膜，逐步分离显露SMA至腹主动脉发出根部，判断可切除性后分离结扎第一空肠动脉及胰十二指肠下动脉，同时将SMA逐步与肿瘤分离并骨骼化，切除SMA右侧淋巴组织以及第一空肠动脉附近的淋巴结。该方式可尽早确定SMA的受累程度，早期结扎IPDA，减少术中出血，同时在同一视野下完成钩突部位分离，减少再次回到结肠上区完成该步骤时发生的SMV及第一空肠静脉破损出血及钩突肿瘤残留的风险。该入路方式对于SMA处于较高位的肥胖患者较难实施。

动脉先行入路方式较为困难的关键原因是在胚胎发育过程中，中肠的旋转过程造成十二指肠系膜和肠系膜近端围绕肠系膜上动脉轴线形成复杂的三维解剖结构，使得在胰腺下端及胰腺系膜解剖区域进行手术解剖极具挑战性。“Cattell-Braasch-Valdoni手法”[31]通过将固定胰腺-十二指肠复合体和空肠近端的胚胎愈合平面分离到腹膜下深筋膜，并完全切断初级中肠环，恢复了十二指肠空肠交界处的胚胎学扭曲，在二维水平面上，将十二指肠和空肠最上部摆在SMV-SMA轴的右侧。该操作提供了胰腺系膜的“系膜化”，将复杂的三维结构转化为类似于小肠系膜的更简单的二维结构，解开了扭曲的胰周血管解剖结构的同时，更有利于安全高效的完成TMPE。对于可切除或交界性可切除的胰头癌而言，该技术的应用有必要进行进一步的研究，以验证该技术的实用性和有效性。

由于胰头癌其肿瘤与周围血管关系复杂，单一的手术入路无法应对所有状况。应基于肿瘤的生长位置，以及肿瘤与血管的关系制订个体化手术方案，采用联合手术入路的方式。

3 小结

近年来，随着外科手术技术的进步，PD不断朝着微创化及精细化方向发展，通过手术入路的不断优化及技术的改进，使得更多不可切除或交界可切除的肿瘤通过扩大切除、联合手术入路选择及联合血管重建等方式以实现肿瘤完整切除。胰腺系膜解剖在胰腺外科的应用使得手术切除更加精准化与标准化，通过对胰腺系膜的进一步探索与研究，以期基于精准医学理念有效提高胰腺癌患者的R0 切除率，降低肿瘤复发率，改善患者预后。