陈颖主任背俞穴走罐配合刺络放血治疗抑郁症经验

罗 溪 陈 颖

(1 北京市西城区新街口社区卫生服务中心中医科 北京 100035 2 首都医科大学附属复兴医院 北京 100045)

1 抑郁症的西医诊疗现状

抑郁障碍(depressive disorder)是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍[1]。抑郁症(major depressive disorder，MDD)是抑郁障碍常见的临床类型，主要表现为心情极度低落，且与其自身所处环境并不相符，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解[1]。可表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。研究显示：痊愈后6个月的患者20%可能复发[2]，50%～80%的抑郁症患者一生中至少有1次复发[3]。

抑郁症作为临床的常见病，可对公众身心健康产生严重而持久的影响。抑郁症反应在躯体疾病的患者当中也非常常见，且大部分都难以在初诊时辨别，大约会有15%-30%的急性冠心病患者、20%左右的糖尿病等长期慢性病患者都患有抑郁症[4-5]，更有许多患者是以躯体症状作为原因前来就诊。临床观察发现，积极并适当的治疗抑郁，对改善躯体症状有明显疗效。

由于抑郁症的发病机制仍未十分明确，故治疗手段也缺乏有效且稳定的方法。虽然目前临床可应用治疗抑郁症的药物种类众多，且近几年出现了很多新型品种药物，但是对于抑郁症的治疗作用也仅可达到40%左右，很多患者仍未能很好的缓解症状，并且容易出现各种不良反应、或者药物不耐受情况，且抑郁症还有容易反复发作的特点，导致患者依从性差，治疗效果不确切，且反复发作。

2 抑郁症的中医诊疗

抑郁症在中医学中属于“郁证”范畴，古人对于郁证的论述也很早就有了较系统的阐述，如《黄帝内经》中《灵枢·本神》中有：“愁忧者，气闭塞而不行”；《素问·六元正纪大论》也重点提出了“木郁”“火郁”“土郁”“金郁”“水郁”五郁学说，并且着重阐述了五郁的治疗方法，即“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”；至汉代的医圣张仲景，在《金匮要略》中对“脏躁”“梅核气”等病也进行了较为详细的论述；而元代朱丹溪也在《丹溪心法·六郁》当中提出了“气、血、食、火、痰、湿”六郁的学说。至明代《医学正传》则最先出现了郁证作为病名，且自此以后，郁证就逐渐发展成为专门代指情志之郁。还有《景岳全书·郁证》也特指情志之郁致病，并且论述了怒郁、思郁、忧郁这三种郁证的辨证论治；《临证指南医案·郁》中所记录的病例，也均属于情志之郁，且提出了“郁证全在病者能够移情易性”，重视了精神治疗的作用。可见郁证有广义和狭义之分，广义可指外邪、情志等造成的各种郁结，而狭义的郁证主要指情志之郁。抑郁症则属于狭义的郁证范畴。

3 陈颖主任对抑郁症的认识

陈颖主任从事针灸临床工作二十余年，师从知名专家罗和春教授学习精神疾病的中西医诊疗。尤其善于识别和诊治以躯体症状为主诉来就诊的抑郁、焦虑等神志病患者。将西医诊断与中医辨证相结合，运用药物与非药物疗法的联合，对神志病的治疗取得了良好的治疗效果。

陈颖主任认为抑郁症的患病与全身气血及五脏皆有关联。明代医家张景岳对郁病提出了“因郁而病”“因病而郁”和“郁由于心”等观点，提出“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁”。元代朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一生怫郁，诸病生焉。”可见，气血失于调和，为郁证的一大病因病机。此外，五脏皆可使人郁。肝为将军之官，主疏泄，其性喜条达，恶压抑，若情志不顺，郁怒不解，使肝失条达，不能正常疏泄，则可导致肝气郁结，气机不畅，影响其他脏腑功能，肝郁日久，则可化火伤阴，导致脏躁。心者，君主之官也，神明出焉。心主神明，若心阳亢盛，阳不能入于阴；或痰热等外邪扰动心神，使心神不得宁；或心血虚损，导致心阴不足，使血不养心，心阴不足，都有可能导致郁证。脾主运化，主升清降浊，若思虑过度，脾失健运，则可导致升降失常，运化失司，出现食少纳呆，行动缓慢、迟滞，淡漠悲观。《素问·至真要大论篇》中有：“诸气膹郁，皆属于肺”。肺朝百脉，主治节，百脉皆得其养，若肺气不足，百脉失养，则可出现精神问题，如神志恍惚等现象。

此外，陈颖主任还认为，郁证的致病诱因大多可能是情志因素，但除此之外，与患者本身的脏腑气血功能更是有着极为重要的关系。郁证患者多存在素体气血失调，五脏失养，郁久易于化热化火，大多为本虚标实，多属虚实夹杂之证。孙文垣在《赤水玄珠》中就提出了郁证发病的内在因素是病人的素体虚弱。治疗上，陈颖主任主张急则治其标，缓则治其本。郁证患者本虚标实，背部膀胱经背俞穴走罐、刺络放血，可疏通其气血，散其郁结，再进行五脏气血的调理，标本同治。背俞穴位于膀胱经，足太阳膀胱经本就为“诸阳之属”，为多气多血之经，可以调节全身气血，通达经脉。背俞穴，则是五脏六腑的精气在背部膀胱经输注的部位，可以起到调节各脏腑功能的作用，背俞穴作为脏腑之气输注出入之处,不仅能反映脏腑功能变化，而且可以用于治疗各类脏腑疾患。如针灸大师王乐亭中风十三治中就有“治背俞方”,即五脏俞加膈俞，治疗中风效果良好。在背俞穴走罐更可以疏通经络与脏腑之气，激发、调整脏腑的功能活动,达到活血化瘀、行气解郁的目的,使脏腑气血调畅、五脏安和。背俞穴放血可疏通经络、调和脏腑气血。

4 验案举隅

田某，女，71岁。主诉：情绪低落，全身极度疲惫1个半月。患者1个半月前由国外归国后，在集中隔离点隔离期间，出现情绪低落、紧张、恐惧、静坐不能，乏力、气短、心悸，且症状逐渐加重，至全身极度疲惫，行走困难，吞咽困难，无食欲，体重明显减轻，夜不能寐，夜尿频数。隔离期结束后至六院精神科就诊，诊断为抑郁症，给与抗抑郁药物治疗(具体不详)。患者服药后未觉症状有所减轻，遂至复兴医院针灸科就诊。患者由家属轮椅推至针灸科门诊，刻下症见：精神差,表情呆滞,形体消瘦，语声低微，全身无力，行走困难。伴诊家属诉患者少气懒言，心神不定，坐卧不宁，心悸不寐，食少纳呆。舌质红，边尖尤甚，苔黄厚，脉沉细弦。中医诊断：郁证，心肝火炽；西医诊断：抑郁症。治法：清肝泻火，调和气血。治疗处方：针刺百会、四神聪、印堂、神门、内关；起针后背俞穴走罐，心俞、肝俞刺络放血。因为患者第一次就诊时症状较重，静坐不能，不可平卧，所以第一次针灸不断变换体位，只取了头部和手部穴位，缩短留针时间，多次手法行针以增强针感。治疗结束后，患者当即感到后背轻松，全身无力感明显缓解。患者二诊时已可以步行来院，诉首诊针刺治疗当晚即可安睡，自觉紧张感明显减轻，乏力、气短症状明显减轻，仍存在吞咽困难。二诊时可以平卧，取穴百会、四神聪、印堂、安眠、神门、内关、膻中、中脘、下脘、足三里、三阴交、申脉、照海；留针30分钟；起针后背俞穴走罐，心俞肝俞刺络放血。三诊后均可自行步行至门诊进行治疗，针刺穴位同上。患者乏力感明显减轻，夜间可入睡，胸闷气短明显减轻，咽部闷堵感减轻，可正常饮食，偶有紧张感，二便调。

按：患者体形消瘦，家属诉平素精神易紧张，依据患者年龄、个性、形体特点，考虑患者素体气血不足，因突然的生活变化，无法适应，出现极度紧张、担忧、恐惧、悲观等不良情绪，五志过极，气机郁结而化火。心主神志且为阳脏，五志过极均易化生心火。肝藏魂，主风、主动，易化热化火。肝与心为母子，母病及子，子病及母，故导致心肝火旺，心火旺盛则心悸、气短、胸闷，肝气郁结则情绪紧张焦虑，气机不畅，阻遏气机升降，则咽部如有异物，食之不能下咽，肝气郁结，横克脾土，则脾不能升清降浊，运化无力，则出现极度疲乏。本患者本虚标实，急则治其标，在肝俞、心俞穴处放血，可降肝火、泻心火，使肝气条达，心气平和，神安入眠。瘀血既出，背部膀胱经多气多血，背俞穴走罐，可调畅气机，调和气血，针刺百会、四神聪、印堂、神门、安眠，皆可调神助眠，养心安神。申脉、照海两穴通阴跷阳跷脉，跷脉具有沟通全身“阴阳之气”功能，这两条经脉的主要功能之一，就是司双目之开阖，申脉穴，别名阳跷，能调节阳跷脉气血。照海穴，通阴跷脉，可以调节阴跷脉气血。阳卫之气，行于阳跷脉，人就醒来。阳卫之气，行于阴跷脉，人就会睡着。阳卫之气在两条经脉里面运行自如，阴阳平衡，我们的睡眠就会正常。所以手法上需要泻申脉补照海。辅以足三里、中脘、下脘、三阴交，调节脾胃之气，使中焦健运，气血得以运化；膻中宽胸理气；内关既可宁心安神，又有理气止痛之功。

陈颖主任在抑郁症的诊治中不仅注重中医辩证施治,同时还特别强调要与患者建立良性互动。并认为，这种积极的医患关系非常有利于神志病的治疗和康复。陈颖主任的观点与现代“叙事医学”理念不谋而合。“叙事医学”(Narrative Medi-cine) 的概念首先由哥伦比亚大学医生丽塔·卡蓉(RitaCharon)提出[6]。叙事医学特指具有叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。是需要训练医生对患者的疾病与痛苦能够共情，且能够将病人的全部问题娓娓道来。而中医学更注重对人的整体辩证论治，其中人格特质与情志因素对脏腑，对人体整体的影响，都是中医始终关注的问题，始终体现着浓郁的人文关怀。临床中常见抑郁症病人有或多或少的病耻心理，不能够正确的认识自身疾病，讳疾忌医，或者强调其他症状，忽略精神情志问题。患者的人格特点、认知水平与本病的治疗效果直接相关。治疗中的情绪起伏也可导致症状的时轻时重。所以，在本病的治疗过程当中，与患者的良好沟通就显得尤为关键。通过耐心倾听、与患者共情，使患者建立对医生的信任，并获得安全感，能够积极配合治疗，增强治愈疾病的信心。

5 总结

抑郁症严重影响病人的生活，给自身、家庭和社会造成极大负担，目前西药治疗抑郁症也存在一些不足，例如起效慢，副作用多，依从性较差、容易复发等等。中医治疗郁证历史悠久，临床经验丰富，各家学说也较完备，且不仅仅局限于治疗狭义的郁证。对于郁证的治疗也强调调其气血，治其根本。陈颖主任从患者本虚标实入手，急则治其标，从通经解瘀入手，通过对背部背俞穴的走罐、放血，疏通气血，祛除菀陈，调达五脏，再行针灸，取膀胱经背俞穴、心经、心包经穴位，加上督脉等穴位，通调气血，使气血调和，五脏功能恢复。同时给予患者适度的人文关怀建立良好的医患信任关系，使患者依从性增加，治疗效果明显。