持续质量改进对CKD3-4期患者肾性骨病及微炎症的影响

李银辉 康 妮 刘宝玲

(吉林省一汽总医院 吉林 长春 130011)

慢性肾病在临床上作为一种常见的肾内科疾病，对患者身心健康和生活质量均造成严重的影响[1]。该病发生人群主要为中老年人，需积极控制，否则会导致各种并发症发生，比如心血管疾病、高血压、骨性骨病等，伴随病情进展患者会呈现微炎症状态，会加重各种并发症发生，为改善以上情况，控制病情发展，需对该病有效管理[2]。我院积极探索发现持续质量改进可有效控制骨性骨病和微炎症状态，以控制病情发展，延缓发生各种并发症。本研究选择2019.5～2020.5就诊于吉林省一汽总医院肾内科门诊的150例慢性肾脏病CKD3-4期患者实施分组研究，对持续质量改进的管理价值进一步观察，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

观察对象选择于2019年5月～2020年5月就诊于吉林省一汽总医院肾内科门诊的150例慢性肾脏病CKD3-4期患者，纳入标准： (1)年龄> 18 岁,(2)符合2012 年改善全球肾脏病预后组织( kidney disease improving global outcomes，KDIGO) 关于CKD 的定义标准及分期；排除标准： (1)肾功能急骤恶化、严重酸中毒、肝功能严重受损、恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、心力衰竭等；(2)近期内服用护肾、排毒等影响肾小球率过滤药物者；(3)近一个月服用钙剂或磷结合剂以及其他类似物者；(4)严重心、肝功能障碍患者；(5)恶性肿瘤患者；(6)自身免疫病，服用免疫抑制剂患者。以管理方式不同进行分组，施以持续质量改进管理的100例患者分入试验组，平均年龄(59.1±14.3)岁，男58例，女42例；施以常规随访管理的50例患者分入对照组，平均年龄为(58.6±14.8)岁，男29例，女21例。对可比性进行分析：通过分析显示2组P>0.05，对照研究可开展。

1.2方法

常规随访管理模式施以对照组患者。

试验组则施以持续质量改进管理，方法具体为：(1)构建持续质量改进小组，负责人选择慢性肾脏病门诊主管医生、主任，小组成员还包括慢性肾性并门诊医生、患者家属、营养卫教师；(2)计划阶段，对KDIGO和NKF-K/DOQI有关CKD-MBD治疗指南和国际、中国专家共识作为参考，对管理措施设计，在管理中关注重点为患者营养情况、患者和家属知识普及和认知干预、药物(他汀类药物、维生素C、活性维生素D、磷结合剂等)应用依从性，在整个管理过程中对存在问题不断改进。(3)实施阶段，管理方案由主管医师负责制定，对药物用法、剂量和种类确定；而护理方案由营养卫教师所落实；主管医师每三个月开展1次讲座，邀请患者和家属参加，而营养师对饮食营养方案定期实施；营养卫教师对患者实施不定期营养教育，即不良行为要改变，心理保持平衡，使睡眠质量得以改善等为主要内容。主管医师以患者肾病骨病和微炎症状态指标每3个月的检验结果为依据，并参考指南，对宣教方案和治疗方案动态调整。(4)检验阶段：小组每隔3个月对汇报1次存在问题和检查结果，对肾病骨病和微炎症状态指标达标与否进行检查；针对未达标者，对原因持续寻找，对个性化是治疗方案科学制定。每隔3个月在科内开展1次讨论，讨论疑难情况，对新循证医学结果学习和参考，对管理方案进行修订。(5)应用阶段，利用持续实践，肾病骨病和微炎症状态指标均得到较好的改善和控制，长期应用持续质量改进方案。2组患者均接受1年的管理。

1.3观察指标

观察指标主要包括Ca、PTH、P、1，1，25(OH)2D3、IL-6、hs-CRP、LP(a)水平，在患者空腹状态下对血液样本抽取，利用全自动生化分析仪对LP(a)、脂蛋白(a)、P、Ca、Scr进行检测，hs-CRP检测方法为免疫比浊法，25-(OH)2D3、IL-6检测方法为ELISA法，iPTH全段甲状旁腺激素检测方法为放免法。CKD 3 ～ 4 期血钙8. 5～10. 2 mg /dl，CKD 3～4 期血磷2. 7～4. 6 mg /dlCDK 3～5 期血钙磷乘积≤55 mg2 /dl2；CKD 3 期 iPTH 35～70 ng /L，CKD 4期 iPTH 71～110 ng /L，25 ( OH) D3在15～30μg /L示维生素D不足，25 ( OH) D3<15 μg /L示维生素D缺乏，25 ( OH) D3<7μg /L示维生素D 严重缺乏。

1.4统计学方法

2 结果

2.1 对比肾病骨病相关指标

对照组：管理前，Ca(2.24±0.31)mmol/L、P(2.19±0.35)mmol/L、Ca×P(64.77±11.01)mg2 /dl2、iPTH(252.22±8.17)ng / L、1，25(OH)2D3(13.28±2.17)mmol/L；管理后，Ca(2.96±0.26)mmol/L、P(1.83±0.32)mmol/L、Ca×P(41.59±9.73)mg2 /dl2、iPTH(220.54±9.21)ng / L、1，25(OH)2D3(20.42±3.74)mmol/L。

试验组：管理前，Ca(2.29±0.35)mmol/L、P(2.26±0.41)mmol/L、Ca×P(64.66±10.53)mg2 /dl2、iPTH(251.14±7.61)ng / L、1，25(OH)2D3(13.23±2.22)mmol/L；管理后，Ca(3.82±0.24)mmol/L、P(1.57±0.33)mmol/L、Ca×P(31.57±8.46)mg2 /dl2、iPTH(192.73±8.58)ng / L、1，25(OH)2D3(25.89±4.02)mmol/L。

肾病骨病相关指标管理前2组对比t=0.856、1.033、0.059、0.799、0.131，P=0.93、0.303、0.953、0.425、0.86；管理后，对比对照组，试验组血钙水平明显较高，血磷水平明显较低(t=20.118、4.594，P<0.001)；对比对照组，试验组管理后25- (OH) 2D3明显较高，PTH明显较低(t=8.037、18.259，P<0.001)。

2.2 对比微炎症相关指标

对照组：管理前，hs-CRP(3.82±0.62)mg/L、IL-6(64.68±11.01)ng/L、Lp(a)(412.93±131.01)mg/L；管理后，hs-CRP(2.71±0.57)mg/L、IL-6(41.59±9.73)ng/L、Lp(a)(282.51±107.18)mg/L。

试验组：管理前，hs-CRP(3.90±0.86)mg/L、IL-6(64.67±10.531)ng/L、Lp(a)(407.96±111.32)mg/L；管理后，hs-CRP(1.21±0.44)mg/L、IL-6(31.57±8.46)ng/L、Lp(a)(378.56±132.83)mg/L。

管理前2组微炎症相关指标对比(t=0.586、0.005、0.243，P=0.559、0.996、0.809)；对比对照组，试验组管理后各项指标明显较低(t=17.787、6.500、4.439，P<0.001)。

3 讨论

慢性肾脏病在临床上作为一种常见的肾内科疾病，主要是因原发性肾脏病和继发性肾脏病等多种肾脏疾病所进展所导致的临床综合征[3]。相关研究显示[4]，慢性肾脏病在我国成年人中患病率可达10.8%，人数在1亿以上。在慢性肾脏病并发症中心血管疾病较为常见，此并发症也是导致慢性肾脏病患者丧失生命的重要原因，也会导致患者致残[5]。相关研究显示[6]，在慢性肾脏病总病死率中心血管病死率所占比例为44～51%。与心血管传统危险因素，比如吸烟、肥胖、高血脂、高血压等相比，慢性肾脏病患者中尿毒症毒素和炎症具有更大的影响力，而炎症主要是指免疫复合物、补体、各种化学物质、内毒素、微生物等对微观层面进行刺激，激活单核巨噬细胞系统，释放急性时相蛋白、炎症细胞因子(CRP、IL-6、IL-1)，使得轻微炎症反应持续存在和缓慢发生，以上均为微炎症状态，会导致肾功能恶化。相关研究显示[7]，慢性肾脏病患者IL-18、IL-1β、IL-6、TNF-α浓度提升明显，关键特征为氧化应激状态和慢性炎症。相关研究显示[11]，基因、营养不良、年龄、性别、种族等会对肾脏疾病进展造成影响，同时，慢性肾脏疾病为慢性炎症疾病的一种。在慢性肾脏疾病发病早期趋化因子和炎性因子水平已经提升明显。相关研究显示[8]，慢性肾功能不全伴随Ccr下降，Hs-CRP水平会不断提升，两者间相关性明显。环状五球体蛋白质为Hs-CRP的组成成分，肝细胞所生成，通过IL-6调控和转录，具有非特异性防御的基本生物作用，标志着急性时相炎症状态[9]。在慢性肾脏疾病进展中微炎症和肾性骨病为恶性循环，仅施以常规管理方式无法改善患者微炎症状态和肾病骨病，导致恶性循环发生[10]。本研究选择慢性肾脏病CKD-3-4期患者作为研究对象，对患者施以持续质量改进管理，结果显示，持续质量改进管理后患者微炎症状态和骨性骨病指标改善明显，主要是由于持续质量改进包括小组建立、计划、实施、检查、改进等环节，通过各项指标的定期检查结果对管理方案合理调整，使患者各项指标达到标准范围，有效控制疾病进展，避免发生并发症。

综上所述，对CKD3-4期患者施以持续质量改进效果突出，建议推广。