蠕形螨感染与睑板腺功能障碍的研究进展

张婉妮，吴丹巍，白旭东

睑板腺是存在于上、下睑纤维性睑板内具有管泡结构和全分泌功能的皮脂腺。睑板腺通过瞬目时挤压腺体排出睑酯，睑酯中有多种脂类和蛋白质，脂类可以维持泪膜稳定性，蛋白质具有抗炎、抗微生物、影响角膜伤口愈合、调节泪膜中的脂质动力学等功能。睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是以睑板腺终末端导管阻塞和（或）睑脂分泌的质和（或）量改变为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变[1]。眼科疾病、手术治疗、年龄、环境、眼表微生物等因素在MGD的发病中起着至关重要的作用[2]。目前认为，亚洲的MGD 发病率较高，在日本1 项临床研究[3]中，MGD 在人群中的估计患病率为74.5%，包括有症状和无症状的感染者。人体蠕形螨（demodex）是人类皮肤上最常见的一种永久性的小型寄生螨，寄生于人睑缘的蠕形螨分为寄居在睫毛毛囊的毛囊蠕形螨和寄居于皮脂腺及睑板腺的皮脂蠕形螨。近年来，随着临床研究的进展，科学家们发现蠕形螨感染与MGD 的发生密切相关，了解蠕形螨感染与MGD 的关系可为MGD 的诊治提供新思路，本文就蠕形螨感染与MGD 的相关性、发病机制及中西医治疗方法进行综述。

1 蠕形螨感染与MGD的相关性

蠕形螨是眼睑微生物环境的正常组成部分，目前认为，蠕形螨致病影响因素为老龄、较差的卫生环境、皮肤屏障受损以及宿主机体抵抗力下降等[4]。有学者表示MGD 患者的蠕形螨感率高于健康人群，如陈雪峰[5]对839 例常见外眼病患者进行回顾性研究，认为蠕形螨感染与外眼疾病密切相关；程胜男等[6]运用活体共聚焦显微镜定量检测MGD患者睫毛根部毛囊内的蠕形螨，检出MGD 组蠕形螨阳性率高于非MGD 组。一般认为，各期蠕形螨均计数在内，任意一个眼睑检出蠕形螨计数达到3 条/3 根睫毛，即可诊断为蠕形螨感染[7]。

蠕形螨感染会对睑板腺造成物理损伤，有研究[8]表示，蠕形螨感染与睑板腺缺失呈正相关，蠕形螨感染数量增加，睑板腺缺失加重。睑板腺的萎缩和（或）缺失，会引起睑脂分泌减少。有学者[9]在MGD患者中发现，蠕形螨检出数量与睑板腺分泌难易程度成高度正相关，而睑脂分泌的降低则加重眼表刺激症状。在1 项纳入220 例MGD 患者的研究[10]中，蠕形螨感染的患者眼部瘙痒感、异物感、干涩感等临床症状发生率远高于非感染患者。谭越等[11]在临床观察中发现，蠕形螨感染的MGD 患者干眼评分高于非感染组。从眼表功能评分观察，刘佳[12]、郑宇等[13]多位学者发现感染蠕形螨的患者眼表疾病指数评分、睑缘异常评分、角结膜荧光染色（fluorescein staining，FL）评分均高于未感染组，并认为眼部蠕形螨感染数量越多，MGD 患者眼表的损伤越重。对于蠕形螨感染的MGD 患者进行除螨治疗，能减少眼部蠕形螨数量，并有效缓解眼表刺激症状[14]，进一步说明蠕形螨感染会影响眼表功能。

2 蠕形螨感染相关的MGD发病机制

MGD 发病机制复杂，是多因素导致的疾病[15]，目前认为，蠕形螨感染引起MGD 的发病机制主要包括以下3 种。（1）直接损伤及物理性损伤：毛囊蠕形螨以角质蛋白为食，并可吞食毛囊上皮细胞，使毛囊扩张，睫毛脱落。皮脂蠕形螨以脂肪细胞、皮脂腺分泌物为食[16]，使腺体萎缩或缺失，睑脂的量大幅度减少，进而影响泪液的稳定性。蠕形螨自身、尸体及其排泄物阻塞睑板腺开口，阻碍睑脂正常排放[17]；蠕形螨的跗骨爪和锋利的口器，能够对毛囊及睑板腺造成机械性的损伤[18]。（2）病原微生物载体：蠕形螨可成为病原微生物及细菌的载体[19]，进而诱发一系列炎性反应或产生炎症因子，改变睑脂的成分，致使睑酯黏滞度增加引起睑板腺阻塞。（3）免疫反应：蠕形螨作为异物可引起局部异物性肉芽肿反应，还具有影响皮脂细胞免疫反应相关因子的能力[18]。

3 蠕形螨感染相关的MGD治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 物理治疗 物理治疗是MGD 的常规治疗方法，主要有以下4 种。（1）热敷疗法：是一种可行性较高的物理治疗，一般采用40℃～45℃，热敷5～10 min可软化睑酯，因温度高于37℃则不利于蠕形螨生长[20]，热敷在软化睑脂的同时也可抑制蠕形螨生存。（2）睑板腺按摩：通过疏通阻塞于睑板腺的睑脂，促进异常脂质的排出和正常脂质的分泌，增强泪膜脂质层的稳定性并改变蠕形螨的生存环境。（3）强脉冲光疗法（intense pulsed light，IPL）：IPL 通过光热作用熔化睑脂，抑制炎症因子并杀灭微生物。CHENG SN 等[21]对IPL 治疗眼部蠕形螨感染的MGD 患者进行了回顾性研究，通过活体共聚焦显微镜检查睑板腺微结构和蠕形螨感染情况，认为IPL 治疗后，蠕形螨的数量显著减少。（4）睑板腺热脉动系统：是治疗MGD 的新兴方法，通过定位性加热和机械性按摩疏通阻塞的睑板腺，其安全性和有效性得到了国外多篇文献研究[22-23]证实，目前我国临床使用较少。

3.1.2 外用药物 茶树油制剂为目前除螨的主要治疗方法，茶树油制剂中的松油烯-4-醇（terpinen-4-ol，T4O）被认为是杀螨的主要活性成分[24]。有研究[25]表示，T4O 通过竞争性阻断寄生虫中的神经递质乙酰胆碱酯酶来杀死蠕形螨，此外，T4O 还具有抗菌和抗真菌作用。并有学者[26]通过剂型改良，研制出5%茶树油眼膏，其能渗入眼表但不会引起眼部刺激症状和眼表损害，有利于临床治疗推广。此外，4%匹罗卡品凝胶、硫软膏、1%氧化汞软膏也作为治疗蠕形螨的常用药物[27]。甲硝唑凝胶剂也可应用于蠕形螨治疗，其使用浓度为1%～2%[28]，但该药目前无市场化制剂且存在超适应症的问题。对于中重度MGD 和蠕形螨感染患者均会继发眼部炎症，临床常用抗菌药对症治疗。ARITA R 等[29]通过临床研究发现，阿奇霉素滴眼液不仅可以改善眼睑炎症并增加了泪膜脂质层的质量和数量，以及泪膜的稳定性，副反应虽多，但均为眼睛刺痛等轻微且短暂的问题，故认为阿奇霉素滴眼液为安全有效的。但抗生素不宜长期使用，会产生耐药菌株。抗炎药物一般使用糖皮质激素类或非甾体类抗炎药，糖皮质激素常用妥布霉素地塞米松滴眼液、氟米龙滴眼液等，具有较好的抗炎效果，也可改善症状及体征，但长期使用可能会出现白内障、青光眼、感染等并发症；非甾体类抗炎药的抗炎效果较糖皮质激素弱，作用温和，常用的有双氯芬酸钠滴眼液和普拉洛芬滴眼液等。

3.1.3 口服药物 甲硝唑、奥硝唑[30]为传统的除螨口服药物，但服用后不良反应较多，并且会导致菌群失调，故不可长期服用。此外，口服伊维菌素也为常用的除螨方法，研究[31]认为，其具有广谱抗寄生虫的作用，安全性也能得到保障。有学者[32]通过分析350 名受试者，认为补充ω-3 脂肪酸可改善MGD 体征和症状。ω-3 脂肪酸能转化为抑制炎症的前列腺素E3和白三烯，既能减少内源性总胆固醇合成，亦能促进其分解，进而改善睑脂质量[33]。

3.2 中药治疗

中药治疗多选用有清热祛湿杀虫功效的中药。有学者[34]用30 种中药提取物进行体外杀螨，其中11 种中药提取物均能在30 min 内杀死全部供试蠕形螨。百部是用于杀虫除螨较广泛的药物，其有效性及无毒副作用的优点有多篇研究报道。如崔春权等[35]发现，复方百部霜有较好的除螨效果；李朝品等[36]通过体外抑杀人体蠕形螨的实验，表示百特药液有较强的杀虫作用，在体外10 min内可将蠕形螨全部杀死，优于对照组的甲硝唑溶液和伊维菌素溶液。田晔等[37]通过动物实验发现，蒲公英提取物杀螨效果优于百部提取液，并认为蒲公英在皮肤上应用具有较好的安全性。现代药理学研究[38]认为，黄柏有抗菌作用，并有研究[39]表示，其杀螨时间明显小于百部。大黄具有抗炎、抗病原微生物作用，陈殿学等[40]研究表示，复方大黄膏除螨作用较强。对于毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，不同中药及不同浓度的效果也不尽相同。潘依宁等[41]通过研究发现，对于毛囊蠕形螨藿香抑杀时间相对最短；而对于皮脂蠕形螨，艾叶效果较好。赵亚娥等[42]研究表示，相同浓度下，薄荷油对皮脂蠕形螨的杀灭作用强于毛囊蠕形螨，但薄荷油是通过神经毒性和直接毒性除螨，高浓度薄荷油对神经系统有副作用，故认为混合感染下最适浓度为12.5%。

中药复方的运用，主要以清热除湿、杀虫止痒为主要治法。如矫红等[43]对蠕形螨感染的MGD 患者使用外熏、外擦加口服自拟银花清毒汤，患者异物感及睑脂性状、排出难易程度明显改善。段海霞等[44]对蠕形螨感染的MGD 患者使用常规治疗联合抗炎除螨方，可明显改善症状，降低蠕形螨检出率和FL 评分结果，并提高泪膜破裂时间（tear film break up time，BUT）和泪液分泌水平。

3.3 综合治疗

张斌等[14]在为期17 个月的前瞻性研究中，对MGD 患者的264 只眼进行综合除螨治疗（热敷按摩眼睑、清洁睑缘、5%茶树油湿巾联合妥布霉素地塞米松眼膏局部擦拭睑缘、口服奥硝唑片）后，患者蠕形螨感染阳性率降低。同时，FL评分和BUT 均明显好转。陈迪等[45]采用热敷、清洁睑缘、人工泪液配合短期应用糖皮质激素的综合治疗后，蠕形螨数量减少，主观症状评分、BUT 及FL 评分明显改善。吴越等[46]通过对老年MGD 患者进行回顾性病例对照研究，认为睑板腺热疏通后用茶树油湿巾与0.02%氟米龙滴眼液的联合治疗方案能够有效杀螨，并且缓解眼表症状。吕学锋等[47]通过优化强脉冲光联合茶树精油眼贴进行为期6 周的治疗后，蠕形螨检出数量降低，体征及症状评分下降，并且睑板腺开口未见脂栓，睑脂变得清亮易排出。王梦格等[48]对55 例患者进行IPL 联合睑板腺按摩的治疗，可安全有效地改善主观症状及睑板腺功能，降低蠕形螨数量及眼表损害。贾正品等[49]使用局部抗炎滴眼液、甲硝唑注射液擦拭睑缘，苦参、冰片熏蒸联合睑板腺按摩，内服中药汤剂的中西医结合疗法，亦取得良好效果。

4 小结

目前大部分研究认为，蠕形螨的感染是通过物理性损伤、炎症反应及免疫反应的途径促进MGD 的发生发展。蠕形螨感染的眼表症状与结膜炎等其他眼表疾病症状相似，并且激光扫描共聚焦显微镜较光学显微镜普及率低，所以临床上蠕形螨感染的假阴性结果及漏诊率较高。对于长期使用常规治疗而无法收获较好疗效的眼表疾病，可使用除螨进行治疗性诊断。对于蠕形螨感染相关的MGD 尚未形成系统化的治疗方案，目前以物理治疗及外用药物为主。使用较多的茶树精油制剂，市场产品质量参差不齐且价格较高。中药外治显示出更多的可开发性及更优的性价比，但现在中药对于蠕形螨的抑杀实验多局限于体外，缺少相关大样本的临床研究。因此，相关治疗方案还需要进一步研究探讨。