基于“少阴为枢”理论探析《伤寒论》方对心律失常的治疗❋

谭 令，龙霖梓，曲 华,2，于子凯,2 ，邓 秘，黄明艳，付长庚,2△

(1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.国家中医心血管病临床医学研究中心，北京 100091)

心律失常是指心脏的起搏和(或)传导功能紊乱导致的心脏节律、频率、传导速度或激动次序异常，按其发生时心率的快慢，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。心律失常可作为一类疾病单独出现，也可与其他心血管疾病伴随存在，如冠心病、扩张型心肌病等。严重者可发展为恶性心律失常，并进一步导致血栓形成、心功能不全、心力衰竭甚至猝死[1]177。根据其临床症状属于中医学“心悸”范畴，中医内科学将心悸分为“惊悸”和“怔忡”两类，其中病情轻者属于“惊悸”，病情重者为“怔忡”。笔者在临床研究中发现，根据心悸的病因病机特点，从“少阴为枢”理论出发，辨证选择《伤寒论》方调畅少阴枢机以定心悸，临证疗效颇佳。本文基于“少阴为枢”理论，深入探析《伤寒论》方治疗心律失常的机理，以期为广大同道临证治疗心律失常提供有益的借鉴。

1 解析“少阴为枢”理论

《素问·阴阳离合论篇》曰:“天覆地载，万物方生。未出地者，命曰阴处, 名曰阴中之阴。”此处论阴中之阴即为少阴，意为少阴化生万物，为人体之根。“少阴为枢”理论最早亦见于《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论篇》曰:“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。”少阴为一阴之初生，包括手少阴心经经脉和足少阴肾经经脉及其所属脏器，并联系太阴、厥阴，为三阴之枢，具有调达气机、交通心肾和枢转阴阳之功。在此基础上，历代医家结合自身临床经验加以发挥，进一步阐述了少阴为枢的特点。如杨上善《黄帝内经太素》云：“三阳为外门，三阴为内门。内门亦有三者……三者门枢，主动转也，肾脏足少阴脉，主行津液，通诸经脉，故为枢者也”[2]；马莳[3]认为：“然太阴者，三阴也，为枢之外，其义为开；厥阴者，一阴也，为枢之尽，其义为阖；少阴者，二阴也，为阴之中，其义为枢。非枢则无所主”；张景岳[4]论之：“少阴为枢，居阴分之中也。开者主出，阖者主入，枢者主出入之间，亦与三阳之义同”；当代伤寒大家刘渡舟[5]认为：“少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用”。并在《刘渡舟伤寒论讲稿》中进一步提出：“少阴是调节机体水火、阴阳的关键枢纽，同样关乎太阴、厥阴二经的调节，邪气侵犯少阴，少阴之枢不利，若水不济火则心火旺，病属少阴热化证；若阳气受损，心之阳气难以温暖肾水，从阴寒化，则病属少阴寒化证。[6]”

枢者，运转门户之枢轴也。“少阴为枢”意为少阴是枢转气血阴阳升降出入之关键。少阴系心肾水火之脏，既内宿君火又蕴藏元阴元阳，为一身阴阳之根本，主导阴阳气机在里之运行。少阴枢机正常，则心火能下蛰于肾以温肾水，肾水上行济于心以使心阳不亢，从而实现水火既济、阴阳调和。此外，少阴位于太阴与厥阴之间，沟通联系表里之阴经。因此若少阴枢机不利则可影响太阴之开、厥阴之阖。太阴属肺、脾之脏，《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾能转输水谷精微，并升清于上以及肺能通调水道，并布精于下，全赖少阴枢机的推动。厥阴包括心包和肝，得少阴之枢则厥阴之阖能常，则心包能代心受令，使邪气不能直接侵犯心脏，有利于心脏发挥其主血行血的功能，而厥阴肝木主藏血，少阴枢机有助于推动阴血得藏。概而言之，少阴为枢一则可以枢利气机，使心肾水火升降有序，阴阳互接；再则可枢转水道，促进肺脾调节水液代谢；三则枢转血脉，使脉道通利，藏血有度。

2 少阴枢机不利是心律失常的病理基础

心律失常发生的病理机制主要为冲动形成的异常和(或)冲动传导的异常。心肌缺血、药物影响、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等病理状态下易出现冲动形成异常[1]178。心肌细胞肥大、间质胶原增生性纤维化，加之心肌纤维牵伸等原因导致心室肥厚和心脏重构等心脏结构改变，进而引起折返的冲动传导异常。心律失常临床表现以心悸为主，可伴有胸闷、胸痛、头晕、乏力等症，故当属于中医学“心悸”范畴。心为少阴之脏，少阴枢机不利导致的心肾不交、水饮内停和心脉不通等病理变化，均可引起心悸的发生发展。

2.1 少阴枢机不利则心肾不交

少阴系心肾水火之脏，因此少阴枢机正常依赖于心肾水火的相互资生、相互制约，即肾精上济于心，使心阴不断得到滋养而足以制约心阳，则心火不亢、心火下行以温肾水使肾水不寒。若少阴枢机不利，致手足少阴之心肾不交，则少阴可从寒化和热化两端：若因足少阴肾之藏精不足，无以充养心阴，则水不济火，致心火亢盛、扰乱心神而出现心悸，病属少阴热化证；若因手少阴心阳不足，无以下蛰于肾以充元阳、温肾水，元阳不足则心阳之根不足或阴寒之肾水上泛凌心而发生心悸，病属少阴寒化证。

2.2 少阴枢机不利则水饮内停

少阴枢机正常有助于太阴宣发水谷精微及津液，使水津四布，津液得以周流全身，则脏腑功能正常。少阴枢机不利，可影响太阴主开之功能，致手太阴肺不能通调水道，足太阴脾不能输布津液、升清于肺，两者共同导致水液不能正常分布和排泄，最终形成水饮停积于体内。《伤寒明理论·悸》云：“其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也”[7]，内停之水饮易上凌于心而发生心悸。

2.3 少阴枢机不利则心脉不通

《素问·五脏生成篇》谓:“心之合脉也……其主肾也”，王孟英在《温热经纬》中释之为：“脉者,源于肾而主于心”[8]，意为心主血脉，脉道通畅需要心阳的推动，而肾阳为心阳之根，肾藏“精气”可化生“元阳”以不断滋养“心阳”，心阳充足推动“心主血脉”功能正常发挥，则心脉通畅，气血畅达。若少阴枢机不利，则心肾气机运行不畅，肾中精气化生真阳不足，则真阳无以充养心阳，进而引起心阳无力推动脉道运行，致心脉不通；此外，《灵枢·邪客》云: “故诸邪之在于心者，皆在于之心包络”，少阴枢机不利可导致厥阴阖之不及，心包系手厥阴之脏，若心包受累，则失其代心受邪之功，邪气易直中于心，致“心主血脉”功能失常，可导致心脉不通；而肝为足厥阴之脏，厥阴失阖致肝木失其疏泄之职，致气机不能畅达，因心血的正常运行需要气的推动，故气不行则血滞，最终导致心脉不通。正如《灵枢·根结》所云: “枢折则脉有所结而不通。不通者，取之少阴，视有余不足”，心脉不通使心血不能到达心脏则心悸，临证常可从少阴论治。

3 《伤寒论》方通过调畅少阴枢机治疗心律失常

在心律失常的治疗方面，现代医学仍以应用抗心律失常药物为主，但西医药物的治疗仍面临不能根治且易再次引起新的心律失常，甚至加重猝死风险等困境。而射频消融术和植入型自动复律除颤器虽能取得较好的临床效果，但其应用条件有限，适应面不广，且目前仍局限于省级以上医院开展，对于绝大多数市县级医院仍未能实施[9]。因此，积极挖掘中医药治疗心律失常的效方对于解决临床问题意义重大。《伤寒论》方经几千年来的历代医家临床实践，其临床有效性已毋庸置疑。尤其在治疗心系疾病方面更是其浓墨重彩的一笔，正如清代医家柯韵伯在《伤寒论翼》中所言：“伤寒最多心病。[10]”心律失常相当于《伤寒论》中所言的“心悸”“心中悸”“心下悸”“心动悸”等，其治疗多从调畅少阴枢机切入，进而起到交通心肾、温阳化饮和行气通脉以定悸的作用。

3.1 调畅少阴枢机，交通心肾

少阴兼水火之气统心肾二脏，因此心肾相交、阴阳调和是“少阴为枢”的第一要义。若少阴枢机不利，致水火虚实偏重不同，病势从少阴寒化与热化两端，当以调畅少阴枢机、交通心肾为治。

对于少阴枢机不利致阳气下行受阻而从少阴寒化者，其症如《伤寒论》第281条云：“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”，治之以四逆汤为代表方。方中附子同时归手足少阴两经，其温热之力可使全身少阴气机条畅；而干姜辛温与附子相须为用，可助其温通少阴之功，两者既入足少阴经以温补肾阳，又入手少阴心经而上通心阳，使心肾相交；炙甘草甘缓和中，旨在缓和附、姜峻烈之性。因此，三药相合药简力专直达少阴，共奏调畅少阴枢机、交通心肾而止心悸之功。此外从现代医学角度，四逆汤各药味组分也均有明确的抗心律失常作用，其中附子含有异叶乌头碱、欧乌头碱和高乌甲素等抗心律失常成分[11]，干姜可以增强心房的自主活动[12]，甘草次酸通过促使L型钙通道开放，增加心肌细胞内钙浓度而抗心律失常[13]]。

若少阴枢机不利致阴精不能上滋而从少阴热化者，多表现为心火偏亢、扰乱心神而发的心悸、心烦之症，治当处以《伤寒论》第303条所载之黄连阿胶汤。方中重用黄连四两直入手少阴心经，并佐以黄芩，两者相伍能疏利手少阴气机以清泻上亢之心火；芍药、阿胶、鸡子黄既归肾经能调畅足少阴枢机，又可滋补肾阴使其充足而循少阴经上行以滋心阴；且鸡子黄能交通调畅手足少阴二经，具有良好的交通心肾之功。因此，诸药合用可有效调畅少阴枢机，交通心肾。现代药理实验已证实，黄连阿胶汤确有抗心律失常作用，方中黄连的主要成分小檗碱可逆转室性心律失常，明显降低室颤的发生率和持续时间[14]；黄芩苷可避免心室肌异位节律的发生[15]；芍药的单体成分芍药苷也具有明确的抗心律失常功效[16]。综上可知，黄连阿胶汤组分配伍精当，滋清并用，对于抗心律失常方面疗效显著。

3.2 调畅少阴枢机，温阳化饮

少阴枢机不利致太阴开之不及，则肺失通调、脾失转输，致水液代谢失调而内停心下，水饮凌心则发生心悸。在治疗方面，张仲景在《金匮要略》中强调“病痰饮者，当以温药和之”。《伤寒论》第65条所载苓桂术甘汤是温化痰饮的典型代表方。方中茯苓归心、脾、肾经，能同时调畅少阴、太阴之经气，少阴枢转气机调畅则太阴主开之功正常，故脾能转输津液，使内停之痰饮消散；桂枝可调畅手少阴枢机，通阳化气，助茯苓通利水饮；白术、甘草专事补益中焦，中焦得补有利于手足少阴枢机通利，则太阴主开之机得复，水饮可除。全方药仅4味，但其调畅少阴枢机、温阳化饮之功俱备，临床治疗心悸效佳。现代多项临床研究亦证实，苓桂术甘汤在治疗心律失常方面疗效显著[17，18]。

3.3 调畅少阴枢机，温通心脉

少阴枢机不利致心脉不通而发心悸者，当调畅少阴枢机，使少阴之阴阳调和，即阳气充、阴血足，且厥阴阖之有序，从而使气机畅达，心脉通畅，则心脏得气血之濡养而心悸止。六淫之邪侵袭最先伤及人体的太阳之表，而太阳与少阴相表里，故邪气最易循经内传致少阴枢机不利。尤在泾《金匮要略心典》引徐忠可论：“桂枝汤外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳也。[19]”因此，桂枝汤是《伤寒论》中调畅少阴枢机的第一方，其在外可调和营卫而解太阳之表邪，在里可调和阴阳而畅达少阴枢机。《本草经集注》言桂枝能“主心痛……温筋通脉”[20]，可见方中君药桂枝性温、味辛甘，入心经可调畅少阴枢机以温心通脉、平冲止悸；白芍性微寒、味酸苦，能濡养足厥阴肝经，与桂枝相合，既可通利少阴枢机又可促进厥阴阖机正常，使心脉充盈而通畅；甘草与姜枣相合，能培补中气以调和阴阳，使少阴枢机畅达，则心与血脉皆得濡养。上述5味药合用有调畅少阴枢机、温通心脉、平冲止悸之效。已有临床研究表明，对于各类心律失常以心悸为主症者，运用桂枝汤治疗的总有效率高达91.67%[21]。

对于少阴枢机不利致太阴厥阴开阖失司，则心气受阻、失于布散而发心悸者，治之可运用四逆散调节开阖以运转少阴枢机，温通心脉为治。四逆散方中柴胡、芍药归足厥阴肝经，厥阴主阖，两者相伍调气敛阴以从阖。其中柴胡为君疏肝行气，使气行则血行；芍药入血分，养血敛阴，与柴胡相配有行气活血通心脉之效；枳实、甘草归足太阴脾经，太阴主开，此两者相合健脾散结而从开。其中枳实可降气散结，与柴胡相伍一降一升、一开一阖，能通利少阴气机；甘草健脾和中，与芍药相合还可酸甘化阴，助芍药养阴血、复血脉；诸药相合共奏调畅少阴枢机、温通心脉之功。刘岗等通过临床观察研究证明，运用四逆散加减治疗室性早搏疗效明显[22]。关于四逆散方的药理研究也发现，四逆散能延长P-P间期，降低室颤率[23]。

4 结语

心律失常是以心悸为主要临床表现的心脏电生理异常，伴或不伴有心脏的器质性病变，中医学多从“心悸”论治。“少阴为枢”是指少阴为太阴、少阴、厥阴三阴之枢纽，少阴枢机正常则心肾水火互济，阴阳平衡，且“少阴为枢”可影响太阴主开、厥阴司阖，少阴枢机调畅则太阴、厥阴主司开阖正常，因此少阴是通调三阴、交通心肾的重要枢纽。若少阴枢机不利，一则致心肾水火升降失司，或因肾水不能上济于心致心火亢盛，或因心火不能下蛰于肾致元阳不足，继而致心阳亏虚、心火亢盛或心阳亏虚均可致心失气血之濡养而心悸；二则影响太阴之开，则肺、脾失其代谢津液之职，致水饮内停于中，水饮内停则易凌心致悸；三则影响厥阴之阖，则心包失其代心受邪之效，邪气直中于心，影响心主血脉之功，而肝失其行气条达之意，致气不行则血滞，因此厥阴阖之不及可导致心脉不通，则气血不能畅达于心以濡养之而致心悸。《伤寒论》方调畅少阴枢机可从多维度缓解心律失常，一则沟通上下、温补元阳以充养心阳或滋补肾阴以清心火；二则调达中焦、温阳化饮使水不凌心；三则直接温通心脉使气血畅达。