王旭高肝病证治及医案分析*

王靖思 张素勤※ 苗桂珍

（1.北京市通州区玉桥街道社区卫生服务中心中医科，北京 101101；2.北京中医药大学东直门医院通州院区肾病内分泌科三区，北京 101100）

清代著名医家王泰林[1]，字旭高，号退思居士，江苏无锡人。著有《西溪书屋夜话录》《环溪草堂医案》《王旭高临证医案》，其中《西溪书屋夜话录》仅存《肝病证治》一篇，收入《王旭高医书六种》。这一篇系统总结出了著名的“治肝三十法”，具有非常重要的临床指导意义[2]。

王旭高认为“肝病最杂而治法最广”，总结出著名的“治肝三十法”，《西溪书屋夜话录》是迄今为止全面论述肝病证治的惟一专著。他将肝病证治分为肝气证治、肝风证治、肝火证治、肝寒肝虚证治4 个方面，并对应提出肝气证治包括疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝、散肝九法；肝风证治包括熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土以御寒风、平肝、搜肝七法；肝火证治包括清肝、泻肝、清金制木、泻肝之子、补肝之母、化肝六法；肝寒肝虚证治包括温肝、补肝、镇肝、敛肝、补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气八法。

王旭高提出“凡上升之气，自肝而出”，肝属木，木性升散，不受遏郁，若郁则气逆，导致气机升降失常，导致嗳气、胀满、呕吐、飧泄等脾胃系疾病；若木郁化风则出现眩晕、耳鸣、类中风等疾病；而“气有余便是火”，木郁则化火，可造成吞酸、目赤、牙龈肿痛等疾病。可见“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源”。三者同出异名，但是所导致的疾病不同，所以治法也不同。

1 肝气证治九法

肝气证治九法论述了肝气遏郁所致疾病由轻到重的论治方法。若肝气不舒，导致两胁胀痛，则宜疏发肝气，使用香附、郁金、紫苏梗、青皮、橘叶等疏肝理气之品。若是肝郁久病者，则“营气痹窒，络脉瘀阻”，需要疏肝兼通血络，需要加用旋覆花、茜草、当归尾、桃仁、泽兰叶等活血祛瘀之品。“肝体阴而用阳”，当肝气疏发太过则易耗伤肝阴，此时宜加用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝等补肝以柔肝。若脾胃中气虚弱，生化不足，无以濡养肝脏者，则肝气横逆，宜“急食甘以缓之”，可用张仲景方甘麦大枣汤和芍药甘草汤加橘饼治疗。甘麦大枣汤补脾和中，养心安神，可以治疗脏躁，芍药甘草汤调和肝脾，缓急止痛，二方可以补益中气，濡养肝阴，加橘饼健脾和胃，理气宽中。若肝气横逆乘脾，导致腹痛泄泻的时候，需补益脾胃，“实土以泄木”，此时应重在调补脾胃，采用六君子汤健脾益气，并加白芍酸敛肝气，吴茱萸温中，木香行气，以达到“温中疏木”之效。若肝气乘胃导致胃脘胀满，嗳气吞酸，呃逆呕吐，可用二陈汤加左金丸，二陈汤燥湿化痰，理气和中，左金丸泻火疏肝，和胃止痛，二方合用可以泄木和胃，治疗肝气犯胃导致的不适。若肝气上冲于心，导致热厥心痛，此处“心痛”指“胃脘痛”，方选金铃子散合左金丸，金铃子散可以疏肝泄热，活血止痛，左金丸疏肝泻火，和胃止痛。当肝气上冲于肺，肺失肃降，则见气逆咳嗽，痛引两胁诸症，需降肺抑肝，用吴茱萸汁炒桑白皮、紫苏梗、杏仁、橘红等。若肝郁致脾弱血虚证，则需逍遥散疏肝养血健脾。因此，治疗脾胃病，从肝论治不可忽视[3]。

由此可见，肝气郁遏或者横逆容易侵犯他脏，导致多种疾病，所以王旭高主张“肝病最杂而治法最广”，治肝以调养五脏。

2 肝风证治七法

肝风证治七法论述了对于肝风不同证型的治法，当肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢或者精血不足，不能濡养筋骨，络脉失养，风邪乘虚而入时，需要针对肝风进行论治。肝风上冒多为阳亢，旁走四肢多为血虚，不同肝风症状治法也不同。

熄风合阳是指肝风初期，出现头目昏眩等轻症，肝阴素亏，重在熄风时，采用羚羊角、甘菊、钩藤、草决明、白蒺藜平肝熄风，牡丹皮清热凉血，石决明平肝潜阳熄风。当熄风合阳效果不佳时，多提示肝肾阴虚，水不涵木，当滋阴潜阳熄风，使用牡蛎、生地黄、女贞子、玄参、白芍、阿胶等补益肝肾，滋阴熄风。当中气虚亏，肝木失养，导致肝风横逆犯胃，胃阴亏虚无以制木时，可用人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹等，即玉竹麦门冬汤加减益胃以滋阳明，泄厥阴，即培土宁风之意。如果肝风走于四肢导致四肢痉挛或者麻木宜养血熄风，使用生地黄、当归身、枸杞子、牛膝、制何首乌、天麻、茺蔚子等药物滋养肝肾、益血填精，“养液以熄风”。若肾气亏虚之人，外风入肾，风挟胃中浊阴之气上犯，导致头部重眩，加之中气亦虚，此时宜温脾暖土益肾，选用白术附子汤，方由白术、炮附片、炙甘草、生姜、大枣等组成，温补脾肾，暖中祛风。此外还可以用川楝子、蒺藜、钩藤、橘叶等平肝疏肝，条达肝气，治疗肝风上逆。当内外风夹杂时，当使用一些善于祛风通络之品如天麻、羌活、独活、薄荷、防风、荆芥、僵蚕、白附子等，旨在强力祛除肝风。

从肝风论治七法可以看出，针对肝风的虚实轻重、内风外风都有不同的论治方法，这里也体现了王旭高治肝以调五脏的思想，肝风可上犯，可走窜，容易损伤他脏，要注意根据病证虚实采取不同治法。

3 肝火证治六法

若肝失疏泄，气郁化火或“气有余便是火”，肝火燔灼，“而一身上下内外皆能发病”。肝火上炎，则清肝肺之火，使用羚羊角、牡丹皮、黑栀子、黄芩、竹叶、连翘等；肝经实火，则泻肝，使用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等方剂。若胃阴亏虚，肺脏失养，肝火上犯，“木火刑金”，则清金制木，方选益胃汤去生地黄加石斛、枇杷叶、天冬、石决明益胃生津，润肺止咳。如肝火冲心或肝实火者，可加黄连、甘草泻心火，取“实则泻其子”之意。当出现头痛眩晕，面红目赤，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数时，为肝肾阴虚，肝火旺盛，需要使用六味地黄丸、大补阴丸等方剂补益肝肾，取“虚则补其母”之意。肝经郁火，胁痛烦热，则方选化肝煎，采用青皮、陈皮疏肝散气，贝母清金泻热，“散胸中逆气”，芍药敛阴平肝，兼养肝血，共奏疏肝解郁清火之功。

肝火有虚实，需根据虚实不同、侵犯脏腑不同以对症下药。肝火亦可侵犯五脏，调达肝气，清泄肝火尤为重要。

4 肝寒肝虚证治八法

王旭高认为肝亦有肝寒肝虚之证，如肝寒出现呕酸、上气、倦怠体虚、四肢不温等，宜温肝，可予吴茱萸、肉桂、蜀椒、大建中汤等。肝肾阴虚，可予制何首乌、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、山萸肉、沙苑子、芝麻等补益肝肾。肝阴虚，可用生地黄、白芍、乌梅酸甘养阴。肝阳不足，可用肉桂、川椒、肉苁蓉温养肝阳。肝血不足，可用当归、川续断、牛膝、川芎补养肝血。肝脏精气不足可用白术、天麻、菊花、杜仲养肝清肝。此外，若肝风怒张，草木诸药无以平之者，需用石药重镇熄风，可加石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、赭石、磁石等药物。乌梅、白芍、木瓜可以敛肝之阴，无论肝气、肝风、肝火，都可相宜用之。

为何在肝寒肝虚证治加镇肝一法呢？笔者认为虽肝寒肝虚，亦可出现肝风内动，此时不能纯补，亦需加用镇肝熄风之品。

5 医案分析

医案1 王旭高医话中有1 则医案，患者形胖，平素多痰湿，九月间因劳碌、肉食饮酒，感受暑湿之邪，继而化热，出现但热不寒，大便不通，热甚烦躁，脘腹硬痛的肝经实火证，予大柴胡汤后好转，此后出现手足不温，神疲如迷，此因患者中气不足，太阴寒痰上升，出现寒证，予附片、草果、干姜、半夏等温中之品治疗，寒证好转。此案例体现了患者肝经实火，予大柴胡汤泻热通腹后因平素中气不足，出现寒邪上犯证，又予以温中暖肝之品，体现了王旭高根据肝火肝寒不同情况对症下药的思想。

医案2 高氏女医案非常精彩。患者感受湿热邪气，内有食积，惊疑后引发肝风，本应先祛风消积，而后再清镇肝阳，却被其他医生先清镇肝阳，导致痰浊食滞郁遏在中，气不通则呕吐，外邪不得散而高热神昏，王旭高认为邪气已入里，乃先与凉膈散表里双解，而后患者出现肝风症状，此时予以镇肝和阳，化痰安神治疗，患者转危为安。王旭高认为这与《伤寒论》中黄疸证治无汗者用麻黄连翘赤小豆汤解表清热利湿，有汗者予茵陈蒿汤清利湿热是一致的，对于湿热内蕴伴有表证者，需注意解表，避免表邪入里，加重病情。肝风证治也是如此，需先祛除外邪，消积化滞，而后清镇肝风，体现了表证里证的治疗先后顺序，同时也体现了王旭高在治疗肝风时注意辨证论治，区分表证里证和注意祛除湿热痰浊邪气的思想，对临床诊疗具有重要指导意义。

王旭高在《西溪书屋夜话录》中系统总结了对于肝气、肝风、肝火不同情况的辨证论治。由于“肝病最杂而治法最广”，因而总结出著名的“治肝三十法”。肝气、肝风、肝火本是同源，而名称各异，致病的特点也不同，所以治法也就不同。王旭高认为，“肝病多火，肝火燔灼，攻冲激烈，而一身上下内外皆能发病”，所以“肝为万病之贼”，可以进犯上中下三焦为病，又可影响患者情志神识，所以注意治肝，从而达到调理五脏疾病的效果，同时，也注意治疗其他脏腑，根据肝病虚实，“实则泻其子”“虚则补其母”。肝脏为病范围广而病情复杂，“治肝三十法”值得学习和临床借鉴。