内镜治疗术对食管黏膜下肿物治疗的安全性研究

尚书 沈阳市第五人民医院 （辽宁 沈阳 110024）

内容提要： 目的：分析内镜治疗术对食管黏膜下肿物治疗的安全性。方法：选择本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下肿物患者共80例，采用数字表法随机分为2组，每组各40例，对照组患者给予常规食管黏膜剥离手术，观察组采取内镜下食管黏膜下肿物剥离术治疗。比较两组治疗前后患者应激水平、生存质量、治疗总有效率和并发症发生率。结果：治疗前两组患者应激水平、生存质量比较，P>0.05，而治疗后两组应激水平、生存质量均改善，而观察组应激水平低于对照组，生存质量高于对照组，P<0.05。其中，对照组治疗后血清皮质醇、去甲肾上腺素、生存质量分别为（84.11±10.24）µg/L、（45.12±2.55）µg/L、（81.21±3.26）分，观察组治疗后血清皮质醇、去甲肾上腺素、生存质量分别为（54.12±3.21）µg/L、（32.21±2.10）µg/L、（91.21±4.21）分；观察组治疗总有效率（97.50%）高于对照组（75.00%），P<0.05；观察组治疗并发症发生率（2.50%）低于对照组的（25.00%），P<0.05。结论：内镜下食管黏膜下肿物剥离术治疗对于食管黏膜下肿物的治疗效果确切，可提高其治疗总有效率，减少并发症和减轻应激，提高生存质量，安全性高。

随着内窥镜技术的不断发展，食管黏膜下肿物的发现率和治疗效果都有了显著提高。患者在接受普通内窥镜检查时，只能观察肿瘤表面，很难确定病变的性质和具体位置，也难以为疾病的诊断和治疗提供可靠的信息。内窥镜的应用可以明确食管黏膜下肿物的来源和性质，明确区分壁外压迫，为手术方式的选择提供重要依据。内镜黏膜下病灶切除术是一种应用广泛的内镜微创切除术，具有切除率高、安全方便等优点，特别适用于食管癌前病变和早期食管癌的切除。此外，内镜治疗术后获得的组织还可用于病理评估和恶性病变的早期排除。本研究分析了内镜治疗术对食管黏膜下肿物治疗的安全性，并对本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下肿物患者共80例展开了调查。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下肿物患者共80例，采用数字表法随机分为2组，每组各40例。其中，对照组男24例，女16例，年龄27～78岁，平均（55.11±4.25）岁。观察组男23例，女17例，年龄29～77岁，平均（55.34±4.35）岁。两组统计学比较显示P>0.05。

纳入标准：患者采取术前影像学和术后病理学检查后确诊为食管黏膜下肿物，并且符合相关的手术适应症；患者签署了知情同意书；医院伦理委员会批准展开研究。

排除标准：传染性疾病患者；严重感染患者；血液疾病患者；精神障碍患者；中途退出研究的患者。

1.2 方法

对照组患者给予常规食管黏膜剥离手术，在0.3～0.5cm处用Hook刀切开病灶，并做好标记，然后在每个穴位底部的每个穴位处进行2mL黏膜下注射，直至病灶明显解除。用Hook刀切开病灶外侧黏膜，用Hook刀剥离黏膜下层。病灶切除后，对创面进行氢离子止血。

观察组采取内镜下食管黏膜下肿物剥离术治疗。①静脉全麻；②建立隧道，用无菌生理盐水冲洗胃腔和食道，用注射针进入黏膜下层，将肾上腺素和生理盐水的混合物注入食道黏膜隆起部，用Hook刀切割表层黏膜，手术切口为斜形，经内窥镜进入患者黏膜下层，用Hook刀分离治疗黏膜下层，开挖隧道，一直到黏膜下的肿瘤；③将隧道内肿瘤剥离，用Hook刀和IT刀生硬地分离适当肌层和病灶，彻底切除周围食道肌肉组织，摘除肿瘤，送病理检查；④切除隧道内肿瘤，用Hook刀和IT刀钝化分离适当肌层和病灶，彻底切除周围食道肌肉组织，摘除肿瘤，送病理检查。重新插入内窥镜，观察伤口，使用电凝钳止血；⑤关闭隧道入口，用钛夹封闭入口，将患者食管腔内气体排出。肿瘤固定于中性甲醛溶液中，送病理检查。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组治疗前后患者应激水平、生存质量、治疗总有效率。其中应激水平指标包括血清皮质醇、去甲肾上腺素，生存质量评分总分100分，分数高则生活质量高。显效：病灶完整切除，无并发症，症状完全消失；有效：病灶基本切除，症状；无效：治疗后无明显改善甚至恶化。治疗有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[1]。统计两组患者的并发症情况。

1.4 统计学分析

在SPSS22.0软件中，计数资料实施χ2检验，计量资料取t检验，P<0.05表示差异有意义。

2.结果

2.1 治疗前后应激水平、生存质量比较

治疗前两组患者应激水平、生存质量比较，P>0.05，而治疗后两组应激水平、生存质量均改善，而观察组应激水平低于对照组，生存质量高于对照组，P<0.05。其中，治疗前对照组血清皮质醇、去甲肾上腺素、生存质量分别为（126.34±13.23）µg/L、（65.34±5.21）µg/L、（61.35±2.60）分，治疗后分别为（84.11±10.24）µg/L、（45.12±2.55）µg/L、（81.21±3.26）分。治疗前观察组血清皮质醇、去甲肾上腺素、生存质量分别为（126.13±13.01）µg/L、（65.21±5.21）µg/L、（61.45±2.78）分，治疗后分别为（54.12±3.21）µg/L、（32.21±2.10）µg/L、（91.21±4.21）分。

2.2 治疗总有效率比较

观察组治疗总有效率97.50%（39例）高于对照组的75.00%（30例），P<0.05。观察组中包含显效30例，有效9例，无效1例，对照组中包含显效24例，有效6例，无效10例。

2.3 并发症发生率比较

观察组治疗并发症发生率2.50%低于对照组的25.00%，P<0.05。

3.讨论

食管黏膜下肿物主要是指一种来源于黏膜下非黏膜组织的消化道疾病。由于病变通常位于患者黏膜下，常规活检难以准确诊断，影响治疗效果。内镜检查可以清楚地区分管壁的结构，定位准确率高，因此可以有效地识别食管黏膜下病变[2]。观察发现，起源于黏膜肌层的食管黏膜下肿块占总数的90.9%，其中77.2%的患者黏膜下肿块直径<1cm。食管黏膜下肿块以平滑肌瘤为主，占总数的56.0%。超声图像通常显示低回声的光团块。由于超声内窥镜可以清晰地定位病变并识别其性质，因此可以清晰地显示肌瘤和消化道壁之间的等级关系，并准确区分病变部位食管壁外缘的变化[3]。

食管黏膜下肿物作为一种食管良性肿物十分常见，在食管肿物中大约占1.2%，一般应用传统的外科手术方法治疗。但是，外科手术治疗方法容易发生多种并发症，且给患者带来较大创伤，存在较高的经济性，使患者身心面临较大压力。经内镜超声微探头应用能够更准确的分析消化道黏膜下肿物的性质、来源、大小等，该技术作为一种微创方法具有较高安全性。食管黏膜下肿物生长的位置处于食管黏膜层以下，利用传统的超声小探头对其检查，总体层次不够清晰，且无法预测并发症，内镜对其处理也十分困难。而超声小探头能够使腔外压迫逐渐排除，避免发生误诊等现象，肿物的来源、范围等都能显示出来，也能为高频电切除治疗提供重要条件，以免耽误患者治疗。

内镜高频电切术可用于治疗起源于1～3层腔内生长的黏膜肿瘤或直径<1cm的肿瘤。对于起源于固有根基的患者，可常规手术治疗，避免因消化内窥镜治疗而导致的穿孔现象。因此，内镜检查可作为食管黏膜下肿物术前诊断的重要内容，降低手术风险。对食道黏膜下肿瘤患者进行了胃镜检查，结果显示肿瘤表面有正常的黏膜隆起性病变[4]。临床上，如果患者没有出现任何特殊现象，且肿瘤直径<3cm，则多为良性肿瘤。在内窥镜隧道主流黏膜剥离术中，主要发生在病变口3～5cm的位置，黏膜切开，建立隧道，并逐渐剥离，肿瘤完全暴露后，其完整性将被去除[5,6]。

高频电凝电切术治疗过程中，先将肿物完全套紧，并基于高频电作用，保证和母体之间相互脱离。在整个手术中，需要先找到病变，给出套圈，吸气，收套圈，对套圈结果进行检查，并进行电凝电切术，对基底进行检查，使病变得以回收，吸气退镜。如果发现食管黏膜下肿物处于黏膜层，其直径为0.5cm，在套圈切除前，还需要使用透明帽吸起。如果直径为0.5～2.5cm，可以直接利用套圈器。透明帽吸起后，使用的切除法会给手术者提出较高要求，吸入组织的大小、力度要严格控制，确保病变位置能够有效切除。食管黏膜下肿物和与一般息肉不同，由于处于黏膜下，避免光滑，且滚动，所以套取过程中难度较大。套取肿物是否完整也是十分关键的，如果套取的肿物不完整，但电疗圈收紧后，肿物可能滑脱，也可能被拦截在圈内，这种情况下，电切不仅难度增大，也可能导致肿物残留，还需要再次治疗。对于电疗圈的选择，大多数应用9U，且结合食管黏膜下肿物特点，对电切速度严格控制。比如，先慢后快，保证包裹的肿瘤能够有效电凝，避免发生出血现象，也能对肿物下的肌层有效保护，以免受到较大热损伤。

食管黏膜下肿物还是一种不可逆性肿物，肉瘤样变有潜在危险，也可能存在比较微小的平滑肌肉瘤病灶，后期肿瘤会逐渐增大，经压迫出现不同症状。如果肿物的大小达到2cm以上，就会使内镜下切除工作难度增加，面对较大风险，也可能不具有微创治疗的机会。所以，还需要对食管黏膜下肿物进行检查，确认能够在内镜下有效治疗，不存在禁忌症。如今，随着内镜治疗技术的不断应用和发展，治疗食管黏膜下肿物开始逐渐被患者认可，认识到内镜治疗不仅具有较高安全性和可靠性，治疗费用也比较低，不会给患者带来较大创伤，能够有效分析患者病情。

该手术有很多优点，包括：①可以彻底切除肿瘤，防止对周围器官组织的损害；②手术完成后，可以恢复消化道的完整性，防止术后腹部感染、消化道渗漏等现象，缩短手术时间；③建立消化道通道进行手术治疗。内镜下食管黏膜下肿物剥离术操作简单，对消化道癌前病变和良性肿瘤有较好的应用效果，有效解决了黏膜切除和黏膜剥离手术繁琐的缺点[7,8]。内镜下食管黏膜下肿物剥离术操作简单，易于掌握。同时，术中出血率低，术后并发症发生率低，极大地促进了其临床应用。内镜下食管黏膜下肿物剥离术对扁平隆起性病变和扁平隆起性病变均有较好的疗效[9,10]。多环黏膜切除术的原理相对简单，主要基于人体黏膜下层和肌层容易分离的特点，达到去除病变黏膜和有效保留肌层的目的。内镜下食管黏膜下肿物剥离术采用的切除方法是结扎辅助切除，无需黏膜下注射，直接切除病灶，吸引并释放橡皮筋形成假性息肉，节省手术时间[11,12]。

本研究结果显示，观察组治疗后患者应激水平、生存质量优于对照组，治疗总有效率高于对照组，P<0.05。观察组并发症发生率低于对照组，P<0.05。

综上所述，内镜下食管黏膜下肿物剥离术治疗对于食管黏膜下肿物的治疗效果确切，可提高其治疗总有效率，减少并发症和减轻应激，提高生存质量，安全性高。