王捷虹教授基于“心脾同治法”论治慢性萎缩性胃炎伴焦虑障碍经验撷英

李 楠，王捷虹，穆 恒

(1. 陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一种临床常见的消化系统疾病，它是由多种病理因素引起的胃黏膜固有腺体萎缩或减少，严重者可伴有肠上皮化生、异性增生等癌前病变为特征的慢性胃部病症[1-2]。这类患者大多数缺乏比较典型的临床表现，但却占门诊患者群中的较大部分[1]。同时由于没有一个对癌前病变较为正确的认识，从而使得CAG患者更容易产生过分的紧张、担忧或者不安等情绪[3]，严重者可随之伴有入睡困难、睡时易醒、醒后难寐等为表现的睡眠障碍[4]，即临床上称之为焦虑障碍[5]。截至目前，对于CAG伴焦虑障碍患者的治疗主要以去除病因、缓解胃部不适症状、改善胃黏膜炎性反应兼镇定助眠、抗焦虑等[6]。西医治疗该病虽然疗效确切，但存在需长期服药、停药易反复、易产生耐药性等弊端[7-8]。研究表明中医药疗法治疗此病效果优于单纯使用西医疗法，患者躯体不适症状改善明显，具有较好的临床应用前景[9-11]。 王捷虹教授为陕西省名中医，全国优秀中医临床人才，陕西省特支计划区域发展人才。在30余载的脾胃病临床、科研及教学工作中对CAG伴焦虑障碍的诊疗积累了丰富的经验。王教授基于李东垣所提出的“安养心神调治脾胃论”[12]，认为该病的病位不仅在于脾胃，还责之于心。当心脾任何一脏受损时，“土生于火，脾生于心”这种五行相生的母子平衡关系被打破，机体则发为病理状态。王教授从二脏生理病理的密切关联切入，抓主证、观虚实、明寒热、参舌脉以辨病晓证，循经据典，活用古方，疏调相合,用药轻巧灵动以求心脾同治、标本兼顾之效，与此同时重视脾胃患者的心理干预与日常调摄，往往收效确切。现将王教授运用心脾同治法治疗CAG伴焦虑障碍患者的辨证思路及临证经验介绍如下。

1 心脾两脏相关联系为心脾同治法提供理论基础

1.1论阴阳，心阳脾阴互根互用 心阳脾阴二者互根互用，阳降阴升，相接平衡[13]。《医碥·五脏生克说》载：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”张锡纯云：“君火发于心中……火能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减。”心火可下移助力脾胃的运化腐熟功能与津液传化，即这些由水谷所化生的精微物质如营血、阴液等脾阴的运化依赖于心阳的温煦[14-15]，心阳生脾阴。同理，脾阴可资心阳，《丹溪心法》中云：“脾土之阴受伤，转输之官失职……而成天地不交之否。”即当脾之阴损，脾主升清受困，中焦水谷转运传化失司，精微弥散失度，脾阴不可濡润长养心脏，心气化源失充，故可表现为心失所养，心阳虚衰之态。

1.2阐气血，心脾二脏相资相依 在气血生成运化方面二者关系密切[16]。脾主运化，心主血脉，后天之本脾胃运化水谷中的精微，心血依赖上呈精微以化生，如《素问·经脉别论》中曰:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾胃为水谷之海、气血生化之源，当中焦气机转运通利，气血精液传输布散调达，则谷物精气上荣得以濡养心神，因此，心之血得以化，心之气得以固，心之神得以守。同时气能行血、摄血，心气可推动调控血液正常流注运行，而脾主统血，脾气能防止血液溢于脉外，心脾二脏相辅相成，共同参与气血正常的生成运化。

1.3述情思，心藏神脾主思相应 在情绪思维活动方面两脏相应相合，相互影响[13]。心藏神，在志为喜，神明之心为人体精神活动的主宰，统率着人体正常的情志活动，此外五脏六腑均参与人的情志活动，其中“脾藏意”“在志为思”等论述也说明“思”等情志活动为脾所属，而这一情志活动也是心与脾共同调节作用的结果，正如《类经·疾病类》所云：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄。并赅意志……思动于心则脾应……”王捷虹教授认为CAG因治疗周期长，不适症状迁延反复，甚或因病耻感，使得患者颇受困扰，日久易产生焦虑等表现。但同时若患者长期处于不良情绪中，易耗伤心血，思则脾气结，气机郁滞，母病及子，往往也会影响中焦的受纳功能，造成脾胃功能受损，运化失权[17]。如此互为因果，形成恶性循环。所以王教授以“欲治其子，先安其母”为指导，提倡对于CAG患者初期治疗上也应重视情志因素的致病作用，加强心情干预，调治心神，以求未病先防，既病防变。

1.4创新论，脑肠相关新支持 现代研究中的脑肠理论与心脾相关理论具有一定的相关性[18]。张锡纯曾提出:“盖神明之体藏于脑，神明之用发于心也。”心主神明，脑则为元神之府，二脏均与人体正常的精神活动息息相关[19]。小肠的受盛化物功能需要在脾胃二脏受纳运化的基础上进行，水谷经过小肠的进一步消化，泌别清浊，对水谷精微物质重新吸收。张介宾注解《素问·灵兰秘典论》中说道“脾气化而上升，小肠化而下降”，脾与小肠二者一升一降，共同完成精微物质的吸收、布散以及使得所化之物出焉[20]。

经过大量研究，脑肠肽这种存在于中枢神经系统和胃肠道中的小分子多肽开始逐渐走进人们的视线中，其在调节内脏运动、分泌及维持胃肠道功能方面发挥着不可替代的作用[21-22]。即若机体长期焦虑抑郁，中枢神经系统处于一种应激状态下[23]，此时脑肠肽的分泌及表达异常，进而出现内脏敏感性增强、胃肠动力障碍，导致胃部胀满不适、疼痛等胃肠道疾病，甚至胃黏膜可发生萎缩等变化[24]。这些研究一定程度上也为心脾相关提供了理论上的支持。

2 王捷虹教授运用“心脾同治”思想诊疗经验

2.1辨证思路 王教授根据其多年的诊疗经验，认为该病以脾胃虚弱即本虚为发病基础，在多种致病因素互相交织作用下，疾病往往多由脾虚转化为气滞、痰湿、毒瘀等实证，从而呈现出本虚标实、虚实夹杂之态。针对本病的发病机制，王教授认为本虚以脾之气血两虚、心神失养为主；标实之证则可见中焦气滞、心脾失接，痰湿郁滞、化热扰心及毒瘀阻络、叨扰心神三属。王教授强调，临床中要把握疾病的虚实，抓住疾病的病机关键，不仅治本亦要顾标。对于CAG伴焦虑障碍患者的治疗，王教授将“补虚泻实”四字贯穿于该病治疗的始末，并创新性地提出“补、顺、调、消”治疗四法，深刻把握不同病理因素作用下心脾二脏之间的内在关联，以求从脾论心、从脾治心，而达“心脾同治”之效，综合提高该病的临床治愈率。

2.2治法经验

2.2.1以补为法，复中焦之功，养心血 王教授认为，在长期的快节奏生活、不稳定情绪和不规律饮食等因素作用下，CAG伴焦虑障碍患者往往以脾胃虚弱为发病的本质原因。如《脾胃论》中载：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”其中又云：“脾胃一伤，五乱互作。”脾胃受损，脾不可运化，胃不能受纳腐熟，气血生化乏源，上荣的精微物质不足以养心，故胃络失养，胃体不荣，日久见胃部隐痛或胀满不适，大便稀溏或干结，食少倦怠，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。同时心神失养，故可伴发有失眠多梦，焦虑障碍等表现。王教授强调，要准确把握疾病本质，起病之初即适当干预，防止疾病因虚致实，切断虚实转化通路。在对心脾气血两虚型CAG伴焦虑障患者的治疗中，王教授善以补中焦为法，快速复中焦之功，达养心之效，选方以归脾汤为基础加减化裁。王师习惯方中加入麦冬、沙参、石斛等酸甘濡润、养阴生津之品，一为教授秉承津血同源之理，正如《灵枢》中云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦水谷化生的津液在心肺二脏的共同作用下，与营气相合化为血液，即阴津可为气血提供化生的原料；二因全方以补药为主，易生温燥之邪，故加入少量养阴生津之品防止耗阴伤气，从而达到更好的治疗效果。

2.2.2以调为则，理中焦气机，畅心气 脾胃为气机升降之枢，脾胃二脏升降相因，平衡协调。但当二脏功能失调，脾不以升为健、胃不以降为和，中焦气机斡旋失司，升降纳运平衡被打破，即可发为气滞。王教授认为其本质为脾胃虚弱，脾胃二者升降失常，如环无端，脾胃内平衡环境被打破，气血运行受阻，胃络失养，故日久可发为CAG。临证中患者可见脘腹胀满，严重者可见胃脘部疼痛，进食或饮水后上症加重，大便稀薄溏泻或干燥难下，呃逆频繁等表现。与此同时，当气的上升受到阻碍，气作为沟通脾胃与心脏之间的中介，不能发挥其应有的作用，气不可达心，此时心气涣散，故多发为失眠、焦虑等。又因中焦气机斡旋升降失利，肾水不可上济以降心火，心火独亢于上，扰动心神，故又可兼见心悸、焦虑等表现。针对于此类病症，王师遣药多考虑脾胃升降之性[25]，自拟白术健脾汤治疗中焦脾虚气滞型CAG伴焦虑障碍患者。药物组成：生白术30 g、党参15 g、紫苏梗12 g、陈皮10 g、佛手12 g、茯苓15 g、法半夏15 g、丹参10 g、莪术10 g、甘草6 g。方中以白术、党参为君药补气健脾，助中焦运化，加入陈皮、紫苏梗、佛手等行气之属，理气通滞，宣畅中焦气机。全方众药配伍以顺为则，补中兼行，亦加入茯苓、甘草主入心经之品，共同调畅中焦气机通路，使脾气既可上接心气，又使肾水能上降心火，从而改善CAG伴焦虑等不适症状。“血管无气,必停滞而瘀。”同时，王教授认为病起初在气，而后可伤及血络，故在此方中亦加入丹参、莪术等活血化瘀之品，使得瘀通则气行，从而更有利于脾虚气滞患者的康复。

2.2.3以清为纲，祛中焦痰湿，降心火 脾胃为生痰之源。即当脾气虚弱、脾失健运之时，脾对津液的运输布散作用，即为《素问·太阴阳明论》中所云“为胃行其津液”力减，脾不散津，水湿停聚脾胃二脏之络。湿为阴邪，其性重浊黏腻，日久可聚化成痰。王教授认为CAG伴焦虑障碍的患者，多以中焦湿热证候表现为主，痰湿郁而化热，氤氲上泛可扰心神，故临证中患者表现为胃脘部或腹部胀满不适，甚或疼痛，泛呕欲吐，纳呆身重，口黏腻，口干不欲饮，舌红苔黄厚腻，脉滑数，同时多数患者常兼有焦虑、失眠等表现。治疗时王教授自拟清热醒脾方治疗本病，药物组成如下：黄连8 g、法半夏10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、厚朴10 g、佩兰10 g、黄芩10 g、滑石粉10 g、麸炒枳实20 g、远志10 g、石菖蒲10 g、生龙骨25 g、郁金15 g、香附15 g。此方王教授以黄连温胆汤为基础方，加佩兰化痰湿以醒发脾胃之气，轻灵巧动，以复“脾升胃降”之功，使中焦运化功恢复以达健脾和中之效，同时配伍性寒凉之滑石粉，既可清热，又给痰湿邪以通路，使邪正安。王教授强调，痰湿之邪阻滞于中焦胃络，气滞之象常存在于痰湿之证的始末，故王教授以“升木解郁以培土”为纲[26]，方中加入惯用对药香附、郁金二品，以宣畅中焦之气机，使得湿去而不伤阴，清热而不助湿。同时方中亦加入远志、生龙骨、生牡蛎以宁心安神，并佐以石菖蒲化痰开窍，使心孔开、五脏补、九窍通。众药相伍既清热燥湿化内阻痰浊，又能清心降火安神明之府,达心脾同治之效。

2.2.4以消代养，化中焦毒瘀，宁心神 自从Correa提出“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异性增生-肠型胃癌”这一由炎到癌的进阶式演变模式，CAG也逐渐被学术界认为是高危的癌前状态[27]。关于CAG及胃癌前病变的病因，现代研究中发现，幽门螺杆菌是该病发生发展的重要因素之一[28]。幽门螺杆菌致病理论可归属于中医学的“伏邪学说”[29]。王教授一方面以吴又可“主客交”理论为指导，认为正虚邪客为该证的发病机制。即当人体正气虚衰，机能下降之时，复感邪气，正不抵邪，邪气胶结于胃络血脉。另一方面，王师认为脾胃虚弱，脾土失于健运，初发为湿，湿盛聚而为痰，胃络气血凝滞，久化为瘀，这些本不属于脾胃正常生化所得病理产物，均可视为邪气。众邪交织，郁而化热，热极生毒，胃络失和，胃体不荣，故内镜下胃黏膜多表现为黏膜皱襞变平或者消失，血管显露，严重者胃黏膜呈颗粒状或结节样变[30]。同时毒瘀之邪郁而化热，上扰心神，故CAG患者常伴有焦虑障碍等不良心系疾病。治疗上，王教授常以解毒化瘀为法，承其师沈舒文教授治疗经验，明辨瘀与毒，补虚固本，重以治标。早期多选用山慈姑、半枝莲、黄药子、丹参等解毒活血化瘀之品；后期则以化瘀通络为主，方中常加入三棱、莪术、橘核等散结通络之品，同时重视刺猬皮等虫类药的使用，增强通络之效。对于毒瘀阻络型CAG伴焦虑障碍的患者，王教授主要以消除中焦实邪以切断化热扰神之路，从而达到安宁心神的治疗效果。同时对于此类患者，王师积极向患者讲解情绪与CAG发生发展的相互作用关系，积极引导患者减少甚或消除不良情绪，倡导将心理疏导疗法与对症治疗并举，耐心沟通，从而达到较为明显的治疗效果。

3 病案举例

患者，女，42岁，于2021年9月24日初诊。主诉：间断胃脘部胀满不适4年，加重6个月。患者4年前因饮食不节出现胃脘部胀满不适，食后尤甚，自行服用“健胃消食片、多潘立酮片”症状可稍有缓解，后上症时轻时重，间断出现。6个月前自觉胀满不适加重，且口服上诉药物后效果不显，遂就诊于我院门诊。刻下症见：胃脘部胀满不适，食后加重，偶觉恶心，口干、口苦明显，周身乏力，纳少，食欲不佳，夜休差，多梦易醒，小便调，大便质稀不成形，排便不爽，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉沉细。查胃镜示：CAG(O1型)，既往患有焦虑症病史2年，现口服黛力新，1片/次，每日2次。中医诊断：胃痞(脾胃虚弱证)；治法：健脾和中，养心安神。方予归脾汤合半夏泻心汤加减。处方：炙黄芪30 g、龙眼肉30 g、麸炒白术20 g、党参15 g、茯神20 g、甘草5 g、炒酸枣仁20 g、大枣3枚、蒲公英15 g、木香8 g、生姜6 g、制远志5 g、当归5 g、黄连4 g，黄芩10 g。共7剂颗粒配方，1剂/d，每日2次水冲服。2021年10月7日二诊，症见：胃脘部胀满不适缓解，口干口苦减轻，食欲增，夜休转佳，自觉心情舒畅，二便调，苔薄白，脉沉细。治法方药同前，续服14剂。2021年10月24日三诊，症见：胃脘部偶有胀满不适，余无明显不适，纳食可，夜休明显好转，二便调，舌红苔白，脉稍滑。诉现情绪平稳，遵医嘱黛力新已减半服用。上方茯神、炒酸枣仁减至15 g，继服14剂。

[按] 采集本案患者病史过程中发现既往有不规律饮食史，且胃脘部胀满不适，中焦运化功能受损，气机升降失常，发为痞满，自诉夜休差，平素易焦虑，均为脾胃虚弱，心血不养的表现。患者口干、口苦明显，同时亦兼有“上呕”即恶心、“下利”即便溏等症，故选方以归脾汤为基础方，加入半夏泻心汤。众药共达健脾和中，补养中焦气血，复脾胃斡旋之功，同达养心安神之效。

患者症见中焦满塞，究其本源，一为脾胃虚弱，中焦化源匮乏、动力不足，气机升降之枢失司，故选归脾汤以补养心脾二脏气血为主；二为气机阻滞中焦，虚中夹实，发为痞证，故王教授同时纳入半夏泻心汤，和中消痞，复中焦之功，使脾运气旺，气顺胃和，心气得畅，心神得养。颇有“升降复原，清浊归还本位”之意。二诊时患者症状改善明显，故续服上方14剂以巩固疗效，三诊时患者睡眠、焦虑等症状改善，故减少茯神、炒酸枣仁用量，法仍同前，疗效明显。

4 小 结

王捷虹教授在多年治疗CAG患者伴焦虑障碍患者经验中总结出自己独特的诊疗思路，辨证施治，巧观标本虚实，寻求病因，把握病机，重视脏腑之间的制衡制约关系，明晰各病理因素之间胶结交织作用，始终将“补虚泻实”四字贯穿于该病治疗的始末，并创新性地提出“补、顺、调、消”四字疗法以达心脾同治之效，或可为CAG伴焦虑患者的诊疗提供新的思路。综上，如何减少慢性病患者心理疾病的发生，怎样让社区及基层医院成为守护慢性病患者心理健康的第一道防线，即基层医院心理相关科室的建设与发展，及是否需要心理学科与临床治疗进一步相结合，或许应成为医疗发展进步过程我们需要思考的问题。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。