清醒俯卧位通气研究进展

王丽娜，刘云娥，陈 洁*，白 洁

1.长江大学医学部，湖北 434023；2.中国人民解放军火箭军特色医学中心

俯卧位作为一种改善通气的方法最早于20 世纪70 年代由Bryan[1]提出，是治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)病人严重低氧血症的一种方法[2]。Wu 等[3]随机对照试验表明，ARDS 病人俯卧位可以降低死亡率。Cohen 等[4]研究显示，对于轻中度缺氧病人，采取清醒俯卧位（awake prone position,APP）可以防止病情恶化。清醒俯卧位的使用可追溯到1977 年，Douglas 等[5]对合并胰腺炎、肺水肿的呼吸衰竭病人进行面罩吸氧联合俯卧位，病人血氧饱和度明显改善，同时避免了气管插管。Scaravilli等[6]对于非插管低氧性呼吸衰竭病人采用俯卧位配合不同呼吸装置治疗效果明显高于仰卧位。Ding 等[7]研究表明，对于中度ARDS 病人，采用清醒俯卧位联合高流量鼻导管吸氧和无创通气装置，俯卧位能够将插管率降低到33%。俯卧位改善低氧血症具有明显的效果[8-10]，因此，本研究对清醒俯卧位通气策略的研究进展及护理要点进行综述，帮助临床医护人员采用有效的护理干预方案，更加科学地应用清醒俯卧位通气，为正确实施清醒俯卧位通气提供参考。

1 清醒俯卧位通气的理论基础

俯卧位的生理改变对清醒病人更有利[11],其改善氧合的机制主要包括以下几个方面：①增加胸壁顺应性，胸壁顺应性受前后胸壁、腹部的影响，仰卧位时前胸壁和腹部的依从性减弱，背侧胸腔负压减少，胸壁顺应性减弱，有效通气的肺泡较少；俯卧位时心脏下方受压组织复张，改变膈肌位置和运动形式，增加功能残气量，增加胸壁顺应性[12]。②增加肺顺应性，俯卧位时胸腔内负压由后胸壁向前胸壁逐渐减少，使得后胸部的肺泡重新开放，改善肺通气和血流灌注[13-14]。③减少肺损伤，清醒非插管俯卧位时，肺顺应性改善，胸腔内压力梯度降低，不同区域之间的剪切力减低，肺损伤率降低[2]。④有利于分泌物的排出，俯卧位时，重力作用有利于分泌物从气管排出[2,15]。⑤减少并发症的发生，病人能够自主识别俯卧位体位的不适，从而减少压力性损伤、各种管道打折脱落等并发症的发生[16-17]。⑥提高二氧化碳（CO2）的排出，俯卧位时开放和通风的肺泡数量增加，提高CO2的排出[18-19]。

2 清醒俯卧位的应用对象

2.1 清醒俯卧位的适应证 诸多实验表明清醒俯卧位可以单独使用，也可以联合鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创正压通气（NIPPV）等呼吸支持设备，满足以下条件可考虑清醒俯卧位：①血氧饱和度小于90%的病人[4]；②意识清醒可耐受俯卧位,能够自主识别不适及自主改变体位的病人[16]；③轻中度ARDS 病人，即氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）为100～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,不考虑重度ARDS 病人[9]；④使用HFNC 或其他无创呼吸设备吸入氧浓度30%～60%，鼻导管及面罩吸氧时氧流量达到2～10 L/min 后血氧饱和度大于94%的病人[20]；⑤脑卒中并肺部感染的病人[21]；⑥免疫功能低下不建议气管插管的病人或不符合气管插管指征的病人[22-23]。

2.2 清醒俯卧位的禁忌证 脊柱、骨盆及长骨等不稳定性骨折病人、颅内压增高病人、严重心律失常及血流动力学不稳定病人、腹部创伤不能耐受体位剧烈变化病人、妊娠及过度肥胖的病人慎用俯卧位病人[17]；还有一些相关禁忌证可以与参与病人护理的临床团队在个案基础上进行讨论[24]。

3 清醒俯卧位维持时间与结束时间

3.1 清醒俯卧位维持时间 清醒病人维持俯卧位所需时间尚不明确，清醒病人的观察性研究表明俯卧位的最长持续时间为8 h[25]。Cohen 等[4]对1 例血氧饱和度小于86%的女性病人，自我俯卧5 h 联合2 L/min 鼻导管吸氧30 min，血氧饱和度升高到100%，病人继续采用每日4 h 的俯卧位，最终病人在脱离鼻导管的情况下血氧饱和度恢复正常；另1 例45 岁的男性病人血氧饱和度为88%，每次大约30 min 清醒俯卧位联合鼻导管吸氧2 L/min，10 min 内血氧饱和度高达96%～98%，每天俯卧时间＞2 h，6 d 后病人24 h 的血氧饱和度恢复正常。Jayakumar 等[26]对60 例急性低氧呼吸衰竭病人随机分为俯卧位组和常规护理组，主要观察每组病人俯卧位维持的时间，结果显示俯卧位组每日俯卧时间大于6 h，常规组中14 例病人完全仰卧，26 例病人每日俯卧位时间小于6 h，两组并发症和不良事件的发生率无差异。Xu 等[27]对10 例氧合指数小于300 mmHg 的肺炎病人联合HFNC,清醒俯卧16 h 以上，所有病人均不需要有创机械通气，存活率100%。Raoof等[28]研究表明，在病人能耐受的情况下，尽可能进行多次长时间的俯卧位。Elharrar 等[29]研究发现，63%的病人可以俯卧3 h 及以上，25%的病人血氧饱和度升高20%，但仰卧位时恢复至基线水平。Coppo 等[8]发现对于俯卧位时血氧饱和度改善的病人，当恢复仰卧位时，多数病人血氧饱和度不能维持。不舒适是导致俯卧位持续时间短或中断的主要原因[12,28]，清醒病人采用俯卧位通气时需要病人配合，主要取决于病人的耐受性和依从性[10]，可以通过30 min 变换1 次体位（俯卧位、左侧卧位和右侧卧位、仰卧位）提高俯卧位的耐受性[25]，清醒病人能耐受的俯卧位时间为每次2～3 h,每天2 次[6-7,13,27,30]。

3.2 结束清醒俯卧位的标准 有效的清醒俯卧位通气目前尚无明确结束清醒俯卧位的时间标准。Ng等[31]根据10 例肺炎病人的研究结果，提出在吸入空气的情况下,24 h 血氧饱和度大于92%时可以结束俯卧位通气,病人的氧合不需要继续用俯卧位提升。无效的清醒俯卧位通气主要表现在以下几个方面：①血氧饱和度增加小于5%时，俯卧位失败的病人；②氧合不能改善或出现严重并发症时需立即终止的病人；③氧合指数较平卧位时下降的病人[32]；④出现呼吸频率大于40/min，pH＜7.30，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg 等呼吸疲劳征象的病人[7]；⑤没有气道保护能力需立即气管插管的病人；⑥血流动力学不稳定不能耐受俯卧位的病人[33]；⑦氧合指数小于150 mmHg、血氧饱和度小于93%、格拉斯哥评分小于12 分、呼吸性酸中毒(PaCO2＞50 mmHg)，需要接受有创机械通气的病人[4]；⑧呼吸衰竭未解决或继续恶化伴精神状态改变的病人[34]。

4 护理措施

4.1 俯卧位前的准备

4.1.1 心理准备 为取得病人的配合和理解，针对清醒俯卧位目的、方法、时间及注意事项进行操作前的宣教，通过与病人的沟通，倾听病人主诉，帮助病人及时解决问题，缓解和消除病人的焦虑情绪，取得病人的配合，提高治疗效果[35]。

4.1.2 环境准备 营造安静、舒适的环境，把呼叫器放在触手可及的范围内，把手机或其他设备放在视野之内，利用音乐或电视分散注意力[4]。

4.1.3 评估 评估病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、禁忌证[36]，仔细检查病人中心静脉置管及其他引流管道，将电极片和心电图导线分离，根据病人的情况确定翻身方向，夹闭引流管，并将管道放在床的对侧[37]。

4.1.4 加强呼吸道护理 ①俯卧位前15 min 禁食；②吸净口鼻腔分泌物和异物；③遵医嘱吸氧[36]；④熟悉临床医生根据病人病情判断使用的鼻导管、面罩、HFNC等氧疗方式的医嘱[35]。

4.2 俯卧位的临床操作 清醒俯卧位是一种简单易行、可操作性强的体位通气方式[38]，对于不需要帮助的俯卧位病人，鼓励尝试自主俯卧位，同时放置毯子或枕头增加病人的舒适度[34]。对于需要辅助的病人参考ARDS 病人从仰卧位到俯卧位的操作研究，俯卧位通气需要一个由4～6 名人员组成的团队，至少1 名医生或呼吸治疗师站在病人的床头负责无创呼吸装置、监测和调节氧流量、辅助头部移动，同时，站在床头的操作者需仔细观察病人，起到俯卧位通气的指挥作用，并且根据病人的情况调节氧流量；每侧各1 名或2 名护理人员辅助搬动病人，2 名或3 名护理人员负责各管道[17]、线路，同时监测病人生命体征，避免在操作过程中出现严重的呼吸和心脏的急性事件。在具体操作中根据病人的病情、体型、病人目前的治疗情况、病情的稳定性选择操作人数。在操作前核对俯卧位医嘱、病人信息、俯卧位知情同意书，操作前清除病人口腔及鼻腔的分泌物，按照医嘱确认病人吸氧方式。具体的操作步骤[36]包括：①准备工作。熟悉病人的各种管道和线路，根据病人病情辅助病人挪向床一侧。②变换体位。协助病人侧卧位，准备俯卧位，因病人体位变化的过程中各种管道和线路有暂时的变化，在侧卧位过程中把病人的电极片从胸前贴到背面，用来随时监测病人。③辅助病人摆正俯卧体位。整理管道和线路，用手臂和枕头支撑头部，使供氧管道通畅，于病人的髂部、胸部垫软枕，确保病人的胸部及腹部不受压[37]，软枕也可以放在腿下面，以保持舒适。④特殊情况下，可以考虑使用轻度镇静或抗焦虑药物[17]。⑤典型的操作包括俯卧30～120 min，然后是左侧卧位30～120 min，右侧卧位30～120 min，直立坐姿。根据病人意愿进行体位引导，一般在新体位5～10 min 内注意观察效果，不要采用不利于病人呼吸和舒适度的姿势[34]。

4.3 密切观察相关指标 主要观察血氧饱和度的变化、插管率[34]及心率等生命体征[35]，当病人出现躁动不安及挣扎时立刻告知医生，必要时给予镇静治疗[39]；只有在双臂俯卧30 min 以上时，俯卧姿势才被认为是最有效的且被记录下来[40]；记录试验开始和24 h的PaCO2、pH、血氧饱和度、无呼吸机天数、重症监护病房住院时间和短期死亡率[41]，在俯卧前和俯卧后1 h 评估病人血氧饱和度、呼吸频率和呼吸困难等情况，识别需要俯卧位作为急救治疗时最有可能受益的病人。俯卧过程中严密检查氧合辅助设备，防止移位或脱落而危及病人生命[17]。

4.4 积极预防并发症 压力性损伤是俯卧位实施过程中容易忽视的并发症[42]。虽然清醒俯卧位发生压力性损伤的概率低，但应做好防护。实施俯卧位时面部、髂前上棘、双膝、男性生殖器、女性双侧乳房等部位容易产生压力性损伤。治疗前给予预防性敷料保护，也可在头部、双膝部、胫前等受压部位贴上泡沫敷料，降低压力性损伤的发生率[36]。每小时检查局部受压点，变换头部位置，调整膝部、胫前区水袋位置轮流解除压力[4]。2 h 改变1 次体位，俯卧位、左卧位、右卧位、侧卧位和仰卧位交换，增加病人的耐受性，肥胖和有背痛病史病人开始时间隔时间较短，并有医护人员帮助定位，多个床垫附设增加病人的适应性[17]。有研究显示，俯卧位通气时，为减少耗氧量、降低脱管风险，在病人耐受的情况下尽量延长翻身间隔时间[16]。俯卧位操作过程中可能发生各种并发症，如器械移位、呕吐、静脉通路打折、意外拔管、血流动力学不稳定等，必须优先考虑安全问题，向护理人员提供持续教育和培训俯卧位操作，避免并发症发生。

5 小结

清醒俯卧位可提高病人血氧饱和度，改善氧合指数，具有简单易行、可操作性强、并发症少等优点。目前，国内外关于清醒俯卧位持续时间、结束俯卧位时间及频率等缺乏大规模、大样本的随机对照试验研究。本研究总结清醒俯卧位的理论基础、应用效果、适应证与禁忌证，探讨清醒俯卧位的应用方法及护理措施，为构建标准化清醒俯卧位护理干预提供具有良好临床效果的方案，对完善相关的共识指南提供一定的参考。