非正式照顾者恐惧老年人跌倒研究进展

商思懿，陈圣光，刘桐桐，祁玲霞，张庆华

湖州师范学院护理学院，浙江 313000

目前，全球范围内每年约68.4 万人因跌倒而死亡，约1.72 亿人短期或长期残疾，其中近70%的致命跌倒发生在60 岁及以上老年人群体中[1-2]。跌倒恐惧（fear of falling，FOF）也被称为害怕跌倒，是一种对跌倒过度关注的情感认知，导致个体逃避进行日常活动[3]。而非正式照顾者（informal caregiver）作为老年人主要且无偿自愿承担照顾任务的个体，包括配偶、子女、亲戚和朋友等，他们的支持是老年人积极面对跌倒恐惧的一个重要先决条件，以缓解跌倒恐惧对老年人带来的不利后果[4]。目前，大部分学者集中于老年人跌倒恐惧的研究，但对非正式照顾者的关注不足。由于非正式照顾者未系统地正式接受过专业训练，会产生过度担忧、害怕和恐惧老年人再次跌倒的认知，从而限制老年人的功能恢复[5-7]。因此，本研究将这种认知简述为“非正式照顾者跌倒恐惧”，并从现状及后果、评估工具、影响因素、干预措施几个方面进行综述，以期为制定针对非正式照顾者跌倒恐惧有效干预策略提供科学依据。

1 非正式照顾者跌倒恐惧的现状及后果

自20 世纪90 年代起，国外学者开始关注非正式照顾者跌倒恐惧领域，证明非正式照顾者存在恐惧老年人跌倒的现象[5]。2010 年，Faes 等[6]对老年人非正式照顾者开展质性研究，结果非正式照顾者描述了对老年人跌倒存在持续性的恐惧。目前，国内对该领域处于初步探索阶段，大部分学者聚焦于老年人跌倒恐惧，而有关非正式照顾者的研究较为缺乏。2015 年，国内学者Shen 等[7]对539 对髋部骨折老年人和非正式照顾者的回顾性研究中，75.4%非正式照顾者显示存在跌倒恐惧，70.7%老年人更易发生跌倒恐惧，与国外学者Kalkers 等[8]研究结果相似。王进波等[9]对武汉市196名老年人非正式照顾者开展研究，结果显示73.98%的研究对象存在跌倒恐惧现象。此外，非正式照顾者的跌倒恐惧增加，会加剧自身的焦虑以及老年人的跌倒恐惧[10-11]。可见，老年人非正式照顾者普遍存在跌倒恐惧，且恐惧程度较高。

非正式照顾者长时间、高强度恐惧老年人跌倒对其自身和老年人的身心健康都会产生严重后果，具体表现在生理、心理、行为和社交方面。在生理上，非正式照顾者由于恐惧老年人夜间活动时跌倒，逐渐产生睡眠减少、血压升高、疲惫等健康问题[12-13]；在心理上，非正式照顾者报告了无助、挫败、压力和抑郁等负面情绪，加之老年人对非正式照顾者产生护理依赖，跌倒恐惧所引发的责任感，都造成非正式照顾者的心理负担加重[6,14]；在行为上，非正式照顾者更恐惧老年人外出活动，且随着非正式照顾者的恐惧程度增加，限制老年人外出活动的频率也随之增加[10]，非正式照顾者常劝阻老人减少活动，以期达到避免老年人跌倒的短期目标，加之老年人的肌肉功能和平衡能力退化，增加跌倒风险，形成恶性循环[15-16]；在社交上，非正式照顾者常恐惧老年人独处会再次跌倒，从而牺牲大部分社交时间，甚至全职照顾老年人，引发老年人及其自身的社交退缩行为[6,14]。

2 非正式照顾者跌倒恐惧的评估工具

2.1 国际跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale International，FES-I） FES-I 最初是由欧洲预防跌倒网（Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE）于2005 年基于跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，FES）修订而成，是目前应用广泛的跌倒恐惧量表[17]。2015 年，Shen 等[7]将FES-I 应用于非正式照顾者的跌倒恐惧研究。FES-I 包括高水平活动和低水平活动2 个维度，共16 个条目，采用Likert 4 级评分法，1 分为一点都不担心，4 分为非常担心，得分越高，表示对跌倒越担忧。量表内部一致性良好，Cronbach's α 系数为0.96。FES-I已被翻译成日语[18]、德语[19]、阿拉伯语[20]等多种版本。但FES-I 应用存在较大争议，一方面，跌倒恐惧通常与跌倒效能混合使用，被视为“低跌倒效能”，但实际上两者存在词义和概念上的差异[21-22]；另一方面，跌倒效能感的评估一般以特定活动为主，存在除跌倒恐惧以外的因素干扰，使研究结果产生偏差[23]。此外，该量表在非正式照顾者的研究领域尚未开展信效度检验[24]，所以应用该量表时需增加辅助量表，以提高研究结果的准确性。

2.2 照顾者跌倒担忧测量工具（Carer's Fall Concern Instrument，CFC-I） 该 量 表 是 由Ang 等[25]于2020 年开发，适用于评估60 岁以上老年人非正式照顾者的跌倒担忧程度。包括健康与功能、生活环境和非正式照顾者对跌倒/跌倒风险的认知3 个维度，共16 个条目，采用Likert 5 级（1～5 分）评分法，总分为80 分，得分越高，表示非正式照顾者对老年人跌倒越担忧。该量表已被证明有良好的效度，Cronbach's α 系数为0.93。量表采用探索性顺序混合法设计进行开发和测试，样本量合理，建议将其作为终点指标，评估非正式照顾者跌倒预防计划的有效性。

2.3 照顾者恐惧老年人跌倒问卷（Fear of Older Adult Falling Questionnaire for Caregiver，FOAFQ-CG） 该问卷由Yang 等[23]于2020 年调整跌倒恐惧问卷（The Fear of Falling Questionnaire，FFQ）形成，主要用于评估非正式照顾者对于老年人跌倒的恐惧情况。终版问卷缩减至3 个条目，采用Likert 4 级评分法，1 分为不相关，4 分为高度相关，得分越高，非正式照顾者的跌倒恐惧程度越高。该问卷在非正式照顾者样本中的内容效度为0.95～0.97，与跌倒恐惧问卷-修订版（Fear of Falling Questionnaire Revised，FFQ-R）通过分级响应模型（graded-response modelling，GRM）进行比较，结果显示FOAFQ-CG 明显优于FFQ-R，可提供更多有效信息。由于该问卷对恐惧的细微变化不敏感，目前局限于识别恐惧水平相对较高的个体，还需进一步完善设计。条目“您是否害怕自己的照顾对象发生跌倒？”已证实可评估非正式照顾者害怕老年人跌倒的发生率[9]，但该问题信息量小，无法评估跌倒恐惧的相关影响因素。

此外，特定活动平衡信心量表(the Activities-Specific Balance Confidence Scale,ABC)[26]、修订版跌倒效能量表(the Modified Falls Efficacy Scale,MFES)[27]、图像版跌倒效能量表(the Iconographical Falls Efficacy Scale，Icon-FES)[28]均应用于跌倒恐惧相关研究领域，但存在与FES-I 相似的局限性[23]。

3 非正式照顾者跌倒恐惧的影响因素

3.1 老年人因素 非正式照顾者的跌倒恐惧会受到老年人的年龄、过往跌倒史、相关疾病和使用辅助设备负面倾向的影响。

3.1.1 年龄 Honaker 等[29]调查发现，≥65 岁老年人的非正式照顾者经常承担过度保护的角色，并剥夺老年人的独立性；而＜65 岁老年人的非正式照顾者希望老年人能实现自我支持。这可能与老年人随年龄增长，内在能力逐渐下降，增加了非正式照顾者心理上的恐惧有关。

3.1.2 过往跌倒史 Shen 等[7]研究显示，有跌倒史老年人与无跌倒史老年人的非正式照顾者相比，前者的恐惧程度明显高于后者。此外，非正式照顾者的跌倒恐惧水平会随着老年人跌倒次数的增加而增高[9]。

3.1.3 相关疾病 非正式照顾者的恐惧还包括了对老年人跌倒相关疾病的担忧。阿尔兹海默病、糖尿病、关节炎、帕金森病等老年人常见疾病会导致认知和活动能力等的内在能力下降，同时也影响非正式照顾者对老年人的恐惧程度[6-7,14]。提示医护人员应重点评估基础疾病情况，提供个性化的病情管理服务。

3.1.4 使用辅助设备负面倾向 从老年人的角度看，使用拐杖等辅助设备被视为脆弱、丧失希望，部分老年人为维持良好形象，故不听从非正式照顾者的劝告，选择回避、拒绝使用辅助设备，而非正式照顾者则会因为老年人安全意识不足和安全保障缺失，处于持续恐惧老年人跌倒的状态[30-31]。

3.2 非正式照顾者因素 非正式照顾者的跌倒恐惧会受到自身性别、照顾时间和对老年人活动能力评价的影响。

3.2.1 性别 王进波等[9]研究表明，女性非正式照顾者的恐惧程度高于男性。吴正超等[32]对脑卒中病人非正式照顾者的研究也证实了该观点。究其原因，一方面大部分老年人的非正式照顾者以女性为主，由于女性以家庭环境为主，男性以工作环境为主，因此女性付出的非正式护理支持多于男性[33]；另一方面，女性比男性更容易高估跌倒风险水平[34]，且其情绪更易受重大事件影响。对此，医护人员需重点关注和支持女性非正式照顾者群体，同时提高男性对非正式照顾者角色的胜任力。

3.2.2 照顾时间 非正式照顾者恐惧程度会随照顾时间的延长而下降[9]。其原因可能与照顾时间延长使得非正式照顾者对跌倒的预防知识与技能增加，对未来跌倒的准备相对充足有关。

3.2.3 老年人活动能力评价 非正式照顾者对老年人活动能力的评价与担忧水平密切相关，即非正式照顾者对老年人活动能力评价越差，其担忧水平越高[9]。未来应进一步结合老年人日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评估，以便更好地指导非正式照顾者理智的评估、照顾老人，减轻无谓的跌倒恐惧。

3.3 家庭和社会因素 非正式照顾者的跌倒恐惧会受到家庭支持和专业支持的影响。

3.3.1 家庭支持 Ang 等[14]研究显示，一些老年配偶照顾者自身也存在较高跌倒风险，家庭成员帮助其完成照顾任务，可以最大限度地降低其自身和被照顾者的跌倒风险，缓解其跌倒恐惧。相比之下，部分家庭成员仅停留于定期看望，并不参与照顾活动，导致非正式照顾者照顾负担增加、负性情绪增长[14]。而家庭成员轮流分担照顾任务，可减轻非正式照顾者的照顾负担。

3.3.2 专业支持 Faes 等[6]调查发现，日间护理、家庭护理、临时护理等专业护理人员因为接受过专业培训，被认为可有效预防老年人跌倒，而非正式照顾者没有接受过相关的专业培训，其恐惧老人跌倒及照顾负担较重。WHO 提出老年整合护理（integrated care for older people，ICOPE），将非正式照顾者纳入专业支持的关注对象之一。针对大部分居家护理的家庭而言，专业人员对非正式照顾者的心理识别、需求评估及支持更为重要[35]，家庭医生、护士应积极干预其心理问题，从而在初级卫生保健阶段减轻非正式照顾者跌倒恐惧感。

4 非正式照顾者跌倒恐惧的干预措施

目前，该领域干预研究缺乏。一项衰弱老年人和非正式照顾者跌倒恐惧的干预研究，对非正式照顾者开展心理和医疗知识培训，结果表明非正式照顾者的焦虑、抑郁、负担等跌倒恐惧相关指标并未明显好转[36]。尚未检索到有效的非正式照顾者跌倒恐惧干预方案。非正式照顾者的跌倒恐惧一方面来源于照顾负担、焦虑、抑郁等负性情绪和健康素养缺乏，可对非正式照顾者采取已被证实有效的改善负性情绪的干预方法，如正念减压[37]、喘息照护[38]、授权赋能[39]、与被照顾者共同运动[40]等。同时，ICOPE 在非正式照顾者支持中强调，通过培训和认知行为疗法提升其知识水平和认知观念[41]。另一方面来源于老年人内在能力下降，张丹丹等[42]研究显示，老年人内在能力下降，跌倒风险增加。因此，医护人员应关注老年人内在能力变化，有利于预测老年人跌倒等不良结局，减少老年人跌倒事件，从而减轻非正式照顾者的跌倒恐惧。此外，当下的智慧辅助设备，如智能穿戴设备[43]、步行辅助装置（Honda）[44]、智能淋浴方案（FREJA）[45]等，均可帮助非正式照顾者监管老年人的生命安全，也有望对减轻非正式照顾者的跌倒恐惧产生积极影响。

由于非正式照顾者存在跌倒恐惧负性情绪影响、老年人安全保障及干预主体复杂等诸多难点，使非正式照顾者干预研究领域进展缓慢，亟需开展ICOPE，为老年人和非正式照顾者共同制定有效干预策略，改善非正式照顾者的跌倒恐惧。

5 小结

非正式照顾者群体易被忽略，评估工具不适配、干预研究较缺乏等问题尚未解决，应以提高非正式照顾者照顾能力作为切入点，引入ICOPE 干预，改善其对老年人跌倒恐惧负性情绪及照顾技能，从而提高老年人内在能力，预防老年人再次跌倒，最终改善其生活质量。建议今后的研究中，一方面，学者应根据国情修订和开发本土非正式照顾者跌倒恐惧评估工具，提供非正式照顾者识别跌倒风险、处理跌倒伤情、预防跌倒措施等培训，持续追踪非正式照顾者不同阶段情绪的动态发展，给予非正式照顾者相关的心理支持；另一方面，教会非正式照顾者准确评估老年人跌倒风险等级，给予个体化的照顾方案；此外，积极应用“互联网+”技术，鼓励老年人适当锻炼和活动，维持老年人高水平内在能力，缓解非正式照顾者的跌倒恐惧，形成良性循环。