微创SMAS埋线提升术在面部年轻化治疗中的解剖学研究及进展

刘雪鹏，热娜古丽·卡哈尔，吴新民

（新疆医科大学第五附属医院整形美容科，新疆 乌鲁木齐 830011）

面部年轻化治疗是临床研究与探索的热点，其中最确切、最持久的方法为面部除皱术或称面部提升术。但随着各类“微整形”技术的出现，传统外科除皱手术因术中损伤大，术后瘢痕明显、并发症多、恢复期长等不足越来越来难以满足就医者对于“微创理念”的渴求。表浅肌肉腱膜系统（SMAS）是一层连续的肌肉纤维层，常表现为筋膜样，与周围浅表肌肉相连并延伸，可调节面部表情，提高除皱效果。如何以最小的创伤双重提升SMAS及皮肤和皮下软组织从而获得最佳的面部年轻化效果是发展趋势[1]。近年来，SMAS埋线提升术在临床应用较为广泛，该术式通过微创切口置入可吸收材料提拉面部软组织，在顺应发展趋势的同时还具有易操作、术后并发症少、恢复快等优点。本文就与衰老有关的面部解剖学研究、微创SMAS埋线提升术进展及各埋线线材使用效果作一综述，以期为该技术的进一步发展提供参考。

1 与衰老有关的面部解剖学研究

面容衰老最先发生于面中部，最直观的表现为皮肤松垂、软组织流失、鼻唇沟加深。但面部衰老并非仅皮肤及软组织发生松垂与移位，而是面部三维立体、多层次的综合改变，从皮肤、皮下组织及SMAS层中含有的表情肌、疏松网状组织层中所存在的支持韧带、脂肪室等结构均发生了不同程度的老化。

1.1 面部皮肤 由表皮层和真皮层构成。随着皮肤细胞的衰老，其新陈代谢、分裂增殖能力下降，胶原蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖等细胞外基质蛋白与细胞数量逐渐减少，皮肤全层和皮下组织均发生萎缩，皮肤脂质与蛋白质结构发生改变及天然保湿因子减少等因素造成皮肤水分流失、弹性纤维和胶原纤维变性降解，使真皮网状层下部及筋膜的纤维性小梁结构失去支持，导致皮肤的弹性和张力下降，进而导致皮肤变薄、干燥粗糙、弹性下降、松弛下垂，产生皱纹。

1.2 皮下组织脂肪 2007年Rohrich RJ等[2]首次发现皮下脂肪是以“脂肪室（fat compartments）”的形式存在的，彼此之间被支持韧带等结构纵向分隔；SMAS筋膜层将面部脂肪室横向分为了深、浅两层。浅层脂肪具有连续完整、活动性较大的特点；而深层脂肪相对固定，且不连续[4]。浅层脂肪主要是颧骨脂肪垫（malar fat pad，MFP），包含眶下脂肪（IF）、鼻唇沟脂肪（NLF）与浅表内侧颊脂肪（SMCF）；颧脂肪垫内有纤维间隔呈蜂窝样穿行，为一个倒三角形的纤维-脂肪组织，可使面中部曲线生动流畅。颧脂肪垫处于皮肤与SMAS层之间，与皮肤连接紧密，依靠支持韧带与SMAS层保持较为疏松的连接，由于这一结构特点，在重力和衰老的影响下，脂肪垫中的纤维隔变得松弛，脂肪垫逐渐向内向下移位，形成鼻唇沟皱褶和“木偶纹”等畸形。

1.3 SMAS层 SMAS层概念最早由TG Skoog提出，1976年Peyronie和Mitz正式将其命名为表浅肌肉腱膜系统（SMAS，Superficial musculoa-poneurotis system）并推出了第二代面部提升术，成为面部除皱术发展历史中具有里程碑意义的转折点[5]。SMAS是一个分布于头顶、面部、枕部和颈部的连续的面部特有的解剖层次，由肌性部和膜性部构成。肌性部直接由颈阔肌延续而来，包括肌纤维和腱膜组织[9]，覆盖部分腮腺和咬肌呈扇形向前上方展开，肌纤维成分逐渐稀疏、消失，代之以筋膜，向上与颞浅筋膜相延续；而SMAS膜性部分别与颞浅筋膜、耳前肌、帽状腱膜、额肌、颧大肌、眼轮匝肌筋膜、颈阔肌等相连续。SMAS筋膜还包裹了部分面部的表情肌，参与面部表情活动，并包绕部分血管和神经，是一个复合形态的功能单位。SMAS的浅面组织（浅层脂肪及纤维结缔组织等）与皮肤连接更为紧密，而与SMAS筋膜层连接较为疏松；SMAS深面的肌肉和骨膜与面颅骨连接较为紧密[6]；这使得在衰老的过程中皮肤、浅面组织易发生松弛下垂，SMAS作为连接皮肤、面部软组织和骨骼的桥梁，也在一定程度上变得松弛、弹性降低。

1.4 面部支持韧带 面部支持韧带是将皮肤和SMAS层与周围组织结构保持在正常解剖位置的纤维结缔组织复合物，分为真性韧带和假性韧带。真性支持韧带是连接皮肤与骨膜之间的纽带，而假性支持韧带是连接皮肤与深筋膜之间的纽带，起到维系各筋膜层之间联系的作用[7]。面部支持韧垂直穿行于各层组织之间，并与各层组织交织为联系紧密的网状结构，部分支持韧带如咬肌皮肤韧带、颈阔肌耳韧带由SMAS筋膜参与形成[8]；颧韧带、眼轮匝肌支持韧带及眶外侧肥厚部是防止颧脂肪垫下移的主要支持韧带。这些支持韧带的松弛和颧脂肪垫下移互为因果，加剧了彼此的松垂移位。由于面部支持韧带的老化松弛，削弱了对脂肪等容量性结构的固定，面部脂肪逐渐下降至表浅筋膜和深筋膜中间，在外观上表现为在外观上表现为鼻唇沟加深、重颏、“羊腮”畸形和下颌区轮廓不清[9]。

面部衰老两大解剖学因素是支持韧带和筋膜系统。颧脂肪垫与面部支持韧带联系十分紧密，是中面部手术处理的关键结构。20世纪90年代有学者发现[10]，如果在术中只拉紧SMAS，而不解决颧脂肪垫和鼻唇沟之间的关系，反而可能导致鼻唇沟加深。Bisaccia E等[11]通过耳前小切口的微创方法进行颧脂肪垫悬吊，使颊部组织复位，极大程度的改善了鼻唇沟外形，再现年轻化的面容；手术中联合提升颧脂肪垫和SMAS筋膜可产生更有效的结果。SMAS这一概念被定义后使得除皱术获得了长足进展，既往临床应用的绝大部分除皱术均以SMAS层为核心展开，因SMAS层与其联动的软组织有着相对广泛的连接，与切除部分皮肤组织、仅进行皮下剥离的第一代面部除皱术相比，SMAS除皱术在术中可同时处理SMAS腱膜本身、位于深层或浅层的脂肪组织及与其相联结的其他组织，更有利于整体的面部形态重塑[12]；此外，完整的面部SMAS组织致密，具有强大的抗张力特性，不会因张力而产生应力迟缓和粘弹性糯变，是面部良好的悬吊介质[13]。

2 微创SMAS埋线提升术

2.1 微创SMAS埋线提升术的发展历程 至今面部除皱术经历了四代更迭，第一代除皱术仅行皮下分离及部分皮肤切除；SMAS的提出成为了第二代除皱术的开端，通过对SMAS筋膜的提升、折叠、锚定、旋转、切除，从而达到持久的面部年轻化效果；第三代除皱术涉及骨膜下剥离除皱术，包括皮下及软组织分离、SMAS处理和深层解剖结构的分离；第四代结合了前三代的方法，为多层次面部除皱术，通过提升双蒂肌皮瓣上提下垂的眼轮匝肌和颧脂肪垫以及颈阔肌，再切除多余的皮肤[14]。拉皮除皱术的进步除了不断提升的疗效，同时还伴随了手术风险的逐渐增加以及不断延长的恢复期，这一改变无法满足追求快节奏生活的现代人需求。使用微创的手段来悬吊、提升SMAS和皮肤及软组织的需求日益提升。1999年俄罗斯整形医生Sulamanidze M[15]使用带有锯齿的不可吸收线提升重塑面部轮廓，并提出了埋线提升术，其创口小、快速、有效的特点使这项技术推出后很快便获得了广泛的认可和发展。此后经过国内外学者在术式和线材方面的一系列改进，逐渐满足了当代求美者的需求，尤其是近十年来，这项技术广泛运用于面部年轻化方面的治疗。

2.2 埋线线材进展 埋线提升术线材的选择很大程度上决定了术后的效果及并发症。随着医用线材的快速发展，所用线材由不可吸收线逐渐转换为可吸收线，线材的形态也由平滑线变为鱼骨线、倒刺线、螺旋线、锯齿线等。早期曾有国外学者使用以聚己内酰胺为主要成分的不可吸收线行面部提升[1]，不可吸收线虽然生物力学性能良好，作用时间长，但由于不能在机体内正常代谢降解引起的并发症较多，在面部年轻化治疗中的应用受到限制。而可吸收线的异物反应不明显，为临床应用的主流。迄今为止，已获得CFDA批准的可吸收线材根据成分主要分为：PPDO/PDO、Medisu（PPDO）、微拉美（PLGA）、Quill（PDO）、v-loc提拉线（可吸收乙二醇酸与亚丙基碳酸酯共聚线）、Happy Lift（聚乳酸己内酯聚合线）等。近几年国内应用于埋线提升的材料主要为PPDO/PDO线和PLGA提拉带：①PPDO/PDO：PPDO/PDO主要成分为脂肪族聚酯，通过水解作用降解，术后180～240 d锯齿线被逐渐降解为水和二氧化碳，最后大部分经呼吸道排出[16]，具有较高的安全性；缝线上存在的锯齿样结构可以紧贴并抓牢所悬吊的组织，PPDO作为目前最新一代的可吸收锯齿线，相较于第三代PDO线，其在生物相容性、可吸收性、柔韧性、抗张性、稳定性等方面均有显著提升；②微拉美（PLGA）：又称为可吸收软组织提拉整形带，形状为条索片状，齿与齿之间均匀分布着孔状结构，可通过孔状结构将其固定在筋膜上；其一面平整而另一面存在分布密集的锯齿样结构，双排的锯齿样结构在提拉软组织时可使组织受力均匀又牢靠，为术后的外观自然平整提供了保证；PLGA主要成分为机体可吸收的聚（L-乳酸-乙醇酸）PLGA，术后12个月可完全吸收，最终的代谢产物亦为水和二氧化碳[17，18]。

2.3 SMAS埋线提升术应用范围及优势 埋线提升可作为独立的治疗手段应用于轻中度面部衰老的求美者，也可作为辅助治疗与各类开放性手术及微创治疗联合应用，取得更和谐、更满意的效果[7]。杨云等[19]采用传统的除皱术结合可吸收双向倒刺线（QUILL，美国舜科公司生产）进行SMAS悬吊，并充分切除多余的皮肤及软组织，效果较确切。牛丽珠等[20]联合使用可吸收整形提升带（微拉美）提拉颧脂肪垫，可吸收蛋白线（PPDO）对皮肤及皮下软组织和SMAS筋膜层进行了提升，紧致提升面部轮廓的同时改善了鼻唇沟皱褶，面部年轻化效果明显。此外，埋线提升术结合脂肪填充、玻尿酸注射、肉毒素注射、自体富血小板血浆注射可进一步面部年轻化中效果提高，多层次、全面改善面部衰老[21-24]。

埋线提升在局麻下即可进行，切口一般选在双侧颞部发际线等隐蔽位置，分离皮肤与SMAS层，使用引导针导入线材将SMAS层和皮肤悬吊收紧；分离层次一般在颞浅筋膜表面，主要的血管神经通常走形于SMAS筋膜下，因此对血管神经的损伤较小。故埋线提升具有创口小而隐蔽、术中失血少、术后恢复快、并发症少、术后效果确切等优点，还可以改善肤色、缩小毛孔、淡斑、增加皮肤弹性[25-28]，医患满意度均较高。

3 总结及展望

微创治疗目前虽取得了不错的应用效果，但其仅能解决轻中度以下的衰老，面部松弛下垂严重的求美者仍然需要进行传统的整形外科手术治疗；面部老化不仅仅是软组织松垂、移位，还伴随着骨质的吸收及深部脂肪组织的丢失，依靠刺激胶原蛋白等成分产生也无法完全抚平面部的沟壑，故抵抗面部衰老应将多种年轻化手段联合使用。埋线提升面部年轻化治疗由于创伤小、恢复快、并发症少、瘢痕无或不明显等优势在整形美容外科拥有广阔的发展前景，对于中度以上衰老程度的改善仍存在上升空间。