浅析民营医院医保基金监管问题与对策

齐永昌

（安徽省铜陵市枞阳县医疗保障基金管理中心 铜陵 244000）

鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，有利于调动一切可以调动的资源来弥补政府在医疗卫生方面投入的不足,一定程度上缓解基层医院医疗资源不足的问题，满足参保人员多层次就医需求。但因利益驱动、工作人员流动性大、责任心不强、管理不规范等原因, 部分民营医院不能严格执行医保相关政策规定,违规违法行为时有发生,给医保基金安全带来严重隐患。本文在对枞阳县民营医院医保基金监管现状分析的基础上,剖析存在的问题，提出对策建议，以期进一步健全医保基金监管机制。

1 监管现状

1.1 基本情况

2015 年，枞阳县批准成立第一家民营医院并纳入医保定点。随着社会资本不断进入医疗卫生领域，到2021 年底,枞阳县有医保定点民营医院6 家,占县内有住院服务医保定点医疗机构的20%。按医疗机构级别分，二级医院2家,一级医院4 家；按医疗机构类型分，综合医院4 家，血液透析中心1 家，精神专科医院1 家。医保定点民营医院实际开放住院床位624 张,占本地定点医院总床位的27.4%(见表1)。

表1 枞阳县内医疗机构2021年12月住院床位统计表

1.2 医保支付情况

截至2021 年12 月，枞阳县对4 家综合民营医院采用按项目付费为主、按病种付费用为补充的支付方式，对门诊血液透析实行门诊单病种付费，对精神专科医院实行按床日付费。2022 年1 月起，医保部门对1 家二级民营医院的57 个病组试运行DRG 实际付费。2022年11 月起，启动全县所有民营医疗机构DRG 支付方式改革。

据医保系统数据统计,本县民营医院收治医保住院患者由2015年的1710 人次上升到2021 年的6671 人次,年均增幅达48.33%；医保结算总金额由2015 年的179万元增加到2021 年的2574 万元，年均增长226%(见图1)。

图1 枞阳县内民营医院2015年—2021年基金支出统计图

1.3 医保基金监管情况

为督促引导民营医院规范管理，医保部门在其纳入医保定点后加强政策培训，强化协议管理。2018 年，枞阳县查处县内民营医院违规金额549.35 万元，占县内医院查处的总违规金额的73.42%。2019 年枞阳县医疗保障局组建后，每年应用大数据分析，通过日常巡查、专项检查、市县互查等方式强化医保基金监管力度，民营医院监管取得明显成效。2021 年查处县内民营医院违规金额224.3 万元，占比37.7%。2021 年医保部门处理的27 家违规定点医院中，县内6所民营医院均受到查处，而同期县内民营医院住院人次占比19.2%，基金支出占比18.4%，违规金额占比却达到37.7%，监管形势仍然严峻（见表2）。

表2 枞阳县2021年县内民营医院住院病人医保基金支付及违规处理统计表（万元）

民营医院重复收费、伪造文书票据等违法违规行为逐渐减少，由显性转向隐性。骗保形式也经历从个体到团伙转变为医患合谋、联合骗保的演变过程，手段不断翻新，行为更加隐秘，传统的病例检查方法很难识别。2021 年查处的224.3万元中，过度诊疗64.13 万元，占违规金额的28.59%；检验项目违规加收37.82 万元，占16.86%；超药品目录限定条件28.68 万元，占12.79%（见表3）。

表3 2021年枞阳县民营医院违规情况（万元）

2 监管面临的挑战

2.1 进销存管理不规范

药品、医用耗材进销存管理是医院内部控制管理工作的重要内容之一,也是医院财务管理和资产管理的基础，目标是做到实库存管理,即药品实物库存、库管系统库存、财务库存三者相符。与公立医院相比，民营医院进销存普遍处于较粗放的管理状态，没有统一的进销存管理系统和台账，有的分院甚至没有进销存台账。在医保基金监督检查时，不能有效、及时、准确提取数据，导致难以核实药品、医用耗材的医保报销量与实际使用量是否相符。

2.2 虚假宣传，诱导住院

相比公立医院，虚假宣传是民营医院拓展就医人数的一项较为隐蔽的骗保方式，主要是利用交通接送、伙食补助、免费体检、夸大诊疗效果、编造进口设备、虚构医院等级、虛假宣传和过度包装普通或退休医务人员资质等吸引就医。同时，医疗服务信息不对称和参保人员医疗需求不断增加,使得这种医患双方“互利互惠”的违规行为频出，对患者的利益输送也给违规住院诊疗的行为调查取证、认定带来难度。

2.3 过度医疗概念难以界定

一些民营医院将医护人员业务收入与绩效考核挂钩，医护人员片面追求业务收入，出现引导患者进行过度检查、过度治疗的情况，甚至升级疾病诊断，要求本来不需要检查的患者检查，或者是本可以用简单诊疗技术进行检查，却要求患者采用成本高的复杂诊疗技术进行检查。虽然《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》都对上述行为进行规定，但未对过度医疗的行为判断作出具体的量化指标，加上疾病的不确定性、个体的复杂性、诊疗的多样性，给医保基金监督检查中对过度医疗的认定增加了难度。

2.4 医患“合谋”挂床住院

随着医保基金监管力度增大，民营医院的挂床住院由医院主动收治向医患“合谋”转变。为门诊患者办理住院手续后，门诊患者医药费用按住院政策进行报销，医院也从中套取医保基金。参保人员住院后往往存在害怕因为得罪医生、护士影响自己疾病治疗的心理，主观上为挂床住院的产生提供了“保护伞”，这种共利行为给基金监管调查取证工作带来很大困难。

2.5 违规行为处罚力度不够

从目前的监管处理情况来看,对检查发现的违法违规问题, 管理部门担心造成医保基金监管机构与医院对立，采取的行政处罚较少，主要是以协议处理为主。处罚形式多是限期整改、追回违规使用的医保基金、按不高于30%的比例核减违约金、中止一段时间服务协议等，难以起到有效震慑作用。

3 对策建议

3.1 强化进销存管理

药品、医用耗材是一种重要的流动资产和医院正常运行的基础资料，也是监管医院是否真实合理使用医保基金的一项重要数据。因此，督促医院建立真实、完整、准确的进销存管理台账信息系统，实时反映全部药品和医用耗材的进货、销售、库存情况尤为重要。一是严格医保定点资格准入。民营医院在申请医保定点准入时，未建立完整的进销存系统台账不予批准医保定点。二是加强民营医院进销存系统监管。对已是医保定点的民营医院，要将其进销存管理情况纳入日常稽核、专项检查等基金监管内容。对凡是没有建立进销存台账或是不能有效、及时、准确提取药品、耗材数据的，根据违规情节轻重，可分别给予限期整改、暂停联网结算或解除协议处理；涉嫌违规的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，由医保行政部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。

3.2 加强行业准入管理

民营医院数量的快速增长给行业管理带来了新的挑战，加强行业准入管理势在必行。一是严格行业准入管理。防止不符合条件、没有医疗质量保证的民营医院进入医疗市场。卫健、医保部门要把各项医疗质量管理内容落实到民营医院的日常管理中去，加强对民营医院医护人员的执业行为、医疗服务质量、新技术应用等准入管理和监督，依法打击“假专家”和超出卫生健康部门核准的诊疗活动。二是规范医疗广告的管理。虚假医疗广告不但给患者造成直接经济损失，也给医保基金安全带来巨大隐患。市场监管、卫健、公安等部门要加大管理和打击力度，对民营医院广告刊登要严格审查，及时清理虚假医疗广告。三是依法整治“医托”现象，净化医疗市场，引导参保人员合理有序就医。

3.3 明确过度医疗行为

首先，卫健、医保部门要对《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规中的过度医疗行为制定实施细则，明确界定过度医疗行为，并建立争议处理机制，以便在医保监管中对医疗机构的过度医疗违规行为认定有法可依。其次，民营医院要按照行业管理要求，调整医护人员的收入分配机制，切断医护人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系。再次，医院要加强医护人员培训，严格做好院内常见病和多发病临床路径管理，将大开检查、大开药品行为与医院质效考核挂钩，督促医护人员合理诊疗。

3.4 加强住院病人收治管理

收治轻症病人住院是导致民营医院挂床住院主要原因，因此要加强住院病人收治管理。一是加强宣传，使民营医院充分认识到挂床住院后的病历造假、责任事故、医保信誉给医院带来的风险。同时，优化门诊共济和门诊统筹待遇保障机制，消除患者利用住院报销门诊治疗费用的心理。二是医保、卫健共同制定查处挂床住院的统一规则，以便医、保、患三方共同对照执行。三是严格制定住院病人收治标准，对不符合入院治疗条件的病人一律不得收治住院，从源头上防止挂床住院现象发生。四是推进智慧医保监管系统建设，通过信息化监控预警、日常现场巡查相结合的方式，查处挂床住院行为。

3.5 健全医保监管执法体系

一是尽快出台《医疗保障法》等法律法规, 明确医保基金监管专职机构的执法权问题,充分发挥医保基金监管专职机构的作用，对定性、定量准确的违规违法行为，由协议处理为主向行政处罚为主转变。二是完善对包括民营医院在内的所有医疗机构的违规追究责任,出台《医疗保障法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，细化处罚措施。对当事人有违法行为的，不能以协议处理代替行政处罚，涉嫌犯罪的还应移送司法机关追究刑事责任，提高其医保违规违法成本。三是建立有执法力的医保基金监管队伍,从制度及标准化建设着手,从医学、药学、财务审计、计算机技术、法律等方面强化专业能力建设。定期对监管人员进行法律法规、实战技能等培训,提高医保基金监管队伍的行政执法水平。