医患双方对欺诈骗保行为的认知分析

田佳帅 邓 茜 张礼亮 张婧怡 闫 勤 高广颖

（首都医科大学公共卫生学院 北京 100069）

医保基金安全是医疗保障高质量发展的关键。近年来医保基金骗保案件频发，严重危害医保基金安全[1]。2021 年1 月，国务院出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医保基金监管的机构、方式、内容及法律责任等作出明确规定。同年6 月，国家医疗保障局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的通知（医保发〔2021〕35 号），对违法行为的事实、情节、社会危害程度及当事人主观过错等进行规定，明确了行政处罚种类及处罚幅度。

打击欺诈骗保行为已经成为近年来的热点话题与研究重点。国内学者对欺诈骗保行为成因与类型、政策与监管机制创新、监管行为与治理路径等进行分析,研究重点在于对欺诈骗保行为的防范、治理、监管等，且多以文献计量、案例分析、理论分析、国际经验对比等质性研究与理论机制研究为主[2-7]，鲜有研究从医患角度对骗保行为认知与骗保行为进行实证研究。为此，本文以北京某综合性三甲医疗机构为调研现场，采用问卷调查形式，研究医患双方对骗保行为的认知水平，探索原因与防范措施，为维护医保基金安全、健全医保基金监管体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

问卷调查对象为北京某综合性三甲医院医务人员与门诊患者，发放电子问卷350 份，收回有效问卷300 份，有效回收率为85.71%。其中，医务人员问卷150 份，回收136 份，有效回收率90.7%；门诊患者调查问卷200 份，收回164 份，有效回收率82%。

1.2 研究方法

本研究结合骗保行为归因与类型研究相关理论与文献[8]，从医患骗保行为认知、骗保行为、骗保成因与处罚措施四个方面针对性设计调查问卷。采用SPSS 26.0 软件进行数据录入与整理，采用非参数检验与Pearson χ2检验的统计学方法，分析医患双方的骗保行为认知程度、对骗保原因与防范措施的看法,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

医务人员从性别比例看，男性52 人，占38%，女性84 人，占62%；从职称上看，副高级/高级职称与初级/中级职称比约为1 ∶3。因此，调查对象主要为中级及以下职称的女性医务人员。门诊患者从性别比例看，男性83人， 占50.6%， 女 性81 人， 占49.4%；从参保类型上看，职工医保56 人，占34.1%，居民医保53人，占32.3%，公费医疗、商业医疗保险与自付患者共占33.6%。因此，本次调查的患者以享受基本医疗保险的门诊患者为主。

2.2 骗保行为认知情况

骗保行为认知是指医患对常见与特定骗保行为的识别能力，骗保行为认知程度越高，越能对骗保行为的性质与后果进行精确判断，从而减少骗保行为发生概率。通过非参数Mann-Whitney U 检验，医患骗保行为认知与发生情况见表1、表2。医务人员与患者骗保行为认知差异有统计学意义(P＜0.05)，医务人员整体认知水平高于患者。医患双方对“借用他人医保卡接受医疗服务”的骗保行为认知程度最高（医务人员97.8%、患者84.8%），对“不规范的诊疗行为”认知程度最低（医务人员80.9%、患者62.2%），医务人员认知水平比患者高18.7%。

表1 医患骗保行为认知情况

表2 医患骗保行为认知水平与发生情况非参数检验

2.3 骗保行为发生情况

本研究调查医务人员及患者是否存在本人骗保或遇见过他人骗保，以评价医患群体中骗保行为发生情况。结果显示，医务人员与患者骗保情况差异有统计学意义(P＜0.05)。医务人员骗保发生频率较高，39%的医务人员遇见过医疗机构或个人骗保，34.6%的医务人员认为医疗机构存在不合理诊疗及用药行为，27.9%的医务人员认为医疗机构存在不合理收费现象。患者群体的骗保行为发生频率较低，主要包括转借医保卡（29.3%）、使用本人医保卡为他人购药（23.2%）等。医患提供虚假发票和伪造诊疗票据骗取医保基金等恶劣行为发生几率最低，仅占2.9%和5.5%（见表3）。

表3 北京某综合性三甲医院医患骗保行为发生情况

2.4 主观故意骗保和客观过失骗保行为分析

本研究将骗保行为划分为主观故意骗保与客观过失骗保。主观故意骗保行为具有非法获取医保基金的主观目的，并利用法律漏洞或制度缺陷故意采取刑事意义上的欺诈手段，性质恶劣，从行为本质上带有欺诈性质[10]。客观过失骗保是由于对医保政策与法规的认知缺乏，在趋利心理下产生的行为，多数主体对自己的骗保违规行为并不知情，具有非故意性与自我合理性的特点。

某些情况下，主观故意骗保与客观过失骗保可能同时存在，如挂床住院、不合理收费行为中既可能存在主观故意，也可能是主体不知情导致。为便于进一步分析，本研究将“借用他人医保卡看病或购药”“伪造诊疗票据骗取医保基金”“医患合谋高开药品或者服务”“医疗机构或个人欺诈骗保”“提供虚假发票”与“把非报销目录内的药品或服务改为目录内的药品或服务”归纳为主观故意骗保，将“挂床住院”“医保卡转借给他人使用”“使用本人医保卡为他人购买药物”“重复参保”“不规范诊疗行为”与“不合理收费”归纳为客观过失骗保。采用Pearson χ2检验进行主客观骗保的差异分析，结果显示，主客观骗保行为认知水平与发生情况差别均有统计学意义(P＜0.05)（见表4）。医患双方对主观故意骗保行为认知度高于客观过失骗保行为，医务人员主观故意骗保行为多于患者，患者客观过失骗保行为比医务人员频繁。本研究一定程度上反映了医患双方对客观过失骗保普遍缺乏认知，导致客观过失骗保行为频发，也为医保基金监管方向提供了借鉴。

表4 骗保行为认知水平与发生情况归因分析

2.5 骗保行为理论和原因分析

2.5.1 骗保行为理论分析。美国审计学家W Steve Albrecht 提出舞弊三角理论，用于分析商业经济活动中欺诈行为形成的原因，并将其分为压力（追利心理）、机会（监管与法律不健全）与自我合理化（认知不足）[9]。在理论基础上，根据主体观念、手段与行为结果等内在性质进行具体分类与分析[10]。由于医疗保障具有公益属性，需在舞弊三角理论的基础上结合保险契约理论对骗保行为进行分析。保险契约理论认为，个人是自身利益的最佳判断者，在信息不对称与有限理性作用下，会对参保内容存在认知偏差并形成错误的行为决策[11]。基本医保是参保人与医保经办机构签订的保障契约，也是医疗机构与医保经办机构建立的支付契约，在此基础上形成了社会互助机制。很多参保人认为医保卡属于私人财产，个人拥有支配权，缺乏对医保政策与法规的了解，为了自身利益在不知情的情况下产生骗保违规行为[12]，属于行政和民事处罚范畴（见图1）。

图1 基于“舞弊三角”理论与社会契约理论的骗保行为原因分析

2.5.2 骗保行为原因分析。对300 名医患骗保行为原因进行Pearson χ2检验，结果显示，医务人员与患者对骗保原因的分析不存在显著性差异（P＞0.05）（见表5），均认为“不知道自身存在骗保行为”是骗保产生的首要原因，即缺乏认知产生的客观过失骗保行为是首要原因，其次是“为了寻求自身利益”。

表5 医患骗保行为原因分析

2.6 骗保行为防范措施分析

表6 显示了医患双方对骗保行为防范措施的看法。从Pearson χ2检验结果来看，差别具有统计学意义(P＜0.05)。针对医疗机构骗保行为的防范措施，医务人员认为“罚款、按金融诈骗处理”是主要防范措施，患者则认为“取消定点医疗机构资格、罚款”是惩治骗保医疗机构的主要措施。

表6 医患骗保原行为防范措施分析

3 讨论与建议

3.1 讨论

3.1.1 医患双方骗保行为认知缺乏，客观过失骗保行为时有发生。在舞弊三角理论与社会契约理论基础上，结合本研究对问卷中骗保行为的原因分析，骗保行为多是由于认知缺乏导致的客观过失骗保行为。

3.1.2 医保监管制度不健全，主观故意骗保有可乘之机。尽管我国出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门采取飞行检查等方式打击欺诈骗保，但鉴于医疗服务的特殊性，骗保行为的主体、手段和性质呈复杂化形势。目前，监管主体、范围、手段、流程等与骗保行为尚未形成动态适配，无法精确识别客观过失骗保。

3.2 建议

3.2.1 加强社会宣传教育，减少客观过失骗保行为发生。一是建立骗保预防制度，从社会层面加强医保政策法规、骗保危害和典型案例的宣传教育，提高医务人员、患者等对骗保行为的认知水平，减少由于认知缺陷而导致的过失骗保行为。建议将客观过失骗保行为纳入骗保风险预警名单，起到警告作用。二是通过专业培训、医保公开课等多种宣传渠道提高医疗机构和参保人对医保政策法规的认知，对打击骗保行为形成正向积极反馈，形成“维护医保基金安全人人有责”的积极风向。

3.2.2 以法律为准绳，严厉打击故意骗保行为。借助《医疗保障基金使用监督管理条例》推行，加大对故意骗保行为的惩治力度。一是联合卫健、医保、公安与司法部门，明确责任权限，加强民事执法、行政执法与刑事司法的衔接，依法处罚恶意骗保的个人或医疗机构。二是建立基金监管信用体系和动态失信预警机制，将主观故意骗保行为主体纳入失信名单，剥夺其医保基金使用权，并长期监测，加强失信惩罚效力，起到威慑作用。

3.2.3 利用信息化平台，实现智慧医保监管。一是引入人工智能、数据挖掘等技术，建立医、保、患三方实时信息链，构建大数据平台，从多维度识别潜在骗保问题，利用高科技创新手段从源头杜绝骗保行为的发生，实现“智慧医保”。二是加强信息披露管理，定期向社会公布骗保案例，提升社会各界对骗保的认知度，形成监督效应。