中药肺腑汤联合西药治疗耐药性肺结核临床观察

刘 闯 刘 欢

（1.铁岭市结核病医院药剂科，辽宁 铁岭 112000；2.铁岭市中心医院药剂科，辽宁 铁岭 112000）

肺结核是全球性的公共卫生问题之一，近年来随着卫生事业的快速发展，我国的肺结核疫情得到明显的控制[1]。但在肺结核患者中，耐药性肺结核的发病率不断提高，其是指对一种或多种结核病治疗药物产生耐药性的肺结核，是肺结核的治疗难点，已成为摆在国内外医学界面前亟待解决的难题。目前，临床上针对肺结核以西药治疗为主，尽管不断有新的抗结核药物出现，但是西药疗法在耐药性肺结核病中的效果依然不甚满意[2，3]。随着中医学在现代的继承发展和中西医结合疗法的发展，中西医结合治疗方案在耐药性肺结核治疗中的优势也逐渐凸显出来。铁岭市结核病医院和铁岭市中心医院对患者在常规西药抗结核治疗方案基础上应用中药自拟肺腑汤治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取铁岭市结核病医院和铁岭市中心医院2018 年6 月—2020 年5 月诊治的耐药性肺结核患者120 例为对象，将筛选后的患者以随机数字表法分组。对照组60 例，其中男33 例，女27 例；年龄29～72 岁，平均年龄（45.6±9.2）岁；病程5～27 个月，平均病程（14.9±2.6）个月；耐药类型：耐异烟肼（H）+利福平（R）的有33 例，耐异烟肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）的有5 例，耐HR+链霉素（S）的有6 例，耐异烟肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）+链霉素（S）的有16例。观察组60 例，其中男30 例，女30 例；年龄27～73 岁，平均年龄（45.9±9.4）岁；病程6～29 个月，平均病程（15.2±2.7）个月；耐药类型：耐异烟肼（H）+利福平（R）的有35 例，耐异烟肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）的有6 例，耐HR+链霉素（S）的有6 例，耐异烟肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）+链霉素（S）的有13例。2 组的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）符合中华医学会全科医学分会制定的《肺结核基层诊疗指南（实践版2018）》[4]中的相关诊断标准；（2）经痰涂片抗酸染色检测为阳性，且经药敏试验和耐药肺结核诊断标准确诊为耐药性肺结核；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；（2）合并糖尿病等代谢性疾病以及自身免疫性疾病者；（3）合并严重的精神疾病、交流障碍者；（4）妊娠期、哺乳期患者。

1.3 治疗方法 2 组患者均给予常规补液、纠正水电解质紊乱、解痉、抗感染、保肝等常规治疗，在此基础上，对照组患者给予西药抗结核方案治疗，选择的治疗方案为：口服盐酸左氧氟沙星片（生产厂家：第一三共制药（北京）有限公司；国药准字H20 000655；规格：0.1 g）每次0.4～0.6 g，每日服药1 次；口服对氨基水杨酸钠（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司；国药准字H11 021485；规格：0.5 g）2.0～3.0 g，每日服药4 次；口服吡嗪酰胺片（生产厂家：成都锦华药业有限责任公司；国药准字H51 020876；规格：0.25 g）每次0.5 g，每日服药3 次；口服丙硫异烟胺片（生产厂家：山西省太原晋阳制药厂；国药准字H14 022093；规格：0.1 g）每次0.6 g，每日服药1 次；肌肉注射阿米卡星（生产厂家：苏州第壹制药有限公司；国药准字H20 033798；规格：0.4 g）每次0.4 g，每日1 次。其中注射剂（阿米卡星）连续使用6 个月，随后停用阿米卡星，继续服用其余口服药物18 个月，总疗程为24 个月。观察组患者则在对照组的基础上给予中药自拟肺腑汤治疗，组方：制何首乌20 g，百部18 g，黄精、白及各15 g，生地黄、葎草、紫河车各12 g，土鳖虫10 g。每日1 剂，煎汁300 mL，分成早晚2 次饭后30 min 温服，持续服药6 个月后停药。

1.4 观察指标 （1）疗效判定：于治疗6 个月、12 个月、24 个月后分别进行肺部CT 检查，评估治疗效果，治愈：患者的相关临床症状完全消失，且肺部CT 显示病变全部吸收或是无活动性。显效：患者的临床症状大部分消失，肺部CT 显示病灶缩小≥50%。有效：患者的临床症状明显缓解，肺部CT 显示病灶有明显缩小，但缩小不足50%。无效：患者的临床症状体征均无明显改善，痰菌培养为阳性。（2）痰菌转阴率：治疗后每个月进行1 次痰涂片抗酸杆菌检查，若连续3 次检查为阴性则判定为痰菌转阴，记录治疗6个月后、12 个月后、24 个月后的痰菌转阴率。（3）血清细胞因子水平：治疗前、治疗6 个月后、治疗12个月后、治疗24 个月后分别采集空腹外周血5 mL，离心分离血清，检查C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（Interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）水平。（4）免疫功能指标：治疗前、治疗6 个月后、治疗12 个月后、治疗24 个月后分别采集外周静脉血3 mL，检测T 淋巴细胞总数（Cluster of differentiation 3，CD3+）、辅助性T 细胞（Cluster of differentiation 4，CD4+）、细胞毒性T 细胞（Cluster of differentiation 8，CD8+）水平，并计算辅助性T 细胞数目/细胞毒性T 细胞数目的值（CD4+/CD8+的值）。（5）不良反应发生率：记录强化期（前6 个月）治疗期间发生的药物不良反应，主要包括肝肾功能损伤、过敏、消化道不适等。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件检验数据，计数数据采用率（%）表示，行χ2检验；计量数据采用（）表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者痰菌转阴率比较 治疗6 个月后、12 个月后、24 个月后，观察组的痰菌转阴率均高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组耐药性肺结核患者的痰菌转阴率比较 [例(%)]

2.2 2 组患者治疗效果比较 在治疗6 个月后、12 个月后、24 个月后，观察组的总有效率均高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组耐药性肺结核患者的治疗总有效率比较 [例(%)]

2.3 2 组患者血清细胞因子水平比较 治疗6 个月后、12 个月后、24 个月后，观察组的血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组耐药性肺结核患者的血清细胞因子水平比较 （）

表3 2 组耐药性肺结核患者的血清细胞因子水平比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P ＜0.05；与对照组同期比较，2）P ＜0.05。

2.4 2 组患者免疫功能指标比较 观察组患者治疗6个月后、12 个月后、24 个月后的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均高于对照组，且CD8+水平低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组耐药性肺结核患者的免疫功能指标比较 （）

表4 2 组耐药性肺结核患者的免疫功能指标比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P ＜0.05；与对照组同期比较，2）P ＜0.05。

2.5 2 组患者不良反应发生率比较 在强化期治疗期间，对照组患者中出现1 例肝功能损害、2 例过敏、3例消化道不适、2 例食欲减退，不良反应发生率为13.33%（8/60）；观察组患者出现2 例肝功能损害、1 例过敏、2 例消化道不适，不良反应发生率为8.33%（5/60）；2 组之间比较χ2＝0.776，P ＝0.378＞0.05。2组的不良反应经及时的对症处理后很快消失，未出现严重不良反应，未影响疗程。

3 讨论

近些年来，我国的耐药性肺结核患者逐年增多，以往临床上对肺结核患者的治疗以化学药物为主，合理的抗结核方案对于提高治疗效果有重要意义。但是随着化学药物在临床上的广泛使用，以及结核分枝杆菌的突变，耐药性肺结核也成为临床治疗难点[5]。约有60%的肺结核患者存在发生耐药的风险，而耐药性肺结核患者的治愈率极低，病死率升高，治疗费用明显提高，且疗程也大大延长，对患者的生命健康造成一定威胁。加强对耐药性肺结核患者的治疗研究是控制肺结核疫情蔓延的一大重要措施。

随着中医学的现代化继承发展和中西医结合疗法的发展，不少学者提出可将中医药与西药结合起来治疗耐药性肺结核，甚至以中医药治疗为主。中医学中无耐药性肺结核的病名，根据其临床表现等可以归属到“肺痨”“痨瘵”范畴中，中医学认为，本病是因正气亏虚、感染痨虫、侵袭脏腑所致，是具有传染性的慢性消耗性疾病[6，7]。肺痨的发生取决于2 个方面：感染痨虫是外因，也是必不可少的条件，正气亏虚则是内因，是发病的重要基础，二者之间互为因果关系。当机体正气亏虚时，得以感染痨虫，此乃肺痨发病的关键，这一观点与西医学中关于肺结核患者多伴有免疫功能低下的认识是一致的。在发病初期，主要为肺肾阴虚，随着病情的发展引起阴阳两虚[8]。在治疗中宜以滋阴、清热解毒、增强免疫力为主。本次研究中，对观察组患者应用肺腑汤治疗，方中的制何首乌具有滋补肝肾之效；白及具有消肿生肌、补肺止血之效；生地榆可收敛止血、清热凉血、护胃抗痨；葎草具有利尿消肿、清热解毒之效；黄精可润心肺、补五脏、填精髓之效；土鳖虫可破瘀血；紫河车养血、补肾益气。全方诸药合用，共奏滋阴补肾、润肺益气、消肿解毒等作用，在耐药性肺结核患者治疗中应用与患者的阴阳两虚病机吻合，有助于提高抗结核分枝杆菌的效果，促进病灶的吸收和痰菌转阴。本研究显示，在治疗6 个月、12 个月、24 个月后，观察组的总有效率和痰菌转阴率均高于对照组（P ＜0.05），2组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），中药肺腑汤联合西药抗结核方案治疗是安全可行的。

近年来不少学者提出，耐药性肺结核患者存在免疫功能低下问题，肺结核的发病与细胞免疫功能失衡相关，T 淋巴细胞亚群在抗结核免疫保护系统中起到关键性作用[9，10]。随着病情的发展，T 淋巴细胞亚群的失衡现象也日益严重，其中耐药性肺结核主要表现为T 淋巴细胞亚群CD3+和CD4+水平明显降低，而CD8+的活性提高，一般经规范性的治疗后，患者的免疫功能可有一定程度的改善。本研究显示，在治疗6 个月后、12个月后、24 个月后，观察组的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均高于对照组，且CD8+水平低于对照组（P ＜0.05），且2组患者的各指标与本组治疗前相比，差异均有统计学意义（P ＜0.05），提示我们2 组患者经过一段时间的治疗后，免疫功能均有所改善，且观察组的细胞免疫功能更佳，提示我们肺腑汤有助于调节耐药性肺结核患者的细胞免疫功能。

结核分枝杆菌在侵袭肺部后会释放大量纤维蛋白、炎症细胞等，分泌大量的内毒素和脂多糖使得巨噬细胞、单核细胞等活化，进一步释放出大量的炎症因子，并且能趋化中性粒细胞、巨噬细胞在病灶处聚集，引起炎症的级联反应，进一步损伤肺组织。因此肺结核患者的发病、预后转归与炎症反应密切相关。临床研究证实[11，12]，耐药性肺结核的发生发展与炎症因子存在必然联系，定期检测炎症细胞因子水平有助于临床医生了解患者的病情严重程度，指导临床治疗。本次研究中，治疗6 个月后、12 个月后、24 个月后，观察组的血清IL-6、CRP、TNF-α 均低于对照组（P ＜0.05）。中药肺腑汤的应用利于促进炎症反应的有效控制，进一步提高治疗效果。

综上所述，中药肺腑汤联合西药抗结核方案治疗耐药性肺结核效果肯定，有助于促进患者免疫功能改善和炎症反应的控制，促进痰菌转阴和病灶吸收，促进患者康复，且安全性高，值得推广。