保肾合剂对慢性肾脏病3—5期非透析患者肾功能及营养指标的影响*

颜中玉，刘晓静，邹燕勤，孟令栋，黄萍，沙鑫

扬州市中医院，江苏 扬州 225002

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一种临床常见疾病和多发病，病程迁延难愈，最终发展至终末期肾病。调查显示，我国成年人中慢性肾脏病的发病率呈逐年升高趋势，患病率已达10.8%，估算全国CKD患者接近1.2亿[1]。然而CKD的知晓率和治疗率却不高，且心脑血管并发症多，病死率高，严重威胁着人类的健康和生活。CKD患者如未能得到及时有效的治疗，进入终末期肾病则需要进行长期的肾脏代替治疗，如血液透析或腹膜透析等，费用高，生活质量差，给家庭和社会带来极大的经济负担和压力[2]。因此，如何有效防治CKD，延缓CKD进展，成为目前临床研究的难点与热点。

保肾合剂是在国医大师邹燕勤教授的指导下，结合笔者多年临床经验形成的治疗CKD的有效验方。在临床实践中，笔者发现在西医治疗基础上，联合运用保肾合剂治疗CKD 3—5期非透析患者，具有较好的临床疗效，可以提高肾小球滤过率，延缓肾功能进展，改善患者的营养状态及临床症状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2021年10月在扬州市中医院肾病科住院及门诊就诊的CKD 3—5期非透析患者，中医辨证为脾肾亏虚兼夹湿浊证，按照纳入标准共选出97例，将其按随机数字表法随机分为治疗组50例，对照组47例。治疗组中男23例，女27例；年龄37～78(62.94±10.16)岁；CKD 3期16例，CKD 4期16例，CKD 5期18例；血肌酐(serum creatinine，Scr)(284.02±151.65) μmol·L-1；肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)(22.94±12.93) mL·min-1·1.73 m-2(采用CKD-EPI公式换算)；肾炎14例，糖尿病肾病9例，高血压肾损害5例，尿酸性肾病3例，多囊肾5例，其他14例。对照组中男22例，女25例；年龄33～78(61.30±11.30)岁；CKD 3期15例，CKD 4期27例，CKD 5期5例；Scr(221.15±91.01) μmol·L-1，eGFR(26.81±10.48) mL·min-1·1.73 m-2；肾炎13例，糖尿病肾病14例，高血压肾损害4例，尿酸性肾病5例，其他11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布的CKD临床实践指南中规定的诊断标准[2]：CKD 3期：eGFR 30～59 mL·min-1·1.73 m-2；CKD 4期：eGFR 15～29 mL·min-1·1.73 m-2；CKD 5期：eGFR<15 mL·min-1·1.73 m-2，且未透析。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》脾肾气(阳)虚症。主症：腰膝酸软，倦怠乏力，少气懒言，畏寒肢冷；次症：浮肿难消，口淡不渴，纳呆腹胀，夜尿清长，大便稀溏，舌淡红有齿印，苔薄白，脉沉细。兼湿浊证：恶心呕吐，口干口苦，身重困倦，食少纳呆，脘腹胀满，舌苔腻厚。具备脾肾气(阳)虚证主症两项或主症1项、次症两项，且合并湿浊证者，即可诊断为脾肾亏虚兼夹湿浊证。

1.3 病例纳入标准(自拟)①年龄为18～78岁；②符合上述西医诊断及中医诊断标准；③可接受CKD的常规基础治疗，如饮食控制、控制血压血糖、纠正贫血、降尿酸、调节钙磷代谢紊乱等；④签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准(自拟)①不符合诊断标准及纳入标准者；②合并有严重并发症者，如严重心脑血管疾病、肝病、自身免疫系统疾病、神经系统疾病，严重肺系疾病，恶性肿瘤等；③已行肾脏替代治疗患者；④病历资料不完整、缺少复查结果的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

1.5.1.1 饮食控制低盐低脂饮食，优质蛋白饮食，限制食物中磷的摄入量，保证足够的热量，糖尿病饮食(糖尿病患者)，低嘌呤饮食(高尿酸血症患者)等。

1.5.1.2 药物治疗包括降血压、降血糖、纠正贫血、降尿酸、调节钙磷代谢紊乱等CKD并发症的处理。

1.5.2 治疗组在对照组治疗基础上给予院内协定方保肾合剂，该方由扬州市中医院制剂室浓煎制成，方药组成：黄芪90 g，白术30 g，茯苓45 g，桑寄生45 g，党参30 g，续断45 g，怀牛膝45 g，茵陈 45 g，六月雪45 g，凤尾草45 g，制大黄30 g，积雪草45 g，当归30 g，僵蚕30 g，蒲黄45 g，五灵脂 50 g，金蝉花30 g，赤芍30 g。每日两次，每次50 mL，温服。疗程为14 d。

1.6 观察指标①实验室指标：尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、Scr、eGFR、Cys C、UA、ALB、Hb等。②中医证候评分：观察两组治疗前后患者肢倦乏力、少气懒言、腰膝酸软、食少纳呆、畏寒肢冷、脘腹胀满、恶心呕吐、肢体困重等症状，采取中医证候积分，其中无症状者记0分，轻、中、重级分别记2分、4分、6分。③安全性指标：观察两组患者治疗前后肝功能、心电图、电解质等，评估有无不良反应。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》进行评定。

1.7.1 证候疗效判定标准显效：中医临床症状及体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状及体征有所改善，30%≤证候积分减少<70%；无效：中医临床症状及体征无改善，甚至加重，证候积分减少<30%。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.7.2 临床疗效判定标准显效：①症状积分减少≥60%，②eGFR增加≥20%，③Scr降低≥20%；有效：①30%≤症状积分减少<60%，②10%≤eGFR增加<20%，③10%≤Scr降低<20%；稳定：①症状积分减少<30%，②eGFR无降低或增加<10%，③Scr无增加或降低<10%；无效：①症状无改善或加重，②eGFR降低，③Scr增加。以上①必备，②③具备1项即可判定。

有效率=(显效+有效+稳定)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肾功能相关指标水平比较治疗后，两组患者BUN、Scr、Cys C、UA水平显著低于治疗前，eGFR水平显著高于治疗前；治疗组Scr水平为(248.32±138.63) μmol·L-1、Cys C水平为(2.64±0.98) mg·L-1、UA水平为(368.97±89.82) μmol·L-1，三者均低于同期对照组，eGFR为(27.17±15.45) mL·min-1·1.73 m-2，高于同期对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后肾功能相关指标水平比较

2.2 两组患者治疗前后营养指标水平比较治疗后，两组患者的ALB、Hb水平均高于治疗前，治疗组ALB水平为(39.85±3.19)mg·L-1、HB水平为(107.73±17.84)g·L-1，优于同期对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后营养指标水平比较

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后，治疗组中医证候积分显著降低(P<0.05)，且低于同期对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.4 两组患者中医证候疗效比较治疗组中医证候有效率(58.0%)优于对照组(36.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者中医证候疗效比较

2.5 两组患者临床疗效比较治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较

2.6 安全性分析治疗后，两组患者的肝功能、电解质及心电图等指标均未发现明显异常，且用药过程中未出现皮疹、过敏、恶心、呕吐、腹泻等严重不良反应，说明用药具有安全性，无不良作用。

3 讨论

CKD的发病率逐年升高，其病程多为不可逆的慢性发展过程，临床上多以治疗原发病、控制并发症、调控蛋白营养摄入，延缓进入肾脏替代治疗时间等为主[3]。营养不良是CKD的并发症之一，随着CKD的进展，患者营养不良的发生率逐步升高，且成为CKD临床病死率升高的重要因素[4]。

中医药不仅可以延缓肾脏病的进展，还可以改善 CKD 患者的营养状况。李晓燕等[5]发现，复方积雪草组方能稳定CKD患者的肾功能，减少蛋白尿，改善患者的营养状况。苏朝东[6]发现，益肾补脾方可改善CKD患者的中医症状和营养不良状况，提高患者生活质量。中医药治疗CKD在缓解症状、保护肾功能、改善营养状况等方面显现出了独特的治疗优势。CKD属中医“水肿”“癃闭”“关格”“腰痛”“溺毒”“虚劳”等病证范畴。中医认为，CKD的病因是素体脾肾亏虚，兼挟湿浊，复感外邪，以致脾肾虚损更甚。饮食不当、情志不调、劳倦过度、药毒伤肾等常常是其诱发及加重因素，其病理性质多属本虚标实、虚实夹杂。虚以脾肾气血阴阳虚损为本，实以湿、浊、瘀、毒等邪实为标，病位中心在脾肾，风邪、湿热、瘀血、浊毒是贯穿疾病始终的病理因素，脾肾亏虚、湿浊瘀阻是其病机关键[7]。

李罗德等[8]发现，肾衰方(生黄芪、党参、生地、山萸肉、茯苓、山药、丹参、泽泻、白花蛇舌草、六月雪、生大黄、巴戟天等)的运用可改善慢性肾衰患者的营养不良状况，提高血清ALB及Hb水平，保护残余肾功能，提高生活质量。鲁科达等[9]通过观察消瘀泄浊饮(黄芪、牛膝、桃仁、地龙、制大黄、车前草)对慢性肾衰竭营养不良大鼠骨骼肌组织UPP(泛素-蛋白酶体)组分的影响，发现消瘀泄浊饮可提高血清ALB的水平，减少肌肉组织的降解，改善CRF营养不良。邹丹丹[10]治疗CKD 3—4期脾肾气阴两虚、湿浊瘀阻型患者，发现健脾益肾、化瘀泄浊方(黄芪、党参、生地黄、怀山药、茯苓、山茱萸、泽兰、丹参、桃仁、红花、白花蛇舌草、六月雪、生大黄、红景天)不仅可以降低Scr、BUN等肾功能指标，改善临床症状，还可减轻患者的微炎症状态，降低蛋白分解，提高ALB、前白蛋白及Hb的水平，从而改善蛋白质能量消耗状态。

笔者根据该病的病因病机，结合多年临床经验，在国医大师邹燕勤教授的指导下，以“益肾健脾补其本，利湿泄浊、活血化瘀治其标”，归纳出了治疗CKD的有效验方——“保肾合剂”。方中黄芪可补气健脾，首用生黄芪可增强利水消肿之效；党参补中益气，健脾扶正。二者合用共为君药，以奏益气扶正之效[11]。桑寄生、续断、怀牛膝补肝肾、强筋骨，可补益肾气；白术、茯苓健脾利水。以上同为臣药，共奏健脾益肾之功。佐以茵陈、凤尾草清热利湿，六月雪、积雪草化湿泄浊，当归、赤芍、失笑散活血化瘀和络[12]。制大黄通腑泄浊，活瘀排毒，祛邪而不伤正[13]，僵蚕、金蝉花搜风通络。诸药合用，共奏健脾益肾、利湿泄浊、活血通络之效，扶正祛邪，标本同治，使正气得复，浊毒瘀血得除。

现代药理研究表明，黄芪具有提高机体免疫功能和抗氧化的作用，可以增强机体抵抗力，增加蛋白质的合成率，从而提高血浆ALB，并且能够降低Scr，减少蛋白尿的产生[14-15]。党参在补血、补中益气、增强机体抵抗能力、治疗贫血、降低血压等方面具有一定的临床价值，能够提高Hb水平，纠正贫血[16]。当归具有抗炎、促进造血功能、增强机体免疫力、保护肾功能的作用[17]。临床研究发现，活血化瘀药可改善患者血液高凝状态及肾脏微循环，增加肾脏血流量，对延缓慢性肾衰竭的进展、改善肾功能有很好的疗效[18]，常用活血药如活血利水之益母草、牛膝，养血祛瘀之当归、川芎，清热活血之赤芍、大黄等，通络活血之僵蚕、全蝎，止血化瘀之蒲黄、三七，破血行血之五灵脂、三棱、莪术等。金蝉花是一种功效类似冬虫夏草的珍贵中药材，性寒味甘，具有降低Scr、BUN水平，提高Scr清除率，改善肾功能的作用[19]。现代药理研究表明，金蝉花中的生理活性成分N6-(2-羟乙基)腺苷可通过TGF-β1和NF-κB信号途径改善单侧输尿管梗阻小鼠的肾间质纤维化和炎症反应[20]。

本研究采用保肾合剂治疗CKD 3—5期非透析患者，与常规治疗相比，两组治疗前后肾功能(BUN、Scr、Cys C、UA)及营养指标(ALB、Hb)均有所改善，eGFR明显升高，临床症状减轻，无明显不良事件发生，且治疗组明显优于对照组。

综上，保肾合剂治疗CKD 3—5期非透析患者有较好的安全性，不仅能改善患者的肾功能和营养状况，还可减轻患者的临床症状。