腹腔镜睾丸下降固定术中关闭内环口的必要性

王婉蓉，程时刚，郭 辉 (.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430065；.华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院外科，湖北 武汉 430070)

隐睾是小儿泌尿外科最常见的先天畸形之一，足月新生儿发病率达3%，早产儿发病率可达21%[1]。腹腔镜睾丸下降固定术对不可触及型隐睾的治疗已得到广泛认可[2]。腹腔镜手术对于腹股沟型隐睾的治疗具有非常明显的优势[3]。腹腔镜下可充分游离精索，使睾丸无张力下降至阴囊，减少了术后睾丸回缩、睾丸萎缩等并发症的发生。目前，对于腹腔镜睾丸下降固定术中是否需缝合腹膜关闭内环口从而避免术后腹股沟斜疝的发生尚存在一些争议。在开放手术中，临床常规将疝囊游离至内环口处并予以高位结扎，既能延长精索长度从而将睾丸无张力下降至阴囊，又能避免术后腹股沟斜疝的发生。也有研究认为腹腔镜睾丸下降固定术中即使不关闭内环口也不会发生腹股沟斜疝。Blackburn等[4]结合文献报道并对17例腹腔镜睾丸下降固定术患儿进行研究后主张无需关闭内环口，但该研究样本量偏小，其结论尚需进一步验证。因此，本研究回顾性分析我院行腹腔镜睾丸下降固定术患儿的临床资料，探讨术中不关闭内环口腹股沟斜疝发生的可能性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年6月至2020年12月于我院行腹腔镜睾丸下降固定术的142例(150侧睾丸)隐睾合并同侧内环口开放患儿的临床资料，按照术中是否缝合腹膜关闭内环口将患儿分为开放组(112例，118侧)和对照组(30例，32侧)，开放组术中不缝合腹膜关闭内环口，对照组术中缝合腹膜关闭内环口。患儿年龄9个月至10岁；其中左侧隐睾56例，右侧隐睾78例，双侧隐睾8例；腹股沟管内睾丸106例(114侧)，腹腔内低位睾丸(距内环口<2.0 cm)26例，腹腔内高位隐睾(距内环口≥2.0 cm)10例。本组病例中不包含内环口闭合、睾丸回缩、睾丸缺如及睾丸发育不良的患儿。本研究经我院医学伦理委员会批准(2022IEC067)。

1.2 手术方法

患儿取头低足高位，采取气管插管全身麻醉，于脐缘作0.5 cm小切口，穿刺Trocar建立人工气腹，压力维持在8～10 mmHg，置入5 mm 30°镜头。在腹直肌旁分别作2个0.3 cm切口，建立操作通道。术中见患侧内环口均呈开放状态。首先使用无损伤钳将睾丸引带拖出内环口至腹腔，注意勿钳夹输精管及附睾组织；然后在远离输精管处离断引带后将睾丸拖入腹腔，钝性分离内环口处精索血管及输精管周围的腹膜组织，注意保留精索与输精管交汇处的三角区腹膜组织。充分游离精索血管及输精管，以将睾丸游离到对侧内环口处为宜。在同侧阴囊作一横切口，建立肉膜下囊袋。从同侧Trocar插入3 mm吸引器杆经内环口自阴囊切口穿出。蚊式钳在吸引器杆的引导下进入腹腔，腹腔镜下抓住睾丸引带端，缓慢地将睾丸拖出阴囊切口外，注意切勿扭转精索血管。如果彻底松解后仍感觉张力偏高，可经Prentiss路径将睾丸下拖至患侧阴囊[5]。开放组中10例腹腔内高位隐睾(距内环口≥2 cm)的患儿行腹腔镜Fowler-Stephens分期手术(一期仅结扎精索血管)[6-7]。开放组中的患儿均未缝合腹膜关闭内环口(图1a)，对照组患儿均缝合腹膜关闭内环口(图1b)。检查腹腔内无出血后退镜，缝合脐部伤口。

a：术中未缝合腹膜关闭内环口；b：术中缝合腹膜关闭内环口

1.3 观察指标

比较2组患儿的手术时间、睾丸下降情况及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

开放组的手术时间为(62.06±7.83)min，对照组的手术时间为(67.31±8.42)min，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患儿的睾丸均成功下降固定于阴囊。开放组中有1例患儿术中精索血管出血，经压迫止血后出血控制，术后随访未发现睾丸萎缩、回缩等并发症。术后随访6～18个月，睾丸回缩至阴囊上方9例(2例为双侧回缩)，共11侧，占比7.3%；Fowler-StephensⅡ期手术后1例(10.0%)睾丸萎缩。开放组中有1例(0.8%)患儿术后发生腹股沟斜疝，对照组术后未发生腹股沟斜疝，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患儿术后随访期内均未发生鞘膜积液。

3 讨论

对于不可触及型隐睾患儿，目前可用的影像学检查有彩超、磁共振成像、睾丸造影、静脉造影等，但均不能完全准确地判断睾丸实际位置或缺失情况[8]。腹腔镜探查因其具有微创和放大效应的优点，有利于明确患儿睾丸的有无及位置，具有诊断和治疗的双重作用。腹腔镜在不可触及型隐睾的诊断及治疗中的主导地位已为临床所接受。随着腹腔镜技术的发展，对于腹股沟型隐睾，腹腔镜下手术相对于开放手术同样具有明显的优势[9]，具体表现在：可充分游离精索血管及输精管，睾丸能真正无张力下降至阴囊底部，手术后睾丸回缩率低[10]；无需破坏腹股沟管；双侧隐睾可同时进行手术。Samadi等[11]对173例患儿(203侧)睾丸进行腹腔镜睾丸固定术，手术成功率为95%。Lintula等[12]对16例患儿(19侧)睾丸行腹腔镜睾丸固定术的成功率达82%。本研究中142例患儿(150侧)隐睾通过腹腔镜睾丸下降固定术均成功固定于阴囊，随访中有11侧(7.3%)睾丸回缩，手术成功率为92.0%(138/150)，与上述文献报道的手术成功率相近。

本研究中腹股沟管内睾丸106例(114侧)患儿通过腹腔镜手术睾丸均成功下降固定于阴囊，手术成功率高，并发症少。通常来说，腹腔内睾丸位置距离内环口<2 cm为腹腔内低位隐睾，≥2 cm为腹腔内高位隐睾。对于腹腔内高位隐睾患者，目前大部分专家都主张行Fowler-Stephens分期手术，分期手术能降低睾丸萎缩的风险[13-14]，手术成功率为67%～98%[15]。本研究中10例腹腔内高位隐睾患儿行腹腔镜Fowler-Stephens分期手术，睾丸均成功下降并固定于阴囊，术后随访过程中，1例患儿发生睾丸萎缩，发生率为10.0%，略高于国外文献报道的8%左右的萎缩率[16]。我们认为手术的成功率与手术操作技巧密切相关，术中应该注意最大限度保护血供及输精管，从而减少并发症的发生。

目前对于腹腔镜睾丸下降固定术中是否缝合腹膜关闭内环口存在一定的争议，国内外关于腹腔镜睾丸下降固定术合并腹股沟斜疝的情况及术中如何处理的研究很少。有研究认为，在腹腔镜睾丸下降固定术后，内环口创面腹膜化后将有效闭合而无需缝合腹膜关闭内环口[17]。郭晖等[18]报道97例行腹腔镜治疗的隐睾患儿采取不缝合腹膜关闭内环口的方式，术后随访1年，患侧均未发生腹股沟斜疝，其表示腹腔镜手术治疗隐睾不需要缝合内环口处腹膜，但该研究随访时间短，若能延长随访时间则更具有说服力。Khairi等[19]将442例行腹腔镜睾丸下降固定术的患儿分为2组，关闭组常规缝合腹膜关闭内环口，未关闭组则不缝合腹膜关闭内环口，术后随访期内未关闭组的患儿均未出现腹股沟斜疝。但是许多术者为了避免术后出现腹股沟斜疝均常规关闭内环口处腹膜组织，其手术时间更长，操作更需细致缓慢[20-21]。本研究开放组中术后1例(0.8%)患儿发生腹股沟斜疝，与对照组相比差异无统计学意义；其余患儿随访过程中均未发生腹股沟斜疝。患儿常规在术后3个月、6个月及12个月复查超声进行随访，而大部分家长如果术后1年超声复查显示下降固定的睾丸状态良好，后期复查随访意愿大大降低，因此尚不明确更长时间的随访是否有更多患儿会发生腹股沟斜疝。

综上，腹腔镜睾丸下降固定术中不缝合腹膜关闭内环口时，腹股沟斜疝的发生率很低，术中常规缝合腹膜关闭内环口可能不是必须的。