云南省高校实习护生临终关怀态度及影响因素分析

熊尹诗，王 娜，张 颖，胡俊霞，张 颖

（1. 大理大学护理学院，云南 大理 671099； 2. 云南大学附属医院，云南 昆明 650000； 3. 云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650000； 4. 昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650000）

临终关怀（hospice care）是通过早期识别、患有不可治愈疾病积极评估、控制疼痛和其他不适症状，以预防和缓解患者的身心痛苦，从而改善患者及家属生活质量的一种有效方式，与终末期患者的“死亡质量”密切相关[1]。我国已步入人口老龄化社会，随着老龄人口增加，患有恶性肿瘤及阿尔茨海默病等不可治愈性疾病的人数不断增加，人们对于优化临终生命质量的需求也愈发强烈[2]。我国护理人员的临终关怀知信行现状不容乐观，即使是肿瘤科护士对临终关怀的认知仍处于中低水平[3]，因此临终关怀教育需做大范围、有深度的普及和推广。实习护生（以下简称护生）可塑性强，进行良好的临终关怀教育无论是对自身或是服务对象都具有重大的现实意义[4]。目前国内针对护生临终关怀态度的研究较少[5]，相关研究更多关注临床医护人员。本研究对护生临终关怀态度进行调查，并探讨影响护生临终关怀态度的相关因素，为今后开展有针对性的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 调查总体为云南省12所医学院校实习护生：昆明市7所院校共196名，安宁市1所院校27名，曲靖市1所院校33名，大理白族自治州1所院校354名，西双版纳傣族自治州1所院校224名，楚雄彝族自治州1所院校219名，实习护生总数为1 053名。其中，来自地级市实习护生占实习护生总数的24%，来自各自治州护生占实习护生总数76%。纳入标准：全日制在校实习护生；自愿参加本研究并签署知情同意；无严重疾病。排除患有精神疾病、意识行为障碍者及无法正确理解问卷内容者。课题组于2020年7-11月，根据云南省地级市和自治州的划分，通过分层抽样的方式，最终纳入样本量为780名护生。

1.2 方法

1.2.1 调查工具调查卷由两部分组成。①自制一般人口学特征问卷。包括年龄、性别、生源地、独生与否、宗教信仰、接受临终关怀教育的情况、过往临终关怀照护经历等。②Frommelt临终关怀态度量表（Frommelt Attitude Toward Care of Dying Scale Form B,FATCODB）。该量表由Frommelt于1989年编制[6]，用于测量护士临终关怀态度。王丽萍[7]于2016年形成中文版FATCOD-B，总量表的Cronbach’sα系数为0.769，6个分量表的Cronbach’sα系数为0.610～0.863。研究者已获得王丽萍对于本量表汉化版的授权。该量表共有29个条目，采用Likert 5级计分法（非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别记为1、2、3、4、5分），条目1、2、4、11、15、17、19、20、21、22、23、24、26、29为正向计分，其余条目为反向计分。中文版FATCOD-B量表满分145分，得分越高表明临终关怀的态度越积极。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.75。

1.2.2 调查方法研究者与12所院校的相关负责人取得联系，并向其解释研究的目的、意义等，课题组成员（经过统一培训）采用线上+线下的方式进行问卷调查。昆明市区内的护生由各实习组长组织学生进行面对面问卷调查；其余地区，各个学校在限定时间内召集本校护生使用问卷星完成线上调查。问卷剔除标准：条目缺失值≥10%。共发放问卷780份，回收有效问卷771份，有效回收率为98.8%。

1.2.3 统计学方法利用Epidata 3.0软件建立数据库，双人双录入核查数据的一致性与逻辑性，运用SPSS 22.0软件进行统计处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，统计推断采用t检验或方差分析（对数据先进行方差齐性检验，若方差齐以ANOVA检验结果为最终结果，多重比较以Bonferroni’s为最终结果，若方差不齐以Welch、Brown-Forsythe为最终结果）；计数资料以频数或构成比表示；多因素分析采用多重线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实习护生中文版FATCOD-B量表得分情况771名护生的中文版FATCOD-B量表得分为（102.98±9.66）分，得分最高的维度是“针对家属支持必要性的态度”，得分较高的条目有“家属应关心和帮助临终患者让其更好地度过生命剩余的时光”“临终关怀是一件有意义的事情”；得分最低的维度为“针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度”，得分最低的条目为“医务人员没有责任对家属进行关于死亡及临终的教育”。各条目得分情况见表1。

表1 实习护生中文版FATCOD-B量表得分情况（N=771）

2.2 实习护生一般特征及其对临终关怀态度的影响本次调查实习护生771名，年龄最小者17岁，最大32岁，平均年龄（20.56±1.62）岁。83.3%的学生明确表示愿意照顾临终患者；59.3%的学生表示选择护理学是自己的意愿。不同特征实习护生中文版FATCOD-B得分比较见表2。

表2 不同特征实习护生中文版FATCOD-B得分比较（N=771）

2.3 实习护生临终关怀相关经历及其对临终关怀态度的影响结果显示，以往有照护终末期患者及其家属经历的护生中文版FATCOD-B得分高于无相关经历者（t=8.90，P＜0.05）；不同当前经历的实习护生FATCOD-B得分比较，差异存在统计学意义（F=3.05，P＜0.05）。两两比较显示当前有处于终末期的至亲者得分高于当前没有处于终末期的至亲者。见表3。

表3 不同临终关怀相关经历实习护生中文版FATCOD-B得分比较 （N=771）

2.4 实习护生临终关怀态度影响因素多重线性回归分析将单因素分析中有统计学意义的6个因素作为自变量，以中文版FATCOD-B得分为因变量，建立多重线性回归模型。最终有4个变量——性别（男=1，女=2）、学历（大专=1，本科、研究生及以上=2）、愿意照顾临终患者（是=1，否=2）、以往照护终末期患者及其家属的经历（有=1，没有=2）进入模型，Durbin-Watson统计量为2.002，认为回归模型中残差之间相互独立，自相关问题不显著，对应的VIF值均小于1，说明不存在共线问题。结果见表4。

表4 实习护生临终关怀态度影响因素多重线性回归分析

3 讨论

3.1 实习护生对临终患者照顾态度的现状云南省受调查护生FATCOD-B总分水平高于倪娟等[8]对昆明市（含未实习本科护生）及汤寅滢等[9]对湖南省（包含未实习护生）护生的调查，与郭奕嫱等[10]在河北所做的调查总分水平接近。这可能与护生参与实习工作后，在耳濡目染的情况下对临终关怀理解更为深刻，更能体会患者的心理，唤起了护生的同理心有关[11]。且本次调查的时间在新型冠状病毒肺炎爆发之后，护生经历过防疫、隔离，更有护生经历丧亲之痛。与此同时，护理人员对抗新型冠状病毒的行动得到了全国人民的高度赞扬，使护生使命感增强。加之随着我国对人文关怀教育及临终关怀教育的重视逐渐增强，与死亡教育、临终关怀相关的教育普及增多，对临终关怀照顾者产生了深远影响，使得护生临终关怀的态度也较以往更为积极。本研究中，得分最低的维度为“针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度”，最低的条目为“医务人员没有责任对家属进行关于死亡及临终的教育”，提示护生在进行临终关怀的过程中，尚缺乏同理心，对于家属陪伴的重要性认知不够，后续可通过质性访谈等研究进一步探讨。在今后的教育中要强化这方面的观念，使护生明确临终关怀的目的和意义，同时注重护生与家属沟通交流的技巧培训。目前，我国已进入老龄化社会，对临终者的照护需求不断增加，护生作为我国护理行业未来的中坚力量，需要采取有效的方法来提升其临终关怀态度的积极性。

3.2 高校实习护生临终关怀态度的影响因素分析

3.2.1 一般人口学资料分析本研究中绝大多数受调查护生为女性，女护生的均分稍高于男护生，两者差异具有统计学意义，这可能与女性更为感性、细心、体贴有关。工作经验和患者死亡经历都不是护生临终关怀态度的重要因素。虽然较长的临床经验有助于巩固护理知识从而树立更为专业的护理态度，但共情能力是与生俱来的品质，可能在护生实习初期对临终关怀态度产生更大的影响，这与希腊学者Dimoula等[12]研究结果一致。本研究显示，有无宗教信仰对于临终关怀态度得分没有影响，这一结果与顾志华[13]、张晗等[14]多位学者的研究结果相反，与黄昆等[15]研究结果一致。研究结果不同的原因，可能与地区差异及护生对宗教的理解不同有关，后续可以对护生使用访谈[16]及叙事研究等方式进行更深入的了解。研究中纳入了大专、本科及研究生三类不同学历层次的护生，结果显示三者有统计学差异，研究生及本科护生得分高于大专护生。分析原因：不同教育阶段的培养方向和培养能力的出发点不同，学历层次更高的护生在临终关怀护理工作中遇到问题时处理得会更专业、更系统，对于临终患者的心理洞察得更为透彻。这也提示我们在研究生教育的专科培养阶段可以进行临终关怀方向的专业指导，为我国培养一批优秀的专业人才；在本科阶段要更注重人文教育的熏陶，为临终关怀护理教育的普及奠定有力的基石；对于大专护生，应该积极开设相关课程或临终关怀服务志愿活动，让他们对临终关怀的理解更为全面、深刻。本研究结合前人研究[7,17-19]，纳入云南省各高校实习护生家庭结构、生源地、照顾临终患者的意愿、过往接受临终关怀教育情况等可能影响临终关怀态度得分的因素进行分析，结果表明护生家庭结构、来源地、宗教信仰、过往接受临终关怀教育情况以及以往的丧亲经历对临终关怀态度得分均没有影响。分析原因：一方面，随着国家脱贫攻坚和农业农村改革发展的深入推进，城乡差异逐渐减少，医疗教育资源相对平均。另一方面，云南少数民族地区可能对死亡有自然崇拜[20]，但本次研究纳入的实习护生大部分为汉族学生，拥有宗教信仰的占极少数；而且，随着马克思主义关于死亡的思想等死亡教育进入大学生思想政治教育[21]，实习护生对生存状态与意义具有较高的认同感。对于临终关怀教育情况的进一步调查发现，即使开设了临终关怀课程，但存在专科实习护生的相关课程课时少、本科及以上学历实习护生临终关怀课程仅作为选修课程学习的现象，这可能是造成其对护生临终关怀态度影响不显著的原因之一。这一现状提示我们在课程设置过程中，应将临终关怀课程纳入必修课，并适当增加课时。

3.2.2 照顾临终患者的意愿本研究结果显示，是否愿意照顾临终患者与护生临终关怀态度得分有关，与Laporte等[22]研究结果一致。护生照护临终患者的主观意愿能够让他们在护理临终患者时发挥主观能动性，在面对死亡的情景、接触重病或濒死患者的态度上更为积极主动。由于临终关怀工作具有一定的特殊性，护生在临终关怀的护理过程中也会得到相应的情绪调节锻炼，增强心理弹性，实现一定的个人成长[23]。在我国传统习俗的影响下[24]，死亡教育开展情况不尽理想[25]。结合本次研究结果，提示我们应在课堂上和实习带教过程中，引导医学生接受死亡、正视死亡，系统灌输死亡观教育，减少他们对死亡的抵触情绪，用自身的护理专业素养去照护临终患者，以提升护生应对死亡的能力和实施临终关怀的技能。

3.2.3 以往照护终末期患者及其家属的经历本研究显示，以往是否有照护终末期患者及其家属的经历与护生临终关怀态度得分有关,这与Hagelin等[26]研究结果相反。Hagelin表示以往在照护临终患者的过程中有不愉快的经历，可能会导致在临终关怀照护中失去信心和耐心。本研究发现，受儒家传统观念影响，家中有亲人患重病有过类似照护经历的护生更能够体会到临终患者的痛苦，也更能理解临终关怀工作的重要意义，从而对临终关怀态度产生积极的影响。这提示在护生的教育中，可以通过改编真实案例进行护理剧本的角色扮演，进行类似于巴林特小组学习[27]，构建护生临终关怀教育培训方案，加强护生对于临终关怀内容的真实体验，提升其共情能力，进而激发护生照护、关爱临终患者的爱心和责任心，从而更好地为临终患者提供照护。

4 小结

本次研究表明,护生的临终关怀态度虽较为积极,但仍存在对于临终患者同理心缺乏、死亡观念较薄弱、不理解家属陪伴的重要意义等问题，有待在今后的教学中加以改善。如何引导学生科学、客观地认识和对待死亡，应该是日后护理教育工作的重要方向之一。护理本专科教育应加大对护生相关知识和技能的培训，并为其提供临终关怀实践机会，护理研究生教育应专科化、细致化，为我国临终关怀事业储备人才。