结直肠癌患者术后早期经口进食时机的Meta分析

许宝玲，吕 倩，朱方方，苏虹虹，孔 悦

（1. 福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2. 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院，福建 福州 350025）

结直肠癌已经成为全球第三大常见癌症，对全世界的卫生系统构成沉重负担[1]。据预测，至2030年结直肠癌的全球负担将增加60%[2]。目前,手术仍是结直肠癌最主要的治疗手段，即使是腹腔镜手术，在术中因牵掣力和应激性刺激的联合影响，也会引起机体神经内分泌功能的失常，进而影响肠胃蠕动，从而导致患者出现胃肠功能失调[3]。如果胃肠功能无法及时有效的恢复，会增加感染、吻合口瘘等并发症的概率，不仅影响患者的健康，延长住院时间、提高医疗费用，也给患者和社会带来巨额的经济负担和资源浪费[4-5]。传统观点认为结直肠癌术后患者需禁食水，待肠道恢复蠕动方可饮水并逐步过渡，其理论依据在于腹部术后胃肠道功能会停止一段时间，此时无法耐受任何食物，若术后早期进食会增加肠瘘、肠梗阻等并发症发生风险[6]。随着快速康复理念的提出，结直肠癌术后早期经口进食已被证实是比较安全的，而相关的Meta分析也显示术后24 h内进食可有效提高胃肠功能的恢复速度，减少术后并发症发生率[7]。但目前针对术后进食时机的选择存在术后6～12 h、12～24 h两个时间段，没有统一的标准。因此本研究旨在全面收集关于结直肠癌患者术后早期经口进食与传统经口进食比较的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），系统评价不同进食时间对结直肠癌术后患者的有效性及安全性，以寻求早期经口进食的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准①研究类型：RCT；②研究对象：腹腔镜结直肠癌术后患者，术前未伴有重大并发症；③干预措施：观察组术后早期经口进食，对照组给予传统喂养(肛门排气或排便后经口进食)；④结局指标：术后排气时间、术后并发症（吻合口瘘发生率、肺感染发生率、切口感染发生率）、术后住院时间，至少报告结局指标中的一项。排除标准：①采用了多模式快速康复干预方案；②患者部分采用腹腔镜手术；③重复发表的研究；④没有全文。

1.2 文献检索计算机检索中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、Web of Science、PubMed、Embase及The Cochrane Library从建库至2021年12月发表的腹腔镜结直肠癌术后患者早期经口进食的RCT文献。检索时采取MESH主题词表结合自由词扩展检索的方法，并对不同数据库实现了个性化搜索。中文主题词主要包含“结直肠肿瘤”“结直肠癌”“大肠癌”“早期饮食”“早期肠道营养素”等；英文检索词包括“colorectal neoplasms”“colorectal neoplasm”“neoplasm，colorectal”“neoplasms，colorectal”“early oral feeding”“early oral diet”“early enteral nutrition”“early nutrition support”“early feeding”“early enteral feeding”等。以PubMed数据库检索策略为例，详见图1。

图1 PubMed数据库检索策略

1.3 资料提取和质量评价由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，经筛选后交叉审查，如果有分歧则通过讨论或第三方裁决是否纳入。质量评估由2名研究者根据改良版Jadad评分量表[8]对所纳入的文献进行评估，量表总分为7分，l～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.4 统计学方法数据采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。分类变量资料采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）表示，连续性数值变量资料采用均数差（mean difference，MD）和95%CI表示，当研究间无统计学异质性，采用固定效应模型；若研究间存在异质性（I2≥20%），则采用随机效应模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况初步检索获得文献1 340篇，最终纳入12篇文献，其中英文3篇、中文9篇。文献筛选流程见图2。纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献的基本情况

图2 文献检索流程

2.2 纳入研究的方法学质量纳入的12篇文献仅有1篇为高质量文献（4分），其余为低质量（≤3分）。其中6篇文献描述随机序列产生的方法，1篇文献描述随机化序列隐藏的情况，所有文献均未介绍盲法情况，仅有2篇文献报告撤出与失访的数据。具体见表2。

表2 文献质量评价

2.3 临床结局的Meta分析结果根据术后经口进食开始时间分为6～12 h进食组及12～24 h进食组。对2个亚组分别进行首次排气时间及并发症发生情况的分析，然后再合并分析。

2.3.1 术后首次排气时间纳入11篇文献，共1 170例患者，观察组和对照组各585例。研究间存在统计学异质性(I2=84%，P＜0.001)，采用随机效应模型进行合并分析，结果显示早期经口进食组术后首次排气时间较短[MD=-18.09 h，95%CI(-21.62 h,-14.57 h)，P＜0.001]。亚组分析显示：6～12 h进食组、12～24 h进食组术后首次排气时间均短于传统经口进食组[MD=-16.12 h，95%CI(-19.32 h，-12.92 h)，P＜0.001；MD=-24.82 h，95%CI(-35.19 h，-14.57 h），P＜0.001]。见图3。

图3 早期进食组与传统进食组术后首次排气时间的Meta分析

2.3.2 术后并发症发生率纳入6篇文献，共895例患者，观察组448例、对照组447例。研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.870)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示早期经口进食组术后并发症发生率较低[OR=0.49，95%CI(0.32,0.75)，P=0.001]。亚 组 分 析 显示：6～12 h进食组术后并发症发生率低于传统经口进食组[OR=0.44，95%CI(0.25,0.77)，P=0.005]；12～24 h进食组与传统经口进食组术后并发症发生率差异无统计学意义[OR=0.58，95%CI(0.31,1.09)，P=0.090]。见图4。

图4 早期进食组与传统进食组术后并发症发生率的Meta分析

2.3.3 术后住院时间纳入8篇文献，共846例患者，观察组425例、对照组421例。研究间存在统计学异质性(I2=94%，P＜0.001)，采用随机效应模型进行合并分析，结果显示早期经口进食组术后住院时间较短[MD=-3.37 d，95%CI(-4.67 d,-2.07 d)，P＜0.001]。亚组分析显示：6～12 h进食组、12～24 h进食组术后住院时间均短于传统经口进食组[MD=-2.92 d，95%CI(-4.48 d,-1.36 d)，P＜0.001；MD=-4.67 d，95%CI(-6.51 d,-2.82 d，P＜0.001]。见图5。

图5 早期进食组与传统进食组术后住院时间的Meta分析

3 讨论

3.1 结直肠癌术后患者早期进食时机的探讨以往认为腹部术后患者需要留置胃管进行胃肠减压，直至肛门排气或排便时才能开始经口进食[21]。目前已逐步认识到术后早期经口进食有助于营养物质吸收，促进患者胃肠功能的恢复，有助于提高免疫能力、降低并发症发生率，从而促进患者康复[22]。本研究显示，早期进食不仅缩短了结直肠癌患者术后排气时间和住院时间，而且降低了术后并发症的发生率。但结直肠癌术后早期进食的时机尚未达成一致：ERAS指南推荐结直肠手术后4 h即可开始给予口服喂养[23]。但有研究[23-24]显示，术后4 h胃肠功能处于麻痹状态，进食可增加吻合口瘘、肠梗阻等并发症发生率，延长患者胃肠道功能的恢复时间，严重者导致感染引起脓毒症危及患者生命。既往研究结果提示术后最早开始进食的时机为术后6～24 h，这与术后小肠开始恢复运动的时间一致，即小肠的运动在术后6～8 h即可恢复。虽然此时小肠尚未恢复规律性蠕动，但可满足食物消化、吸收的基本需求，这也为术后早期进食时机的选择提供了理论依据[25]。

3.2 结直肠癌术后患者早期进食的最佳时机亚组分析结果，在并发症发生率方面，6～12 h进食组的总发生率低于传统经口进食组（OR=0.44），而12～24 h进食组与传统经口进食组相比无统计学差异；在术后排气时间、住院时间方面，6～12 h进食组与12～24 h进食组均短于传统经口进食组（MD为-16.12 h，-24.82 h；MD为-2.92 d，-4.67 d）。根据Meta分析合并效应量的比较分析，术后6～12 h进食在促进患者术后早期排气、缩短术后住院时间、降低术后并发症发生率方面优于12～24 h进食组。由此可以推断早期进食的最佳时机有可能在术后6～12 h。主要为小肠在术后6 h即可开始恢复功能，早期进食具有以下优势：①能够快速刺激胃肠细胞分泌相关激素参与肠道的适应性改变过程，从而调整消化道分泌情况，加快胃肠蠕动速度。②能够提升IgG、补体C4、球蛋白等水平，促进体液免疫功能的快速恢复。IgG是血液和细胞外液中含量最高的免疫球蛋白，具有重要的免疫效应，是机体抗感染的“主力军”；而补体C4是免疫球蛋白发挥溶细胞作用的必要补充条件，广泛参与机体抗微生物防御反应以及免疫调节[26-27]。因此术后6～12 h进食可促进胃肠功能快速康复，增强免疫功能，降低并发症发生率。

3.3 研究局限性虽然本研究显示结直肠癌术后患者早期进食的最佳时机可能为6～12 h，但由于纳入文献在临床设计和方法学上存在一定差异，可能有以下局限性：①研究对象年龄跨度为18～80岁，存在较大差距，以及干预措施的差异可能导致结局指标产生偏倚；②研究设计科学性不够，文献质量偏低，多数研究只提到随机分组，采用何种随机分组及分配隐藏的方法不明确，未有研究使用盲法，可能存在选择偏倚及测量偏倚，影响研究结果；③由于结直肠癌术后个体恢复情况存在差异，是否所有患者都可在术后6 h进食仍需进一步论证并结合临床实际。因此未来有必要开展高质量的结直肠癌术后患者早期进食时机的RCT研究，制定术后早期最佳进食时机的选择评价标准，安全快速地促进患者康复。