钝性分离联合透明质酸钠复合溶液治疗泪沟畸形疗效观察

金美琳，南美兰，李周娜，刘坚，金哲虎,金承龙1，

泪沟(tear trough)是眼眶区域最常被忽视的主要畸形，由Robert Flower最早提出[1]，由于其常使人呈现出不健康、疲倦、甚至衰老的状态，因此，改善泪沟畸形逐渐成为皮肤美容治疗学者的关注重点[2]。泪沟畸形的成因复杂，其中眶周老化(皮肤老化、脂肪垫移位、面部体积减少等)是关键因素之一[3]。通常针对眶周老化的解决方式有很多，包括外科手术治疗、光电治疗、肉毒毒素注射等。相较于以上治疗方式，填充注射不仅更为安全、简便、舒适、成本低，同时也避免了患者对外科手术的恐惧，更容易被患者所接受。透明质酸填充剂是常用填充材料之一，近些年来为了更好地将透明质酸应用到组织、黏膜填充等领域，许多研究将其与胶原蛋白、维生素等复合，衍生出了一系列透明质酸钠复合物产品。笔者选择了注射用透明质酸钠复合溶液(商品名:嗨体®，北京爱美客技术发展股份有限公司)填充注射。传统的注射方法通常为局部、点状、线状注射，在本研究中笔者使用改良的钝性分离联合透明质酸钠复合溶液填充真皮深层的注射方法，拟达到创伤-修复-填充-刺激再生的效果，以实现眶周年轻化的目的。现将改良方法及结果报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料 所有病例均来自延边大学附属医院医学美容科2019年6月-2019年12月的就诊患者。共计23例，其中女22例，男1例。年龄29～84岁，平均(38.26±9.83)岁，并参考Sadick等[4]所创建的TTRS量表评估泪沟的严重程度给予具体的评分(表1)。根据Anido等[5]提出的填充建议，进行治疗前综合评估，以上23例患者治疗前评分均在8分以下，适用于泪沟填充治疗。

表1 TTRS评分量表Tab.1 Tear trough deformity clinical evaluation scale(TTRS)

1.1.1纳入标准 ①患者身体健康；②无慢性疾病；③有明显泪沟畸形，有改善泪沟畸形的意愿；④患者知情同意，自愿参加本次试验。

1.1.2排除标准 ①有严重基础疾病的患者;②瘢痕体质；③局部感染；④对使用药物中任一成分过敏者及过敏性疾病发作期；⑤既往泪沟区注射不明填充材料且局部触诊未完全降解者；⑥凝血功能异常及服用抗凝药物人群；⑦孕妇、哺乳期女性及未成年人；⑧患有精神类疾病者。

1.2材料 透明质酸钠复合溶液主要成分为透明质酸钠(非交联)，副配成分为甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、L-肌肽、维生素B2，罐装于DB玻璃注射器中，1.5 mL/支(国械注准20163461804)配23G钝针。2% 盐酸利多卡因注射液。

1.3治疗方法 ①术前准备：治疗前向患者充分交代治疗方法及目的，并签署知情同意书。洁面后分别采用数码相机和VISIA成像系统拍照存档。用碘酊消毒整个面部(上至发际线，下至下颌缘)。患者直立坐下，头部紧靠在倾斜30°的头枕上，嘱患者抬头向上看以突出泪沟畸形，使下眼睑脂肪垫充分显现。②注射方法(图1)：使用利多卡因(0.2 mL，2%) 局部浸润麻醉后拔除针头。手持穿刺针头斜面朝上于治疗侧眼外眦下外侧2 cm处刺穿皮肤。于皮肤穿刺点与水平呈15°进针，利用23G钝针沿着睑颧沟、鼻颧沟和睑板沟形成的三角形区域扇形推入利多卡因注射液后拔除针头。待麻醉充分后，于穿刺点再次插入23G钝针于泪沟区域内广泛剥离真皮深层，人为在皮下创造腔隙性损害，使用线性逆行注射技术将透明质酸钠复合溶液在泪沟区域缓慢注射。根据泪沟畸形的程度选择不同填充剂量(0.6～1.5 mL)，轻柔的按压使产品分布在泪沟内。并建议患者24 h内避免运动和饮酒，同时使用冰袋冰敷。

Local infiltration anesthesia; Puncture needle opening; Blunt needle infiltration anesthesia;Use blunt needle widely separate the tissue, fill with sodium hyaluronate compound solution图1 注射方法操作图示Fig.1 Operation diagram of the injection method

1.4疗效判定标准 ①治疗效果评价：研究者根据TTRS评分量表判断泪沟畸形的严重程度给予具体的评分；②患者满意度评分：根据个体主观满意度评价治疗效果来制定满意度评分量表，非常满意记5分，满意记4分，基本满意记3分，不满意记2分，非常不满意记1分。

1.5随访 所有患者术后第2天均进行电话随访，可以对出现的不良反应给予及时处理。术后3、6、12个月复诊，最长随访时间为治疗结束后12个月，记录不良反应及疗效。

2 结果

2.1治疗前后对比 23例患者经过1次注射填充后泪沟畸形程度较治疗前均有不同程度改善，表现为肉眼可见的皱纹及凹陷程度减轻，泪沟色沉变淡，眶周皮肤较前平滑，眼睑下垂改善。3～6个月内可保持最佳治疗效果，在12个月内仍存在一定治疗效果。典型病例照片见图2～3。

Pre-operative;Immediate postoperative;Post-operative 3 months;Post-operative 12 months图2 泪沟畸形病例使用透明质酸钠复合溶液治疗前后典型病例图片Fig.2 The pre-operative and post-operative of tear trough deformity for sodium hyaluronate compound solution treatment

Pre-operative;Immediate post-operative;Post-operative 3 months;Post-operative 12 months图3 泪沟畸形病例使用透明质酸钠复合溶液治疗前后典型病例图片Fig.3 The pre-operative and post-operative of tear trough deformity for sodium hyaluronate compound solution treatment

2.2临床疗效评估 ①治疗效果评价(医师评分)：由3位未参与治疗的皮肤科医师依据TTRS评分量表结合照片进行评分(图4)。治疗前泪沟畸形程度评分为(5.76±1.45)分，治疗后即刻降至(2.57±1.34)分，治疗前后评分差异有统计学意义(t=8.409，P<0.05)；治疗3个月后泪沟畸形程度评分为(2.78±1.41)分，较治疗前差异有统计学意义(t=7.889，P<0.05)，相较于治疗即刻差异无统计学意义(t=-0.323，P>0.05)；治疗后6个月泪沟畸形程度评分为(3.04±1.36)分，较治疗前差异有统计学意义(t=6.923，P<0.05)，相较于治疗即刻及治疗后3个月的评分差异均无统计学意义(t=-1.30，t=-0.956，P>0.05)，治疗效果仍保持良好；治疗后12个月泪沟畸形程度评分为(4.11±1.13)分，治疗前后评分差异有统计学意义(t=3.906，P<0.05)，此时仍存在一定治疗效果。②患者满意度评分：结束治疗即刻，全部患者达到满意的治疗效果，患者满意度评分为(4.61±0.66)分。治疗6个月后，患者满意度评分分别为(3.87±0.79)分，有21例(91.30%)患者表示满意治疗效果。治疗后12个月的满意程度评分为(3.09±0.29)分，17例(73.91%)患者表示对治疗效果满意。③不良反应报告：有2例患者出现了本次注射相关的不良反应，表现为注射后淤青，持续6～7 d后淤青消退。后续的跟踪随访未见其他不良反应(图5)。

Note:*Compared with pre-operative, P<0.05.图4 治疗前后各阶段泪沟畸形程度评分比较Fig.4 Comparison of scores at each stage pre-operative and post-operative

Pre-operative； Adverse reactions of post-operative(bruise)；The bruise completely disappears on the 7th day图5 注射后不良反应典型图片及治疗前后对比Fig.5 Typical pictures of adverse reactions after injection and comparison of pre-operativeand post-operative

3 讨论

在一张脸的美学感知中眼睛占较大比重，而眶周及眼睑部皮肤属于全身皮肤中较为薄弱、衰老出现较早的部位，包括胶原蛋白数量减少、弹性蛋白纤维分解、面部容积减少、精细皮肤出现皱纹、眶肌韧带松弛、眼眶增宽、眶下缘后退等[7]，以上变化都会在一定程度上导致泪沟畸形。因此，针对性的改善面部老化对治疗泪沟畸形具有重要意义。

透明质酸是一种天然聚阴离子黏多糖，是存在于许多人类组织的细胞外基质中的分子[7]，其含量随着年龄增长而逐渐减少。透明质酸因其独特的流变学性能和良好的生物相容性被用于皮肤美容领域，从而维持皮肤的容积与弹性，使组织内充盈。本次研究中所采用的透明质酸钠复合溶液为低分子非交联型透明质酸，与传统填充剂相比，颗粒更小，黏度更小，适合皮内注射及真皮层注射，能够快速填平凹陷的皱纹，而且注射后即成。透明质酸钠复合溶液中含有的甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸是形成胶原蛋白原生结构的骨架成分，可促进胶原的蛋白合成[8]。L-肌肽可提升细胞抗氧化能力，降低细胞糖化反应[9]；维生素B2能够维持细胞的氧化还原代谢[10]，改善泪沟的色素沉着问题。以上成分相结合，有效的帮助改善眶周皮肤质量，达到改善泪沟畸形的目的，并使皮肤长期获益。

在本研究中，注射前使用钝针广泛剥离泪沟区真皮深层，最大程度扩大组织覆盖范围，创造了创伤修复的条件。使用钝针广泛剥离可以打破眶周皮下组织的黏连部位，人为在眶下组织局部制造腔隙性损害，使含有炎症细胞和细胞因子的新鲜血液渗入，改善血运循环，对营养眶周组织、促进再生、改善色沉，都有积极的作用[11]。创伤性炎症出现后，在修复的过程中，大量成纤维细胞增殖、分化产生胶原蛋白，内皮细胞、新生血管组织所形成的肉芽组织充满腔隙，进而通过细胞增生及基质沉积来达到填充目的[12]。根据Deglesne等[13]的研究，非交联透明质酸钠复合溶液可促进人皮肤成纤维细胞的活力，并增强Ⅰ型胶原蛋白和弹性蛋白基因的表达近10倍。这种协同作用，促使泪沟区皮肤达到创伤-修复-填充-刺激再生的效果。钝性分离联合透明质酸钠复合溶液填充泪沟畸形，克服了传统填充注射方法无法维持长久疗效的弊端，使皮肤获益时间、获益程度最大化，更好的进行再生修复。

填充类产品可能会发生一些不良反应，但根据研究这些不良反应通常可在短期内自行消退，无需特殊处理[14]。本研究中仅有2例患者出现了注射后填充部位淤青的不良反应，分别于填充后第6天、第7天消退，恢复正常，后续的跟踪随访未见其他不良反应。考虑此不良反应的发生原因可能与操作过程中穿刺及顿性分离组织时损伤细微血管，致使少量血液外渗相关。在后续治疗中应尽量做到轻柔、细致操作，避免人为因素影响治疗结果的可能性。

本研究证明，钝性分离联合非交联透明质酸钠复合溶液治疗泪沟畸形效果确切，安全，疗效持久，患者接受度较高。但本研究由于样本量有限、随访时间短，对于疗效的持久性以及对后期形态的影响仍需要进一步研究。