经椎间孔入路脊柱内镜减压术结合椎弓根内固定治疗急性轻中度胸腰椎创伤的效果分析

孙学春，孙海文，钟亨华

（广州市白云区第二人民医院骨科，广东 广州 510450）

急性胸腰椎创伤在临床较为常见，一般指胸12～腰1或胸11～腰1段脊髓损伤，主要因骨、韧带及椎间盘等组织结构损伤导致的脊髓神经组织损害，多因强大外力冲击所致。急性胸腰椎创伤对患者身体具有较严重的损害，如未积极采用有效方案开展治疗，远期留下后遗症的可能性会更大，对患者生活质量造成明显影响[1]。胸腰椎创伤属于相对严重的外伤，患者损伤部位、范围、程度有明显的个体差异，症状及体征差异较大， 目前需综合影像学、临床表现等确诊，而治疗方式以手术为主。随着现代医疗手段的进步，微创手术已在胸腰椎创伤的治疗中获得较为广泛的运用，相比传统开放术式，微创手术更具价值，在确保疗效的同时可减少手术造成的负面影响，从而加快康复进程，尽早改善患者生活质量[2]。故本研究拟通过对急性轻中度胸腰椎创伤患者实施不同方案治疗，观察经椎间孔入路脊柱内镜减压术结合椎弓根内固定与常规切开减压椎弓根内固定两种术式的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2021年3月至2022年6月广州市白云区第二人民医院收治的60例急性轻中度胸腰椎创伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组患者中男性16例，女性14例；年龄34～69岁，平均年龄（47.97±10.52）岁；损伤原因：交通伤11例，跌落伤11例，坠物砸伤8例；损伤节段：T112例，T128例，L19例，L211例。对照组患者中男性20例，女性10例；年龄32～69岁，平均年龄（48.51±14.61）岁；损伤原因：交通伤14例，跌落伤13例，坠物砸伤3例；损伤节段：T113例，T127例，L16例，L214例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广州市白云区第二人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》[3]中对急性轻中度胸腰椎创伤的诊断，并经磁共振检查确诊；②符合相关手术指征[4]；③意识清醒。排除标准：①经诊断为急性重度胸腰椎创伤；②受创伤后超过72 h才接受磁共振相关检查；③除外伤外，合并有骨质疏松等其他可造成病理性骨折的骨骼病变；④患有重要脏器的器质性病变或循环及血液系统疾病、凝血功能障碍；⑤同时参与其他项目研究者。

1.2手术方法对照组患者予以常规切开减压椎弓根内固定术治疗。对患者行全身麻醉后使其取卧位，确定受创脊柱的棘突位置后以平行脊柱方向作切口，处理切口皮肤与皮下组织。为确保脊柱后方棘突两侧紧附，需将胸腰肌筋膜剥开，使椎板及腰椎关节突关节充分暴露。确定进钉点定位后准确将椎弓根螺钉拧入椎体，给予解剖复位。在椎弓根螺钉植入后进行减压及固定操作，完成后留置引流管时需根据患者状况予以明确的留置时间。观察组患者予以经椎间孔入路脊柱内镜减压术结合椎弓根内固定术治疗。嘱患者保持俯卧位，手术体位垫放置于腰部及手术床之间，将各关节及骨盆固定，斜向穿刺进路线与下位椎骨体上关节突尖形突起的标记分别采取C型臂X光线机（意大利IMD公司，型号：Radius型）的正位与侧位双向透视进行。行手术部位局部浸润麻醉，双向透视引导穿刺合适进针位置，从而完成工作通道与脊柱内镜（德国Joimax公司，型号：FS6342181C）的置入，需在脊柱内镜下使硬膜囊至椎间管内口的狭窄间隙、椎管后壁上隐窝水平的神经根走形通道减压，令椎管内的全程走行根可显露。减压后以C型臂X光机辅助明确损伤部位，于脊柱椎弓根的外缘行切口，经胸腰多裂肌-最长肌肌间隙作分离，使肌肉软组织扩张，构建将合适椎弓根螺钉拧入椎体的通道并完成拧入操作，并在脊柱内作钉棒系统植入，撑开复位的骨折部位，术后患者予以预防感染用药。

1.3观察指标①比较两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。②比较两组患者不同时间点疼痛视觉模拟评分法（VAS）[5]、Oswsetry功能障碍指数（ODI）评分[6]、脊柱神经外科（Prolo）[7]评分。分别于术前、术后7 d及3个月评估。采用VAS评分评估患者疼痛程度：无痛感为0分，微疼为1～3分，痛感明显但可忍耐为4～6分，剧痛为7～10分。采用ODI评分评估患者脊柱功能，包括10个层面，分别是痛感程度、自理能力、提物感受、步行能力、坐姿感受、站立感受、睡眠状况、性生活状况、社会能力、旅游情况，每一层面均6分，最高为5分，最低为0分，评分越高反映功能问题越明显。采用Prolo评分评估患者脊柱活动与生存质量，分为4级评分：1级＞8分，6分＜2级≤8分，4分＜3级≤6分，2分≤4级≤4分。等级越高反映脊柱受损程度越重，即评分越高表示脊柱活动与生存质量越好。③比较两组患者不同时间点椎体前缘高度和椎体后凸Cobb’s角。分别于术前、术后7 d及3个月在患者脊柱全长正侧位片矢状位参数重建像上测定其形态学指标，包括椎体前缘高度与椎体后凸Cobb’s角变化。④比较两组患者术后3个月内并发症发生情况。并发症包括积存血块、尿外渗、腹痛及僵直麻木。

1.4统计学分析采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以()表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时间点结果比较行重复测量设计方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较观察组患者手术时间、住院时间均显著短于对照组，观察组患者术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较 [例(%)]

2.2两组患者不同时间点VAS、ODI及Prolo评分比较两组患者治疗前VAS、 ODI 及 Prolo评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后7 d两组患者VAS、ODI评分显著低于术前，Prolo评分显著高于术前，且术后3个月VAS、ODI评分均显著低于术后7 d，Prolo评分显著高于术后7 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后不同时间点VAS、ODI评分显著低于对照组， Prolo评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点VAS、ODI及Prolo评分比较（分，）

表2 两组患者不同时间点VAS、ODI及Prolo评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后7 d比较，#P＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分法；ODI：Oswsetry功能障碍指数；Prolo：脊柱神经外科。

组别 例数 VAS评分 ODI评分术前 术后7 d 术后3个月 术前 术后7 d 术后3个月观察组 30 7.41±1.48 2.72±0.58* 1.88±0.31*# 43.08±3.06 8.59±1.28* 2.99±0.76*#对照组 30 7.60±1.22 3.20±0.62* 2.29±0.39*# 41.91±2.59 10.41±1.46* 4.04±0.78*#F时间，P时间 121.842，＜0.05 235.312，＜0.05 F组间，P组间 58.292，＜0.05 184.865，＜0.05 F时间×组间，P时间×组间 233.084，＜0.05 381.075，＜0.05组别 例数Prolo评分术前 术后7 d 术后3个月观察组 30 3.20±0.48 6.41±0.76* 8.59±0.38*#对照组 30 3.04±0.64 5.61±0.46* 7.74±0.50*#F时间，P时间 105.803，＜0.05 F组间，P组间 32.491，＜0.05 F时间×组间，P时间×组间 216.559，＜0.05

2.3两组患者不同时间点椎体前缘高度和椎体后凸Cobb’s角比较两组患者治疗前椎体前缘高度和椎体后凸Cobb’s角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后7 d和术后3个月椎体前缘高度显著高于术前，椎体后凸Cobb’s角显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后3个月与术后7 d两组患者椎体前缘高度与椎体后凸Cobb’s角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点椎体前缘高度和椎体后凸Cobb’s角比较()

表3 两组患者不同时间点椎体前缘高度和椎体后凸Cobb’s角比较()

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 例数 椎体前缘高度(%) 椎体后凸Cobb’s角(°)术前 术后7 d 术后3个月 术前 术后7 d 术后3个月观察组 30 53.64±6.75 92.99±3.54* 93.58±2.48* 18.65±4.21 4.69±1.94* 4.07±1.15*对照组 30 53.08±7.18 91.47±3.08* 92.37±2.79* 17.60±3.85 5.56±2.77* 4.81±2.14*F时间，P时间 197.892，0.015 265.869，0.041 F组间，P组间 0.841，0.711 0.936，0.996 F时间×组间，P时间×组间 12.910，0.049 16.365，0.040

2.4两组患者术后3个月内并发症发生率比较观察组患者术后3个月内并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后3个月内并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

腰椎部位的损伤症状比较明显，患者多表现为骨质或韧带方面的损伤，也可能会出现腰部疼痛，部分患者可能不能正常行走。对患者的受创部位与创伤程度进行及早诊断，并采取有效治疗能最大程度改善患者预后及减少其发生伤残率[8-9]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、住院时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，且术后3个月内并发症总发生率也显著低于对照组，提示经椎间孔入路脊柱内镜减压术结合椎弓根内固定术治疗急性轻中度胸腰椎创伤可有效避免传统切开手术的手术时间长、术中出血量多、住院时间长及并发症发生率高等弊端。因该方案借助脊柱内镜可运用更小的术中切口实现剥离肌肉，将生理侵袭与干扰作用降至最低以避免其对疗效造成影响，内环境相对更为稳定，从而降低术中操作时对周围组织的医源性损伤，充分弥补常规切开手术不足之处，能有效减少出血量、恢复周期及并发症的发生[10]。

传统开放性手术在脊柱外科拥有着多年的历史，但随着影像技术、计算机技术研究的深入，脊柱外科微创技术有了很大的发展。微创技术具有创伤小、术后恢复快、并发症较少等优点。脊柱内镜技术是当今最具发展潜力的脊柱微创手术技术之一，目前在临床上应用十分广泛。该技术根据脊柱自身的解剖结构和生理特点，可对脊柱常见的神经根性压迫疾病进行有针对性的精确治疗，在毫厘之间(手术切口不到1 cm)解决患者的痛苦，该技术治疗过程安全，治疗效果可靠，获得了广大医生和患者的一致好评，适合各种类型神经根受压的脊柱疾病。而脊柱内镜主要有椎间盘镜和椎间孔镜两种[11]。本研究结果显示，观察组患者术后7 d及3个月VAS、ODI评分均显著低于对照组，Prolo评分均显著高于对照组，且两组患者术后7 d及3个月椎体前缘高度、椎体后凸Cobb’s角比较，差异无统计学意义，提示经椎间孔入路脊柱内镜减压术结合椎弓根内固定术治疗急性轻中度胸腰椎创伤对伤椎恢复的疗效可达到开放式手术的效果，且能缓解疼痛、改善脊柱功能、提高生存质量。因观察组方案是以微创切口及构建的穿刺通道，经穿刺通道自胸腰椎骨正常解剖结构至受损椎位，由脊柱内镜等监测定位精准后运用微型器械在可视条件下展开术中操作过程的，故比常规开放术式具有更小的切口、更高的操作精度、更轻微的组织及神经创伤等，益于缓解患者疼痛，改善其脊柱功能，并提高生存质量。又因术中操作时较少损伤到肌细胞与脊柱神经分支，腰背肌肌肉力量可在内固定术后有效提升，故在术中脊柱稳定性受创轻，临床稳定为脊柱高度及Cobb’s角得到较好矫正创造了有利条件，即便不选用开放式手术方案，亦能达到其矫正效果[12-13]。

综上所述，经椎间孔入路脊柱内镜减压术结合椎弓根内固定术治疗急性轻中度胸腰椎创伤可有效避免传统切开手术的手术时间长、术中出血量多、住院时间久及并发症发生率高等弊端，能缓解疼痛、改善脊柱功能、提高生存质量，值得临床应用。