经椎间孔入路脊柱内镜手术对老年腰椎间盘突出症患者临床疗效、腰椎功能及生活质量的影响

冷清修 邹璇 罗明华

腰椎间盘突出症（LDH）是造成下腰痛和坐骨神经痛的主要原因之一，患者受到多种因素影响，椎间盘结构发生改变，髓核组织脱出（从破裂的纤维环内），导致马尾神经、脊神经等受到压迫，引起疼痛等一系列临床症状[1]。老年群体的腰椎间盘随着年龄增长而出现退行性变化，更易患上LDH，后路椎板减压植骨融合椎弓根螺钉内固定术虽能够有效改善患者腰椎功能，但对患者机体造成的损伤较大，患者恢复较慢。脊柱内镜手术能够在内镜视野下摘除患者突出的髓核组织，解除神经根受压情况，其入路方式包括椎板间入路、经椎间孔入路等[2]。经椎间孔入路能够有效保留患者腰椎解剖结构，对腰椎部位生物力学稳定性的维持起到重要作用[3]。基于此，本研究通过对86 例老年LDH 患者进行分析，旨在探讨经椎间孔入路脊柱内镜手术对临床疗效、腰椎功能及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月-2021 年12 月景德镇市第二人民医院收治的86 例老年LDH 患者。纳入标准：（1）均符合文献[4]《腰椎间盘突出症诊疗指南》中的诊断标准；（2）符合脊柱内镜手术相关指征；（3）年龄≥60 岁；（4）均意识清醒，可配合完成调查问卷及量表。排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾等脏器功能障碍；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并其他腰椎疾病；（4）合并感染性疾病、马尾神经损伤、凝血功能障碍、严重营养不良；（5）合并精神疾病；（6）无法耐受手术。按照随机数字表法将患者分成观察组（n=43）与对照组（n=43）。本研究经景德镇市第二人民医院医学伦理委员会批准通过，患者均对本研究知情同意。

1.2 方法 对照组采用后路椎板减压植骨融合椎弓根螺钉内固定术，患者取俯卧位，或者取侧卧位（患侧在上），行硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，采用C 臂机透视对皮肤定位画线，于后正中做一条3～4 cm 的纵向切口，逐层切开皮肤及皮下组织，对部分椎板开窗咬除（通过椎板咬骨钳），对黄韧带切除后充分暴露椎管，置入椎弓钉，在C 形臂作用下保证植入物位置良好，对硬膜囊、神经根进行分离，充分暴露突出的椎间盘，摘除游离椎间盘髓核组织、突出的椎间盘组织，将咬除的自体骨打压，在椎间隙植骨，确认神经根、硬膜囊松弛后，进行止血，缝合切口。

观察组给予经椎间孔入路脊柱内镜手术治疗，使患者取侧卧位，患侧在上，麻醉方式采用局部浸润麻醉，常规消毒铺巾，使用C 臂机明确手术节段的椎间隙，选取18G 针实施穿刺操作，进针点为距后正中线旁12 cm 处，使用混合液（亚甲蓝和碘海醇组成）定位椎间盘，置入导丝，以此为中心作一条长约7 mm 的切口，沿导丝置入扩张导管，使用C 臂机透视确定位置满意后，置入工作套管，在内镜视野下操作，使用髓核钳去除髓核，松解神经根，使用射频电刀消融、止血，在保留后纵韧带的情况下进行纤维环成形处理，对工作通道进行调整以直视椎间隙，摘除椎间隙内破碎的髓核组织，确定神经根周边无活动性出血，再对其髓核压迫情况进行确认，拔除工作通道，缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准（1）临床疗效：术后3 个月采用改良MacNab 疗效判定标准进行评估，患者症状完全消失，生活、工作等恢复正常，判定为优；有轻微临床症状，仍存在轻度活动受限情况，但对工作、生活基本无影响，判定为良；症状有一定程度的减轻，虽存在活动受限，但对正常工作、生活影响较小，判定为可；症状无改善甚至加重，判定为差。总优良=优+良。（2）腰椎功能：术前和术后3 个月采用腰椎日本骨科协会评估治疗分数（JOA）和Oswestry 功能障碍指数（ODI），JOA 共包含4 个部分，总分0～29 分，得分与腰椎功能成正比；ODI 共包含10 个条目，每条目得分0～5 分，计分方法为实际得分/最高可能得分×100%，得分与腰椎功能成反比。（3）生活质量：术前和术后3 个月采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评估，该量表共包含4 个维度（心理领域、生理领域、独立性领域、环境领域），满分均为100 分，得分与生活质量成正比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计学软件，计量资料（腰椎功能、生活质量）用（）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料（临床疗效）用率（%）描述，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男21 例，女22 例；年龄62～74 岁，平均（68.17±2.26）岁；病程2～11 年，平均（5.34±1.28）年；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19 例，Ⅱ级24 例。对照组男22 例，女21 例；年龄61～75 岁，平均（68.23±2.18）岁；病程2～13 年，平均（5.43±1.22）年；ASA 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级23 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 与对照组（65.12%）比较，观察组（86.05%）治疗总优良率更高（χ2=5.103，P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组腰椎功能比较 术前，两组腰椎JOA 评分、ODI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组腰椎JOA 评分均较术前提高，ODI 均较术前降低，与对照组相比，观察组腰椎JOA 评分更高，ODI 更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组腰椎功能比较（）

表2 两组腰椎功能比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组生活质量比较 术前，两组各维度WHOQOL-BREF 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组各维度WHOQOLBREF 评分均较术前提高，与对照组相比，观察组评分明显更高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量比较[分，（）]

表3 两组生活质量比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

3 讨论

LDH 是一种临床常见的脊柱退行性疾病，在老年群体中较为多发，患者椎间盘髓核内的蛋白含量、含水量逐渐降低，纤维环韧度下降，致使椎间盘结构改变，若不及时采取治疗措施，患者的神经根可能因髓核压迫而粘连、萎缩、变性[5-6]。老年LDH 的主要临床表现为腰部疼痛、下肢放射痛、下肢麻木等，部分患者可出现肌肉无力、间歇性跛行、偏瘫等症状[7]。临床上多采取手术方式进行治疗，但老年患者的耐受力相对较差，在术式的选择上需慎重。

后路椎板减压植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗虽然能够起到一定效果，但是可能会对韧带、椎板等进行破坏，影响脊柱的稳定性，而且切口较大，会对患者机体造成较大的创伤，患者术后恢复较慢，容易造成切口感染等并发症的发生[8-9]。经椎间孔入路脊柱内镜手术具有微创、恢复快、疗效确切等优势，该术式从侧方入路，无需对椎旁肌肉、韧带进行破坏，且对椎板也不咬除，能够在极大程度上维持患者脊柱稳定性，解除神经根受压情况[10-11]。经椎间孔入路脊柱内镜手术通过安全三角进入椎管，并在内镜直视下清理病变组织，可保留椎板和关节突，减少手术创伤，且在一般情况下，不牵拉神经和硬膜囊，能够有效避免术中神经损伤[12-13]。该术式通过逐步扩张浅表组织的方式开展手术操作，可降低对脊柱后柱造成的干扰，促使患者腰椎功能恢复[14]。

经椎间孔入路脊柱内镜手术采取局部麻醉的方式，患者意识较为清醒，若在手术过程中神经根受挤压或受刺激，患者可及时给予医师明确的反馈，从而提高手术安全性[15-16]。从本研究结果可知，观察组与对照组比较，前者治疗总优良率明显更高。究其原因，经椎间孔入路脊柱内镜手术能够在内镜直视下有效摘除压迫神经根的椎间盘组织，同时对神经根进行松解减压，从而提升临床疗效[17]。本研究中，观察组与对照组比较，前者腰椎JOA 评分明显更高，ODI 明显更低。究其原因，经椎间孔入路脊柱内镜手术仅需进行局部麻醉，且不对患者关节突关节、椎板、椎旁肌肉及韧带造成破坏，能够有效保留脊柱稳定性，改善患者腰椎功能[18-19]。此外，观察组与对照组比较，前者WHOQOL-BREF 评分明显更高。究其原因，经椎间孔入路脊柱内镜切口小、恢复快，能够有效缓解患者临床症状，减轻腰椎功能障碍，从而改善患者生活质量[20-21]。

综上所述，经椎间孔入路脊柱内镜手术治疗老年LDH 患者，可提升临床疗效，促进患者腰椎功能恢复，提高生活质量，值得推广。