小剂量肌松剂在小儿斜视喉罩全麻手术中的应用研究*

张纯 肖权 王欢燕 吕碧 罗秋梅 王柳艳 潘忠玲

目前小儿斜视全麻手术中使用喉罩通气的愈来愈多，相对于气管插管，喉罩具有置入简单，创伤小，置入及拔除时应激反应轻，停药后患儿能较好地耐受喉罩，拔管平稳等优点，尤其适合儿童患者手术[1-2]。由于小儿斜视手术用时较短，且肌松要求不高，有研究认为此类手术不使用肌松剂，可以更好帮助患儿术后苏醒[3]。也有研究指出，肌松剂可以帮助喉罩置入，避免体动、喉痉挛等引起的难置入、对位不准、漏气等不良情况[4]。可见，临床对于小儿斜视喉罩全麻手术是否使用肌松剂存在不同看法。本研究主要基于已有理论与文献，结合柳州市红十字会医院手术开展情况，对本院200 例小儿斜视全麻手术患儿采用不同麻醉方式进行研究，旨在探讨小剂量肌松剂对患儿的术中术后效果及不良影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年5 月-2022 年3 月于本院择期行小儿斜视矫正手术的200 例患儿作为研究对象。纳入标准：（1）年龄3～8 岁；（2）符合斜视全麻手术、喉罩置入指征；（3）择期手术，避开口腔、咽喉类疾病。排除标准：（1）ASA 分级Ⅲ级及以上；（2）口咽畸形、张口困难、唇腭裂病史；（3）合并呼吸道疾病、心脏病、肝肾病及智力障碍。以随机数字表法分为观察组（n=100）与对照组（n=100），本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患儿家属签署同意书。

1.2 方法 两组患儿术前严格禁饮、禁食，在病房开放外周静脉后进入手术室，入室后予面罩吸氧的同时连接心电监护，预吸氧约2 min 开始静脉诱导。观察组给予咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20067041，规格：2 mL∶10 mg）0.1 mg/kg+丙泊酚（生产厂家：迪施宁广州嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）3 mg/kg+瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）2 μg/kg+小剂量肌松剂罗库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188，规格：2.5 mL∶25 mg）0.3 mg/kg 诱导置入喉罩。对照组给予咪达唑仑0.1 mg/kg+丙泊酚3 mg/kg+瑞芬太尼2 μg/kg 诱导置入喉罩，不使用肌松剂。两组患儿在喉罩置入前选择适合型号的喉罩，使罩囊部分充气，予利多卡因乳膏润滑喉罩背面，提高置入成功率，观察患儿对推动下颌有无体动反应，判断喉罩置入时机，置入后确认喉罩位置、有无漏气等。术中用机控呼吸，并监测患儿生命体征，根据患儿生命体征判断麻醉深度调节维持剂量，术中维持予丙泊酚10 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min），术中牵拉眼肌时如出现体动则需暂停手术并追加适量丙泊酚或瑞芬太尼。手术结束前5 min 停止维持用药，监测患儿自主呼吸潮气量达6 mL/kg，呼吸频率达15 次/min，可拔除喉罩，然后手术室持续观察，根据修订的儿童奥尔德雷特（Aldrete）评分，达10 分送回病房。

1.3 观察指标 监测并比较两组患儿诱导后5 min至喉罩拔除过程的血氧饱和度（SpO2）、气道压力、呼气末二氧化碳浓度（ETCO2），记录比较两组患儿喉罩一次性置入成功率、置入时呛咳及体动发生率、喉痉挛发生率、术中牵拉眼肌时体动发生率、喉罩漏气发生率、手术时间、停药至自主呼吸恢复时间。

1.4 统计学处理 所有数据纳入SPSS 19.0 进行分析，其中SpO2、气道压力、ETCO2、手术时间、停药至自主呼吸恢复时间等计量资料以（）表示，行t 检验，其余计数资料则以率（%）表示，用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄3～8 岁，平均（5.41±1.53）岁；男53 例，女47 例；体 重11.9～37 kg，平均（19.29±5.37）kg；美国麻醉医师学会（American society of anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级88 例，Ⅱ级12 例。对照组年龄3～8 岁，平均（5.45±1.53）岁；男53 例，女47 例；体重11.3～40 kg，平均（19.43±5.61）kg；ASA 分级：Ⅰ级90 例，Ⅱ级10 例。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组SpO2、气道压力、ETCO2比较 两组患儿诱导后5 min 至喉罩拔除过程中SpO2、气道压、ETCO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组SpO2、气道压力、ETCO2比较（）

表1 两组SpO2、气道压力、ETCO2比较（）

2.3 两组手术时间、停药至自主呼吸恢复时间比较 两组患儿手术时间、停药至自主呼吸恢复时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术时间、停药至自主呼吸恢复时间比较[min，（）]

表2 两组手术时间、停药至自主呼吸恢复时间比较[min，（）]

2.4 两组喉罩置入成功率及不良反应发生率比较 观察组喉罩一次性置入成功率显著高于对照组，喉罩漏气发生率及术中牵拉眼肌时体动发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组患儿均无置入时呛咳及体动发生和喉痉挛发生。见表3。

表3 两组喉罩置入成功率及不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

小儿身体各器官尚未发育完全，气道发育不成熟，生理及解剖结构均具有特殊性，麻醉风险相对较高[5]，因此小儿麻醉一直被放在较高位置，麻醉舒适安全对麻醉医师和患儿都至关重要，也是麻醉医师所追寻的目标。小儿斜视是临床常见的累及眼外肌的疾病，其临床表现为患儿两眼不在同一水平面直视物体[6]。治疗该疾病的方法通常选用手术治疗，但是由于其手术部位在眼部，且患儿年纪较小，操作需要精密，术中牵拉眼肌时对患儿的刺激较大，因此麻醉效果对于手术来讲至关重要。不仅要求麻醉平稳、可控性强、深度适宜、术后苏醒快，还需减少患儿苏醒期躁动等情况，以保证手术顺利进行，保障患儿生命安全[7]。

喉罩是介于面罩和气管插管之间的用于维持呼吸道通畅的一种麻醉装置[8]。目前，在医疗技术水平较高的医疗机构中，小儿斜视全麻手术中喉罩的应用较为广泛，麻醉方法多为静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉，本研究采用的是全凭静脉麻醉，小儿手术麻醉以瑞芬太尼联合丙泊酚全凭静脉麻醉，麻醉效果较更为理想，更有利于患儿的术后恢复[9-10]，但由于小儿眼科手术用时较短且对肌松要求不高，出于对术后苏醒及拔管时间延长等顾虑，有的学者认为这类手术可不使用肌松剂[11]；有的学者却认为，不使用肌松剂将导致喉罩置入困难，对位不准，喉痉挛等并发症发生率增高[12]。因此对喉罩在小儿眼科斜视手术麻醉中的应用，肌松剂使用与否是存在不同看法的。郑庆国等[13]研究认为，小儿眼科手术喉罩全麻不使用肌松剂，部分患儿在喉罩置入时出现呛咳、体动等情况，导致喉罩置入困难，对位不准。本研究中也发现，在喉罩置入及不良反应方面，观察组使用小剂量肌松剂诱导，其喉罩置入一次性成功率显著高于对照组，且喉罩漏气发生率显著低于对照组（P＜0.05），故考虑一定程度的肌松可避免因咽喉部肌肉力量恢复与喉罩产生对抗而导致的喉罩密闭性降低。另外，本研究术中牵拉眼肌时，对照组发生24 例体动，显著高于观察组（P＜0.05），可见，在术中牵拉眼肌时对患儿刺激较大，需要一定的麻醉深度，合用肌松剂可减少体动发生。术中体动还可能引起喉罩移位、漏气[14]，本研究对照组7 例喉罩漏气，其中1 例因体动引起。可见，小剂量肌松剂在小儿斜视喉罩全麻手术中的应用可提高手术患儿麻醉的舒适度和围手术期安全。

本研究小剂量肌松剂使用的是罗库溴铵，作为较新型、临床成熟的肌松药物，其具有起效迅速、肌松恢复快、无组胺释放的优势，尤其适合需起效快、手术时间短的手术[15]。罗库溴铵在婴儿和儿童的起效较成人快，临床作用时间较成人短。静脉麻醉时2 倍ED90值约为每0.6 mg/kg 罗库溴铵，临床作用时间为30～40 min，而小剂量的罗库溴铵则进一步缩短时效，适合临床小儿短时手术气管插管、喉罩置入等，且安全可靠[16]。本研究观察组相对于对照组增加了肌松剂的使用，但两组患儿停药至自主呼吸恢复时间比较，无统计学意义（P＞0.05）。考虑小剂量肌松剂在喉罩置入时就开始使用，到手术结束、患儿恢复自主呼吸时，时间通常在30～40 min，这个时间已足够肌松恢复，因此观察组小剂量肌松剂的使用对患儿术后自主呼吸的恢复无不良影响，可按常规条件拔除喉罩。赵海涛等[17]对不同剂量的罗库溴铵在小儿小手术研究中也发现，小剂量的使用罗库溴铵麻醉深度合适、患儿可正常苏醒、自主呼吸，可见其安全性较高。

综上所述，小剂量肌松剂在小儿斜视喉罩全麻手术中应用，可提高喉罩一次性置入成功率，较好的控制患儿体动，减少喉罩漏气，同时不延长患儿自主呼吸恢复时间，有较高的安全性，临床可进一步推广应用。