急性肺栓塞延迟诊断原因分析及应对策略

张丽梅，周文华，王芳芳，王华英

肺栓塞是呼吸系统的危急重症之一，是由于栓子（如血栓、脂肪栓子等）阻塞肺动脉或其分支而引起的一组疾病或临床综合征。据统计，肺血栓栓塞约占肺栓塞的90%以上，一般所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞[1]。肺栓塞已成为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性卒中后心血管系统疾病死亡的第三大常见原因[2]。肺栓塞由于发病隐匿，临床症状和体征缺乏特异性，临床常导致漏诊和误诊[3]，在以往被称为“安静的杀手”，因此死于急性肺栓塞的患者在死前确诊的不足50%[4]。由于肺栓塞具有显著的死亡风险，很大比例的患者在诊断后几小时内死亡[5]，肺栓塞患者30 d全因死亡率为9%～11%，3个月全因死亡率为8.6%～17%[6-7]，1年内的全因死亡率为17%[8]。且延迟抗凝是高危急性肺栓塞患者预后不良的重要因素[9]。因此快速诊断和及时治疗有助于降低急性肺栓塞的死亡率。本研究探讨急性肺栓塞延迟诊断的原因，并提出应对策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2017年1月至2020年12月宁波大学附属人民医院收治的肺栓塞患者的临床资料。纳入标准：（1）首次以“肺栓塞”为首要诊断的病例；（2）经胸部肺动脉CT血管造影（CTPA）确诊，符合中华医学会《急性肺栓塞诊断和治疗中国专家共识》诊断标准[10]；（3）一般资料和临床资料完整。排除诊断依据及诊断时间记录不清的病例。最后共纳入149例患者进行研究。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 收集患者性别、年龄、吸烟状况、伴随肺部疾病、伴基础疾病、近1个月手术史、临床症状体征及实验室检查结果等资料，并进行Wells、Geneva[11]评分。基于Excel2007软件对数据分类汇总，以患者首次出现肺栓塞相关症状和/或体征与确诊肺栓塞的时间为肺栓塞诊断时间（d），以全部肺栓塞患者确定诊断的中位时间为标准，中位诊断时间为7 d，肺栓塞诊断时间＞中位时间者归入诊断延迟组，诊断时间≤中位时间者归入非延迟诊断组[12-14]。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验；计数资料采用2检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，计算各相关因素的相对危险度（OR）值及其95%CI。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 延迟诊断组和非延迟诊断组性别、年龄、吸烟史、呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁、咳嗽、休克、下肢水肿、cTNI、BNP、基础疾病及D-二聚体差异均无统计学意义（均P＞0.05）；延迟诊断组胸闷发生率、血小板数值均高于非延迟诊断组（均P＜0.05）；延迟诊断组晕厥的发生率、合并基础肺疾病及血氧分压（PaO2）≤60 mmHg（1mmHg≈0.133kPa）者比例均低于非延迟诊断组（均P＜0.05），见表1～2。

表1 两组一般资料、临床症状及合并疾病比较

2.2 多因素分析 结果显示胸闷是诊断延迟的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 肺栓塞延迟诊断的多因素Logistic回归分析

2.3 两种简化评分对诊断延迟的影响 非延迟诊断组与延迟诊断组Wells、Geneva评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两种简化评分比较 分

3 讨论

近年由于我国临床诊断水平的提高、生活方式改变、高血压病发病率增加、人口老龄化和预期寿命延长等原因，肺栓塞的发病率有上升趋势。肺栓塞在老年人群中有较高的发病率和住院率，一项国外调查显示老年肺栓塞的住院率近10年增长134%，明显高于全人群[15]。Smith等[16]分析美国急诊室的400例急性肺栓塞患者，发现年龄＞65岁、心血管疾病和病态肥胖的患者与肺栓塞延迟诊断相关，而有肺栓塞危险因素比如近期不动和心动过速的患者更容易早期诊断肺栓塞。本研究中肺栓塞延迟诊断和非延迟诊断的患者年龄差异不明显，可能与其均为确诊的肺栓塞患者有关。另外，肺栓塞患者的平均年龄为70岁，这提示临床工作中要警惕年龄＞70岁的患者发生肺栓塞的风险。有晕厥、合并肺基础疾病和有低氧血症的患者更有利于早期诊断。

急性肺栓塞因无特异性症状，常表现为呼吸困难、胸闷、晕厥及咳嗽等，Torres-Macho等[17]分析西班牙急诊室的436例急性肺栓塞，其中146例延迟诊断，诊断延迟率为33.5%，低于本研究的40.9%，延迟诊断的独立预测因素是哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性共存的疾病。罗松平等[18]分析了98例急性肺栓塞，延迟诊断的主要因素为肺部啰音、低氧血症和晕厥。本研究结果表明延迟诊断的主要因素为胸闷和血小板数值偏高，这两种情况医生往往先考虑其他的常见病，导致延误诊断。有研究表明急性肺栓塞误诊疾病依次为肺炎、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重及心力衰竭等[14]。而延迟诊断组血小板数值偏高，是因为肺栓塞患者大面积血栓的形成会大量消耗血小板，导致机体出现血小板降低的趋势，即血小板数降低有利于肺栓塞的诊断，故肺栓塞组血小板水平低于正常对照组且血小板与肺栓塞病情严重程度呈负相关。周宁希等[19]分析了134例肺栓塞患者与102例正常人对照组血小板指标，肺栓塞组血小板数（195.62±44.87）×109/L，对照组血小板数（243.81±52.49）×109/L，且血小板与疾病严重程度呈负相关。

王彰晖等[20]研究了72例呼吸内科专科的肺栓塞延迟诊断患者，认为感染是肺栓塞诊断延迟的独立危险因素。而本研究结果显示胸闷是肺栓塞诊断延迟的独立危险因素。延迟诊断的61例患者中，胸闷53例（占86.9%）；非延迟诊断的88例中，胸闷58例（占65.9%），延迟诊断组胸闷发生率高于非延迟诊断组。当患者有胸闷时，临床医生常首先考虑为心肺疾病的常见病，应同时警惕肺栓塞的可能。所以临床应在稳定患者生命体征的前提下，快速行床边心电图、胸片、结合多普勒超声、D-二聚体、血气分析及心肌酶谱等必要检查来快速诊断，再视病情选择CTPA、DSA及多普勒超声检查来明确诊断[21]。

表2 两组临床相关指标比较

根据指南，对不危急的可疑急性肺栓塞患者，可首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略[10]。通过简化Wells或Geneva评分评估临床可能性，肺栓塞可能性小的先查D二聚体排除，可能性大的则查CTPA明确有无肺栓塞。本研究发现延迟诊断组和非延迟诊断组的简化Wells和Geneva评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），这提示使用这两种评分可能避免诊断延迟，可以常规对可疑肺栓塞患者进行评分。

综上所述，肺栓塞的延迟诊断是常见的，其在老年人群中有较高的发病率和住院率，胸闷和血小板数值偏高的患者更容易被延迟诊断，但合并晕厥、肺基础疾病和低氧血症的患者更有利于早期诊断，胸闷是肺栓塞诊断延迟的独立危险因素。但由于本研究属于回顾性分析，样本量小，具有一定局限性，可在后期研究中扩大样本量进一步分析。