3D与2D腔镜甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌的对比研究

袁荣华，秦炜颜，金小虎

（南通市第一人民医院胃肠甲乳外科，江苏 南通 226001）

甲状腺癌是最为常见的甲状腺恶性肿瘤，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer， DTC）常见病理类型为滤泡状癌和乳头状癌[1]。多数DTC恶性程度低，经过积极治疗能够获得长期生存，目前DTC主要以手术治疗为主，随着腔镜技术的不断改善及医生操作水平的提高，腔镜甲状腺癌手术的开展不断增多。既往临床上主要采用2D腔镜技术，可通过腔镜系统进行多角度观察，进而为术者提供清晰的平面二维图像，已被用于外科、妇产科等不同手术中。但在临床应用中发现，2D系统显像缺乏景深感和空间定位，会使医生产生视觉误差，导致手术操作者的精确度不够[2]。近年来3D腔镜系统在临床应用增多，3D腔镜系统分辨率高、舒适性好，能够还原真实视觉中的手术视野，解剖层次分毫毕现，能够为医生提供最精确的空间定位、方向感，有利于医生更为准确、高效地完成手术。3D腔镜技术用于操作空间狭窄的甲状腺手术中，有利于对解剖部位较深的喉返神经进行寻找和辨识，减少组织解剖、分离、抓取等操作，有助于缩短手术时间[3]。鉴于此，本研究旨在探讨3D与2D腔镜甲状腺全切术治疗DTC的治疗效果及对甲状腺激素水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将南通市第一人民医院2021年6月至2022年3月收治的DTC患者76例，按照随机数字表法分为两组，各38例。对照组患者中男性6例，女性32例；年龄25～76岁，平均（49.12±5.15）岁；结节直径0.5～4.9 cm，平均（2.73±0.44） cm。观察组患者中男性8例，女性30例；年龄22～75岁，平均（48.96±5.20）岁；结节直径0.5～4.8 cm，平均（2.76±0.43） cm。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]中的诊断标准者；经病理检查证实者；符合3D与2D腔镜甲状腺全切术治疗指征者；术前检查未发现邻近组织侵犯及双侧颈区淋巴结转移者等。排除标准：合并肝、肾不全或凝血功能障碍者；合并其他甲状腺疾病者；患有精神疾病者；有颈部手术史者等。院内医学伦理委员会批准本研究，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者术前进行各项检查，了解患者的甲状腺、甲状旁腺功能及心、肺、肝、肾功能等，采用彩超、CT分别对患者颈区淋巴结肿大、转移情况及肿瘤大小、位置、淋巴结等情况进行观察。

观察组患者采用3D腔镜甲状腺全切术治疗，术中使用3D胸腹腔内窥镜（KARL STORZ SE & Co. KG，型号：主机系统storz image 1 s，3D硬镜模块TC302）高清腔镜系统，患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾，于患者一侧乳晕旁作10 mm弧形切口，使用注射器将膨胀液注入颈部，经套管针，穿刺至颈部与胸壁的交界部位，置入腔镜镜头，并充入CO2气体，建立手术操作空间，维持压力为6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将皮瓣游离并建立手术空间，切开颈白线后暴露甲状腺腺体，于甲状腺真假包膜间对甲状腺组织进行解剖，沿气管切开峡部，并游离甲状腺上、下极，将下极血管切断，向内牵拉腺体，并将上极血管离断，在下极部位显露喉返神经，保护喉返神经，切除含有肿瘤的甲状腺腺体，并送检，待病理结果证实为DTC后，显露喉返神经，将甲状腺外侧韧带切断，完整切除肿瘤侧残余甲状腺组织及对侧甲状腺组织，对同侧中央区淋巴结进行清扫，冲洗创面，确认无出血后，负压引流并缝合切口。对照组患者采用2D腔镜甲状腺全切术治疗，使用2D胸腹腔内窥镜（KARL STORZ SE & Co. KG，型号：主机系统storz image 1 s，2D硬镜模块TC300），腔镜甲状腺全切术具体操作同观察组，两组患者均由同一组外科医生完成手术。对76例患者均进行6个月的随访。

1.3 观察指标①围术期指标。统计两组患者临床指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间及淋巴结清扫数量。②甲状腺激素指标。分别于术前、术后7 d采集两组患者空腹静脉血3 mL，离心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用电化学发光法测定促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）水平。③炎症因子。取术前、术后1 d两组患者空腹静脉血3 mL，一部分血样经离心后取血清，离心方法同②，血清白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平采用酶联免疫吸附实验法测定；另一部分血样经抗凝离心后取血浆，离心方法同②，使用免疫比浊法检测白细胞计数（WBC）水平。④并发症。术后6个月，统计患者甲状旁腺功能减退、低钙血症、声音嘶哑、喉返神经麻痹等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，围术期指标、甲状腺激素、炎症因子水平为计量资料，经K-S检验与方差齐性检验证实均符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，采用t检验；并发症发生情况为计数资料，以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较观察组术中出血量更少，手术时间更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者淋巴结清扫数量、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

组别例数术中出血量(mL)手术时间(min)淋巴结清扫数量(个)住院时间(d)对照组38 25.49±10.02 65.41±19.63 8.25±2.46 3.76±1.12观察组38 18.97±7.54 57.02±14.20 8.43±2.51 3.59±1.06 t值 3.205 2.135 0.316 0.680 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者甲状腺激素指标水平比较与术前比，术后7 d两组患者的TSH水平均显著升高，T3、T4、FT3及FT4水平均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后7 d两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者甲状腺激素指标水平比较( ±s)

表2 两组患者甲状腺激素指标水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。TSH：促甲状腺激素；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：甲状腺素；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离四碘甲状腺原氨酸。

组别例数 TSH(mU/L) T3(nmol/L) T4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组38 2.46±0.33 11.19±1.25*1.88±0.26 1.40±0.23*114.79±14.56 82.74±10.09*4.88±0.56 2.56±0.49*18.61±3.49 10.97±2.15*观察组38 2.55±0.31 10.86±1.33*1.95±0.31 1.36±0.20*116.03±15.23 81.38±9.35*4.96±0.54 2.75±0.41*19.03±3.51 10.64±2.33*t值 1.225 1.115 1.067 0.809 0.363 0.609 0.634 1.833 0.523 0.642 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较术后1 d两组患者血浆WBC及血清炎症因子（IL-6、CRP及TNF-α）水平均较术前显著升高，与对照组比观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。WBC：白细胞计数；CRP：C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别 例数 WBC(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 38 5.16±0.32 6.31±0.86* 5.97±1.24 11.19±2.16*19.68±2.73 29.15±2.57* 4.12±0.28 18.97±4.25*观察组 38 5.04±0.42 5.74±0.28* 6.12±1.18 8.46±1.95*19.89±2.75 26.68±2.42* 4.08±0.32 15.14±5.03*t值 1.401 3.885 0.540 5.783 0.334 4.313 0.580 3.585 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较两组患者术后6个月甲状旁腺功能减退、低钙血症、声音嘶哑、喉返神经麻痹等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

甲状腺癌属于甲状腺组织的恶性肿瘤，主要症状为甲状腺增大或结节，其中以DTC为主。外科手术是治疗DTC的首选方法，既往开放性手术会在患者颈部留下明显的瘢痕，对颈部美观影响较大，给患者带来心理压力。腔镜甲状腺癌手术是将手术切口从颈部转移到胸部、乳晕及腋窝等部位，美容效果好，易于被患者接受；与开放性手术相比，腔镜甲状腺全切术中能够利用腔镜的放大作用，术中术野暴露更为充分、清晰，能够在达到根治疾病的前提下，兼顾美容效果[5]。目前腔镜系统有2D与3D两种，2D腔镜手术缺乏对主体、层次及深度的感知，可能会导致视野错觉；同时2D腔镜手术无法提供立体视野，会影响术中操作准确性[6]。

3D腔镜手术中能够提供3～4倍放大术野的效果，可为医生提供准确三维空间定位及深度指示，还原真实场景，有利于显露甲状腺周围空间立体结构，精准把握切缘与距离，进而准确分离、切断细小血管，减少术中出血量[7]。另外，3D腔镜手术中能够更为清晰显露甲状腺与周围组织间隙，有利于解剖分离，且3D镜头添加特殊材料，具有防雾功能，能够增强操作连贯度，缩短手术耗时。本研究中，观察组术中出血量更少，手术时间更短，两组患者淋巴结清扫数量、住院时间比较，差异均无统计学意义，提示3D与2D腔镜甲状腺全切术治疗DTC时治疗效果相当，但与2D腔镜甲状腺全切术相比，3D腔镜甲状腺全切术治疗DTC术中出血量少且手术耗时短，更利于患者术后恢复。

甲状腺属于重要的内分泌器官，在机体内环境稳态调节中发挥了重要作用。甲状腺能够合成与分泌甲状腺激素，将甲状腺全部切除后由于缺失甲状腺体组织，各项甲状腺激素水平会显著降低[8]。TSH可促进机体分泌甲状腺激素，而甲状腺激素可起到反馈调节作用，对促甲状腺激素释放激素水平进行抑制，一旦甲状腺激素降低，会影响负反馈调节作用，导致TSH水平升高[9]。CRP在机体受到损伤后会将补体系统激活，起到免疫调节作用；WBC在机体组织受损后，会出现反应性升高；CRP、IL-6、WBC等因子能够在一定程度上反映机体急性期的炎症反应程度[10]。3D腔镜手术操作精准，可减少不必要的伤害，因此机体的炎症反应较轻。本次研究结果显示，术后7 d两组患者的TSH水平均显著高于术前，T3、T4、FT3及FT4均显著低于术前，术后1 d观察组患者血清CRP、TNF-α、IL-6及血浆WBC水平均显著低于对照组，提示3D与2D腔镜甲状腺全切术治疗DTC对患者机体的损伤及对甲状腺功能影响相当。与2D腔镜手术相比，3D腔镜手术中能够还原解剖的立体结构，有利于准确、快速找到解剖层次，精准操作，降低了操作风险，尤其是在显露喉返神经、保护甲状旁腺等操作时，3D辅助的立体视觉能够更易辨别组织间的层次关系，减轻手术损伤，降低并发症的发生风险。本研究结果显示，观察组仅发生1例甲状旁腺功能减退，未发生低钙血症、声音嘶哑、喉返神经麻痹等并发症，上述各项并发症发生率均较对照组降低，但经比较，差异均无统计学意义，可能是由于本研究样本量小所致，因此仍需后续进一步开展大样本量深入研究。

综上，3D与2D腔镜甲状腺全切术治疗DTC对甲状腺激素的影响与安全性均相当，但3D腔镜甲状腺全切术能够提供更清晰的三维立体视觉，治疗更为精准、微创，故具有手术耗时短、术中出血少、术后炎性损伤轻微的优势。但本研究不足之处为样本量较少，后续可扩大样本量后进一步研究。