经鼻-空肠肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者胃肠道保护及营养状态改善效果的观察

梅雪 沈刘艳

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院重症医学科，江苏省无锡市 214000

重症急性胰腺炎是常见急重症的一种，临床特点以上腹部剧烈疼痛、脂肪酶和血淀粉酶升高为主，并伴有全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等，病死率较高[1]。重症急性胰腺炎患者机体内环境处于高代谢状态，可致使炎症级联反应激活，引发分解代谢应激。因此，临床上对重症急性胰腺炎患者展开治疗时，强调营养支持，在不刺激胰腺分泌的前提下，满足患者的高代谢需求，并保持肠道完整性，促进病情恢复[2]。以往临床上对重症急性胰腺炎患者实施营养支持时，多选择肠外营养，经静脉输注营养物质，患者长期禁食，可使肠黏膜细胞发生萎缩、凋亡，并导致肠道菌群失衡，影响胃肠道正常生理功能。经鼻-空肠肠内营养支持是临床常用营养支持方式的一种，其将营养管置入屈氏韧带下20～30 cm的空肠中，然后注入营养物质，不仅符合机体正常生理状态，便于为患者提供有效的营养供给，而且可减少胰腺分泌，并促进肠蠕动[3]。本研究回顾性分析经鼻-空肠肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者胃肠道保护和营养状态改善的效果，以期为重症急性胰腺炎患者营养支持方式的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2022年1月在本院接受治疗的98例重症急性胰腺炎患者的资料。纳入标准：(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[4]中重症急性胰腺炎的诊断标准；(2)年龄>18岁，且<60岁；(3)发病至入院时间<24 h；(4)预计3 d以上无法经口进食；(5)患者及其家属配合签署知情同意书；(5)临床资料完整。排除标准：(1)存在肠外营养或经鼻-空肠肠内营养支持禁忌证；(2)合并胃肠道疾病；(3)合并恶性肿瘤；(4)营养不良、肥胖；(5)消化道出血。根据纳入患者接受的营养支持方式将其分为对照组、观察组，每组49例。对照组患者男性26例，女性23例；年龄36～58(47.12±6.89)岁；发病原因：胆源性21例，暴饮暴食15例，酗酒10例，其他3例。观察组患者男性25例，女性24例；年龄37～58(47.51±6.87)岁；发病原因：胆源性22例，暴饮暴食15例，酗酒9例，其他3例。两组性别、年龄、发病原因等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究满足《赫尔辛基宣言》，并通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 对照组行肠外营养支持。肠外营养液配置方法如下：胰岛素注射液(武汉长联来福生化药业有限责任公司，国药准字H42022277)10 mL，10%氯化钾注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020518)10 mL，10%氯化钠注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20044024)1 000 mL，多种微量元素注射液(四川美大康佳乐药业有限公司，国药准字H20056254)10 mL，注射用水溶性维生素(蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20055731)10 mL，5%葡萄糖注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H51020634)100 mL，10%脂肪乳注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20033182)500 mL，250 mL ∶12.5 g复方氨基酸注射液(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20057117)250 mL，配置后(即配即用)经中心静脉注射，输注速率控制为40～60 mL/h。

观察组行经鼻-空肠肠内营养支持。对患者进行鼻-空肠营养管留置，第1天输注等渗盐水250 mL，适当刺激肠道；第2天输注肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030011]250 mL，20～30 mL/h；第3天输注肠内营养混悬液500 mL，30～40 mL/h；第4天输注肠内营养混悬液500～1000 mL，40～60 mL/h。肠内营养混悬液均加温至37℃左右，剂量、速率随干预时间延长而增加，待患者无恶心呕吐、误吸等不良反应后，营养液剂量逐渐增量至1 000～1 500 mL/d，输注速率逐渐增加至60～100 mL/h。

依据病情缓解情况决定两组患者接受营养支持的时间，病情稳定后(急性症状得到控制，症状明显缓解，相关实验室指标明显改善)，逐渐减少营养支持剂量，并鼓励患者经口进食，直至完全停止营养支持。

1.3 观察指标 (1)胃肠道保护效果。分别于治疗前、停止营养支持后第7天，采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min后取上清液，应用分光光度法检测血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)水平，应用比色法检测血清D-乳酸水平。同时，记录两组腹泻腹胀缓解、恶心呕吐缓解、肠鸣音恢复、肛门排气和经口进食恢复的时间。(2)营养状态改善情况。分别于治疗前、停止营养支持后第7天，采集两组患者晨起外周静脉血5 mL，1 500 r/min离心10 min后取上清液，应用酶联免疫吸附法检测两组血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平。(3)并发症发生情况。统计两组住院期间肺部感染[5]、胰腺坏死[6]、菌血症[7]、多器官功能障碍综合征[8]等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组胃肠道保护效果的比较 治疗前，两组血清DAO、D-乳酸水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；停止营养支持后第7天，两组血清DAO、D-乳酸水平均降低，且观察组的水平低于对照组(均P<0.05)，见表1。观察组腹泻腹胀缓解、恶心呕吐缓解、肠鸣音恢复、肛门排气和经口进食恢复的时间均短于对照组(均P<0.05)，见表2。

表1 两组DAO、D-乳酸水平的比较 (x±s)

表2 两组胃肠功能恢复时间的比较 (x±s，d)

2.2 两组营养状态改善情况的比较 治疗前，两组血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；停止营养支持后第7天，两组血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均升高，且观察组的水平高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组营养状态改善情况的比较 (x±s)

2.3 两组并发症发生情况的比较 住院期间，观察组并发症发生率(4.08%)低于对照组(16.33%)(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况的比较 [n(%)]

3 讨 论

重症急性胰腺炎是消化系统常见疾病的一种，病理过程涉及过度炎症反应、氧化应激增加等多个方面。胃肠道是重症急性胰腺炎的常见累及器官，该病可致胃肠道黏膜的屏障功能出现紊乱，并引发肠道菌群移位，进一步加重患者病情。不仅如此，重症急性胰腺炎发生后，患者胰酶处于异常激活状态，并伴有高分解代谢、高能量消耗、脂肪动员增加等肠道功能紊乱现象，不利于内毒素的排泄，并影响营养物质的吸收，致使患者发生营养不良，增加不良预后风险。因此，对重症急性胰腺炎患者展开治疗时，除需展开相应的对症处理外，营养支持极为关键。实施有效的营养支持，可保护患者的胃肠道功能，并改善患者营养状态，达到改善其预后的效果。

经鼻-空肠肠内营养支持基于“胰腺休息”理论，营养液绕过胃、十二指肠进入肠道，对胰腺产生的刺激作用较小，可使胰腺分泌减少，减轻对胰腺及其周围组织的损伤，有效地促进患者病情恢复[9]。本研究给予对照组肠外营养支持，给予观察组经鼻-空肠肠内营养支持，结果显示，观察组停止营养支持后第7天的血清DAO、D-乳酸水平均低于对照组，且腹泻腹胀缓解、恶心呕吐缓解、肠鸣音恢复、肛门排气和经口进食恢复的时间均短于对照组。这提示相较于肠外营养支持，经鼻-空肠肠内营养支持可有效地保护重症急性胰腺炎患者的胃肠道，促进其胃肠道功能尽早恢复。重症急性胰腺炎发生后，腹腔内产生大量腹水、炎性渗出，且胰酶过度激活可致使肠道血流量减少，引发缺血再灌注损伤，导致肠道生物屏障被破坏。正常状态下，机体血液中DAO水平较低，胃肠道受到损伤后，大量DAO经肠道绒毛上皮细胞进入血液中，机体血液中DAO水平随之升高；D-乳酸是一种细菌发酵产物，肠道黏膜屏障受到损伤后，D-乳酸被大量吸收入血[10]，血液中D-乳酸水平激增。经鼻-空肠肠内营养支持与人体正常生理过程相符合，营养液直接进入消化道，可维持并保护肠黏膜细胞功能和机械屏障，并促进肠道中正常的菌群生长，使肠道生物屏障得以维持，保护患者胃肠道，最终起到降低DAO、D-乳酸水平，缩短胃肠道功能恢复时间的作用[11]。

重症急性胰腺炎患者机体处于高分解、高代谢、低合成的状态，三大营养物质的消化紊乱，患者营养需求进一步增加[12]。白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白均为常用于营养评估的指标。重症急性胰腺炎患者胰腺组织受损，机体出现严重炎症反应，大量营养物质被用于合成急性期蛋白、炎症因子而被消耗，加之消化道功能紊乱、疼痛等因素导致患者无法经口进食，营养来源减少，消耗需求增多，可导致白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平降低[13]。本研究结果显示，治疗后第7天时观察组的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组，提示经鼻-空肠肠内营养支持可进一步改善重症急性胰腺炎患者的营养状态。经鼻-空肠肠内营养支持中，营养物质经门静脉系统被吸收后输送至肝脏，与人体正常营养吸收方式相符，有利于内脏蛋白生成、代谢，并可维持肠道结构、功能完整性，促进营养物质吸收，从而达到进一步改善患者营养状态的效果[14]。不仅如此，本研究还发现，观察组住院期间并发症发生率比对照组低，提示经鼻-空肠肠内营养支持有助于降低重症急性胰腺炎患者并发症的发生率。其原因可能为：经鼻-空肠肠内营养支持可保护重症急性胰腺炎患者胃肠道功能，促进其肠道蠕动，改善胃肠道屏障功能，减少细菌移位导致的相关并发症。除此以外，经鼻-空肠肠内营养支持可促进患者对营养物质的有效吸收，使机体所需营养得到快速补充，促进患者免疫功能恢复，并提高病情控制效果，从而达到减少并发症的效果[15]。

综上所述，经鼻-空肠肠内营养支持可有效地保护患者胃肠道，改善其营养状态，并降低并发症发生率。但本研究为单中心研究，样本量较小，且观察指标较少，未行院外随访，这可能影响研究结论的客观性。后续研究需进一步增加样本量和观察指标数量，并实施长期随访，以对经鼻-空肠肠内营养支持用于重症急性胰腺炎患者中的临床价值展开更客观的分析。