年轻恒牙根尖独立发育的研究进展

蒋文翔，徐 磊，王曼婷，沈敏建，吴志芳

年轻恒牙是指已经萌出但形态和结构尚未完全形成和成熟的恒牙。年轻恒牙牙根在萌出后会继续发育，一般需经过2～3年牙根才能达到应有的长度，3～5年根尖部才能发育形成[1]。在牙根发育过程中，年轻恒牙常因龋病、牙外伤、牙齿发育异常等引起牙髓感染或坏死，影响牙根发育，导致根尖孔粗大、根管壁薄和牙根短等。经过牙髓治疗后，根尖周组织有5种常见的组织愈合方式[2]。在临床中有一种特殊的牙根愈合类型，即主牙根发育停滞或者因外伤等原因缺失，而根尖部分独立于主牙根单独发育(图1)。这种现象被称为异位牙根[3]、节段性牙根发育(segmental root development)[4]或根尖独立发育(separated root tip formation)[5-6]，目前学术界没有统一的定义。由于在X线片上显示为牙根中间一段透射影像或者牙槽骨内遗留根尖样影像，临床上容易被误诊为 “牙根内吸收”或“牙根折断”。本文对年轻恒牙根尖独立发育的研究作一回顾，并分析其可能形成的原因，为临床医生诊治提供一定的思路。

主牙根发育停滞，根管口敞开，而分离的根尖部分持续发育，达到根尖闭合

1 发生机制

牙齿的发育是个连续而复杂的过程，发育的牙根包括牙乳头、上皮根鞘(Hertwig′s epithelial root sheath, HERS)和牙囊三个部分[7-8]。HERS包绕着根尖牙乳头干细胞(stem cells from apical papilla，SCAP)，可以诱导其分化为成牙本质细胞，形成根部牙本质[9]。当根部牙本质开始矿化时，随着HERS发生断裂，牙囊干细胞逐渐分化为成牙骨质细胞、成纤维细胞和成骨细胞，分别形成牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨。随着根部牙本质和牙骨质的不断沉积，牙根逐渐发育完成。HERS细胞对牙骨质和牙本质的形成至关重要，可能是实现牙根再生的潜在细胞来源[10]。牙乳头、HERS和牙囊三者在牙根发育中相互作用，合称为发育期根端复合体(developing apical complex, DAC)。DAC具有很强的增殖和矿化能力，可以不依赖于牙髓组织发育[10]，即使被分离后也能在体外和体内形成牙根-牙周组织[11-12]。而年轻恒牙的HERS、根尖牙乳头与根尖孔及牙髓组织的连接比较疏松，当受到外力或炎症压力时，容易从根端分离[13]，导致主牙根发育停滞。当感染控制后，分离的HERS和牙乳头在适宜的条件下恢复分化发育的能力，从而形成独立的牙根[12-14]，这是根尖独立发育现象的组织学基础。但是目前对根尖断裂的部位、根尖各结构的组织学发育来源以及形成根尖的环境条件等尚未明确。

2 流行病学特点

根尖独立发育在临床上比较少见，目前多以病例报道为主[4-5]。根据以往的文献报道，根尖独立发育多发生于7～15岁的青少年中，在性别上没有明显的差异[4-6,15-17]。根尖独立发育最常见的牙位是上中切牙[3,4,15-18]，其次是下颌第二前磨牙[4-6,19-20]，此外也可发生在下颌侧切牙[21]及上颌第一前磨牙[22]。文献报道中出现根尖独立发育的牙齿通常伴有牙外伤或畸形中央尖折断。而牙外伤和畸形中央尖好发的牙位分别是上中切牙和下颌第二前磨牙[23-24]，这可能是造成上中切牙和下颌第二前磨牙容易出现根尖独立发育的原因。

3 病 因

年轻恒牙根尖独立发育的具体原因尚未明确，可能的病因有牙外伤、牙髓感染和医源性因素等[3-6,15-18]。

3.1 牙外伤

许多根尖独立发育的病例伴有牙外伤史，尤其是牙齿全脱位[15-18]。年轻恒牙牙外伤在临床上非常常见，占恒牙外伤的50%～70%，多发生在7～9岁儿童[23]。全脱位是其中最严重的牙齿损伤之一，发病率为0.5%～3.0%[25]。早在1969年，英国学者Gibson就报道了上中切牙外伤脱位后牙槽窝内出现新发育的根尖组织的病例[26]。后来其他学者陆续报道了类似的发现[18,22]。除了牙齿全脱位的情况，根尖独立发育也可以发生在牙齿半脱位甚至轻度脱位时。Welbury等[16]报道，一个7岁男孩的左上中切牙在外伤后出现轻度松动，没有咬合干扰和叩痛，牙髓活力测试为阳性，X线片显示没有根折影像。但是随访观察7年后，患牙出现了严重的根尖周炎症，同时X线片显示根尖区有与主牙根分离的直径约5 mm的高密度影像结构。作者将根尖区组织进行了手术刮除，经过外观和病理学分析，认为此组织是发育完成的根尖。据推测，牙外伤时牙齿受到较大的冲击力，可能会导致根尖牙乳头和HERS与正常牙体组织分离，残留在牙槽骨内的根尖牙乳头和HERS形成独立的根尖[16]。

3.2 牙髓感染

许多根尖独立发育的病例都伴有根尖周炎症，尤其是伴有畸形中央尖折断的病史[4,5,19-20]。龋病、牙外伤以及牙齿发育异常等是造成年轻恒牙发生牙髓坏死及根尖周病变的主要原因[27]。其中，畸形中央尖是常见的牙齿发育异常之一，在亚洲人中发病率较高，为0.5%～4.3%。畸形中央尖以下颌第二前磨牙最为常见，患者多无明显的自觉症状，常因畸形中央尖折断引起牙髓、根尖周组织感染而就诊[24]。Reichart等[21]在134颗患有畸形中央尖的牙齿中发现了1例“牙根折断”，认为这是畸形中央尖病例中的一种典型而罕见的特征。根据研究者提供的X线片，这例“牙根折断”符合根尖独立发育的特点[5]。Reichart等推测出现这种现象是由于畸形中央尖折断后冠部牙髓感染比较严重，而下方的牙髓感染比较轻微，使得下方的根尖发育没有受到影响，从而出现牙根分段发育[21]。Moule等[19]在1987年报道了1例右下第二前磨牙因畸形中央尖折断导致牙根独立发育。本课题组也报道了同样的病例[5]，认为发生的原因是畸形中央尖折断的牙齿往往萌出不久，其牙根发育较差，因牙髓感染引起根尖周炎后，可能会出现牙齿的异常松动，使得 HERS及根尖乳头与主根管分离。

3.3 医源性因素

有学者报道年轻恒牙牙髓感染后采用根尖诱导术或血运重建术后出现根尖的独立发育[3-4,6,20]。根尖诱导形成术和血运重建术是临床上治疗年轻恒牙牙髓感染的有效方法，共同点是都需要进行有效的根管预备和有效的感染控制，以确保牙根的继续发育或形成根尖止点[28-30]。在诊疗过程中，器械和冲洗液有可能超出根管，特别是血运重建术中可能需要器械超过根尖孔刺破组织引血，这些医源性因素有可能导致HERS和根尖牙乳头的分离[4]。但是目前没有研究证明医源性因素直接导致了根尖组织的分离，因为医源性因素往往发生在牙齿出现牙髓感染以后，不能排除原本存在的根尖周组织炎症或者牙齿异常松动对根尖周组织的影响[6]。

4 临床表现

根尖独立发育没有特殊的临床体征，通过青少年时期牙齿外伤或牙髓根尖周炎病史以及特殊的影像学表现可以得到初步诊断。伴随炎症时，可能有牙齿自发痛、咬物痛、松动、牙龈红肿、窦道等临床表现。当炎症得到控制后，患牙通常表现为无症状，但由于主牙根没有继续发育，患牙的冠根比失调，可能会有牙齿松动和咬合创伤。

影像学检查可看到典型的牙根分段发育的现象，即主牙根部分发育停滞，根管口敞开呈喇叭口状，而根尖部分与正常牙根尖部分形态相似[4,15,22]。在随访过程中，主牙根的长度和厚度没有增加或者有少量增加，而根尖部分的牙根及牙周组织可以继续发育，形成根尖孔、牙周膜以及硬骨板[6]。当观察时间较长时，可以看到牙根向远中逐渐偏离主牙根的现象，这可能与牙齿的生理性近中漂移有关[5,20]。

在牙脱位后没有再植的病例中，通过比较不同时间的影像学资料可以发现，原本空虚的牙槽窝内出现了根尖样阻射影像，并可能与邻牙的牙根同步发育[18,22,26,31]。还有文献报道，如果遭遇较严重的颌骨外伤，即使恒牙尚未萌出，也有可能出现此类现象，临床上表现为乳牙未脱，恒牙迟萌，X线检查发现恒牙出现根尖独立发育现象，其中主牙根部分髓腔严重钙化，而根尖部分髓腔形态基本正常[16]。

5 组织病理学表现

独立发育形成的根尖组织病理学研究较少，结论尚未统一。最早认为这种独立发育的牙根的形态混乱，类似于牙髓结石，表明其牙本质形成、吸收和修复受到了干扰[26]。Moule等[19]发现独立根尖的髓腔狭窄，并伴有坏死的牙髓及部分牙髓钙化组织，牙本质部分有许多不规则的小缝隙。另一些研究则发现其与正常牙根尖结构非常相似，有牙髓组织、成牙本质细胞层、前期牙本质、牙骨质和根尖孔等组织结构[16,20]。主牙根的病理学检查则发现其根尖发育不全，牙髓坏死，根管口有未成熟的硬组织与牙髓治疗的药物、结缔组织和骨混和在一起[19-20]。经过观察，X线片显示主牙根的根长没有变化，根管壁厚度没有增加或稍有增加[4-5]。

6 预 后

文献报道主根管的炎症得到良好的控制以后，经过1～5年的随访，出现根尖独立发育的牙齿没有任何临床症状[3-6,15,17]。但是独立发育的根尖不能增强牙齿的抗折能力，牙齿的远期预后主要取决于主根管的长度和主根管壁的厚度[4]。研究发现，进行牙髓再生治疗后，主牙根的根管壁厚度不变或增加，牙髓活力可能为阴性或阳性，而主根管的长度均未见明显增加[3-6]。如果牙齿的冠根比严重失调或者牙齿异常松动，有可能会出现牙折断、严重的根尖周炎和牙周牙髓联合病变等并发症，最终导致牙齿无法保留[16,19-20]。

Greer等[18]对1例上中切牙全脱位未再植的病例进行了长达8年的随访，发现牙槽骨中出现独立发育的根尖，此根尖可以持续发育，不伴有临床异常表现。由于残留在牙槽骨内的牙根能维持牙槽骨的软硬组织结构，避免牙槽嵴的萎缩，Greer等认为在最终修复前，独立发育的根尖可以不拔除[18]。

7 总 结

年轻恒牙根尖独立发育是一种特殊的牙根发育类型，其具体原因尚未明确，相关的临床病例报道不多，而且对独立发育的根尖远期追踪时间不长，还需要更进一步研究。年轻恒牙根尖独立发育表明了根尖周组织尤其HERS具有形成完整的牙根及牙周膜的潜力。这提示临床工作者对于年轻恒牙牙外伤特别是全脱出牙，应注意残留的根尖牙乳头及HERS 有可能会发育成独立的根尖。对于年轻恒牙感染牙髓进行根尖诱导或者血运重建时，要考虑到根尖周组织的保护[32-35]。同时也要注意牙外伤或畸形中央尖折断引起根尖周感染导致的牙齿异常松动，也可能会造成根尖的独立发育，应注意对炎症的及时控制以及松动牙的固定。