心理一致感理论在孕产保健中的应用

李旭媛，张 晶，吴 平，孙 丽

(杭州师范大学 护理学院，浙江 杭州 311121)

随着现代医学的发展，部分人群会在无意识的状态下产生超出疾病实际需求的诊断和治疗的行为，即过度医疗[1]。近20年来，过度医疗逐渐覆盖了包括孕产保健领域在内的各个医疗领域。然而，妊娠分娩是一个正常的生理过程。过度医疗干预(如无指征剖宫产、灌肠等)会对正常的妊娠分娩过程产生诸多不良影响[2-3]。在此背景下，WHO在孕产保健指南中提出，要减少不必要的医疗干预，提升女性积极孕产体验[4]。近年来，为应对过度医疗现象，许多学者将研究重点由传统病原学转向健康促进，并建立相关理论。其中，由Antonovsky创建的健康本源论(Salutogenesis)应用最为广泛，心理一致感(sense of coherence，SOC)是其可操作化的核心概念。该理论首次从健康促进的角度系统地探索人类健康，因其与孕产保健促进母婴健康的目的一致[5]，近年来逐渐在孕产保健领域应用。本文对SOC的主要内容及在孕产保健领域中的国内外应用现状进行综述，以期为改善孕产保健服务和提升女性积极孕产体验提供理论参考。

1 心理一致感概况

1.1 健康本源论 健康本源论是SOC的理论来源，最早由美籍以色列心理学家Antonovsky提出。1961年，其在一项关于大屠杀幸存女性绝经期健康的调查中发现，经历过大屠杀的幸存女性的健康状况比未经历过的女性差。1979年，Antonovsky在《健康、压力和应对》一文中提出了健康本源论，即在严峻的压力下，仍然能生存、适应的人一定有特殊地看待世界的方式。他还提到健康是连续过程，人们要关注人类维持健康和良好状态的因素。随后，Antonovsky于1987年对大屠杀幸存女性进行后续调查发现，有一部分幸存女性拥有积极健康的情绪能安然地度过绝经期。由此，他在《解密健康》一文中修订了健康本源论，提出了有益健康模型。他认为人们的健康会受到经验及自身的世界观影响。人们会消耗内部资源(如自身精力)来应对困难，也会利用外部资源(如社会关系)来面对和处理困难[6]。

1.2 有益健康模型 有益健康模型是基于健康本源论而构建的理论模型。其中，SOC是有益健康模型可操作化的核心概念[6]。与传统病原学注重风险、疾病、治疗等不同，该模型更注重人们获取健康资源和健康促进的能力。它还强调个体主动适应的能力，认为个体可以利用身边现有或潜在的资源来减少风险因素，以达到健康促进的目的。Antonovsky在有益健康模型中指出，压力源不仅有负性的，也有中性的和正性的，压力可能会带来负面影响，也可能有益于人们的健康。

1.3 心理一致感

1.3.1 概念 SOC是指个体在应对生活中面临的内外环境刺激时，所保持的一种可控且有意义的一般自信倾向[6]。它由三个因素和一般应对资源(the generalized resistance resources，GRR)组成。第一个因素：可理解性(comprehensibility)，SOC的认知部分，指在生活过程中源自内外环境的刺激是有结构性的、可预测的、可理解的；第二个因素：可管理性(manageability)，SOC的工具部分，指个体通过现有或潜在的资源控制内外环境带来的挑战，注重对内外环境的控制和感知；第三个因素：意义感(meaningfulness)，SOC的动机部分，指注重个体对生活的情感性投入，个体认为生活具有意义，值得付出精力和时间应对内外环境的压力和挑战。一般应对资源是SOC发展的关键，是应对压力的资源。它包括内部资源(如认知能力、自我效能感等)和外部资源(如社会关系和物质等)。个人通过一般应对资源与社会环境进行互动，获得健康和良好的生活体验，从而提高SOC。个体是否健康取决于内外环境压力(如生活事件、疾病、死亡等)、对抗压力的可利用资源(如社会、物质、心理等资源)和SOC三者间的相互作用。

1.3.2 测量工具 心理一致感量表包括SOC-29量表和SOC-13量表，量表最初由Antonovsky于1987年编制[7]。SOC-13较SOC-29条目更少，而信效度相似[8]。因此，现有研究主要以SOC-13为测量工具。包蕾萍等[9]在2006年修订了中文版SOC量表。该量表包括可理解性、可管理性和有意义三个维度共13个项目，每个项目分为1～7个等级，评分标准为1～7分，项目得分与SOC呈正相关。该量表Cronbach's α系数为0.76，具有良好的内部一致性信度。

1.3.3 生物学机制 个体可通过基因与基因或者基因与环境之间的交互作用来适应环境的变化。基因的形成是一个复杂的交互作用过程，且大脑结构和功能具有可塑性。个体暴露在应激环境中的过往经历决定了其应对应激的神经生化系统，而已有的神经生化系统决定了其对新环境的适应[10]。SOC与心理弹性、抗抑郁行为有相似机制[11]。它们的调节作用源于含有大量神经传递素的神经回路和分子路径的适应性改变，形成调节奖赏、恐惧、情绪反应和社会行为的神经机制。相关基因包括神经肽Y、脑源性神经营养因子等。

2 SOC在国外孕产保健中的应用现状

2.1 概况 20世纪90年代，Abrahamsson等[12]首次将SOC运用于孕妇群体，调查了瑞典地区孕妇SOC 与吸烟习惯之间的关系，以评估SOC在预防妊娠期吸烟中的理论意义。随后，瑞典、新西兰、英国等地的学者对SOC在孕产保健中的应用相继展开研究。目前，国外对于SOC在孕产保健中的研究热点主要分为两大内容：一是SOC与妊娠分娩过程和结局的相关性调查；二是基于SOC框架进行孕产保健实践的构建研究。

2.2 SOC与妊娠分娩过程和结局的相关性调查

2.2.1 与妊娠分娩幸福感的相关性调查 研究发现，SOC与妊娠分娩幸福感呈正相关。例如，一项对斯德哥尔摩地区的研究[13]发现，SOC较高的孕妇妊娠分娩幸福感更高。SOC还能够衡量妊娠分娩幸福指数，可以补充助产士对孕妇在妊娠期间的社会心理支持需求的主观评估。Przestrzelska等[14]分析了波兰地区影响孕妇妊娠期间幸福感和SOC的因素，发现导致孕妇SOC和妊娠期间幸福感较低的因素包括年龄小、多胎、缺乏社会支持(尤其是来自丈夫/伴侣的支持)以及妊娠期间患抑郁症的风险。

2.2.2 与孕产并发症发生率的相关性调查 孕产妇SOC与孕产并发症(如产后出血、早产等)发生率呈正相关，SOC较低的产妇分娩期并发症多于SOC较高的产妇[15]。Sekizuka等[8]分别在孕妇孕18周时和孕30周时进行了问卷调查，结果显示28.5%的孕妇有早产风险，且她们的SOC较低。该研究证实了SOC与早产风险的相关性，说明妊娠中期SOC对有早产风险的孕妇有重要的意义。

2.2.3 与分娩恐惧、分娩方式选择的相关性调查 分娩恐惧是孕妇在无医学指征的情况下要求剖宫产的一个重要原因，并且孕产妇SOC与其分娩恐惧程度呈负相关，SOC较高的孕妇能够良好地处理即将分娩的压力而减少分娩恐惧[16]。SOC较高的孕妇倾向于不使用硬膜外镇痛进行分娩[17-18]。Ferguson等[19]研究也发现SOC较高的孕妇剖宫产率更低。

2.2.4 与产后抑郁的相关性调查 相关研究显示，SOC与产后抑郁呈负相关。新西兰学者Engelhard等[20]调查发现，提高妊娠初期的SOC能使孕妇对创伤后应激障碍和产后抑郁症有一定的抵抗能力。另有研究[21]调查了澳大利亚地区的1 047名孕妇的SOC和产后抑郁发生率，发现高龄孕妇的SOC更高，并且产后抑郁发生率较低。

2.2.5 与母乳喂养的相关性调查 英国的一项研究[22]发现，母亲的SOC是影响早期母乳喂养的重要社会心理变量。SOC较低的母亲需要医疗保健人员开展有关母乳喂养支持的社会心理方面的工作。

2.3 基于SOC框架进行孕产保健实践构建研究

2.3.1 孕产保健教育课程设计 2019年，澳大利亚学者Davis等[23]利用SOC框架重构了孕产保健的教育课程，将SOC中可理解性、可管理性、有意义及一般应对资源四个方面与孕产教育目标和计划相对应。

首先，基于可理解性将教育目标定为让孕妇了解妊娠、分娩和新生儿的生理，引导孕妇做出有益于自身及新生儿的选择。在课程计划中，教育者通过互动参与来提高参与者的可理解性，例如将空杯贴上一系列与妊娠有关的标签(包括精神、身体和心理变化)，让参与者将一些物品(如纽扣、豆子等)分别放入这些空杯中，根据每个杯子的物品数量判断其妊娠带来的各项变化的程度；随后教育者来讲授相关的知识，帮助参与者理解和应对妊娠带来的身体、情感和心理变化。

其次，基于可管理性将教育目标定为增强孕妇解决问题的能力，让孕妇感到自己有能力应对妊娠、分娩和育儿的挑战。在课程计划中，该课程利用社区资源组织孕产妇及家属参加各项专题活动(如早期育儿、母乳喂养等)，增加参与者的知识储备，使其更好地了解自身和获取资源的能力；还通过邀请有生育经验的女性分享异常分娩经历(如紧急剖宫产的经历等)来提高参与者的可管理性，让参与者感受到虽然有时妊娠分娩没有按计划进行，但是也可获得良好母婴结局和积极孕产体验。

再次，基于有意义将教育目标定为让孕妇明确自己的价值观和需求。在课程计划中，教育者通过活动启发参与者思考和讨论，如抛出“分娩时的疼痛药物应该是最后的手段” “婴儿应该睡在自己的房间里”等常见问题，让参与者根据自己的理解选择“同意”和“不同意”，教育者与参与者结合选择进行讨论，帮助参与者确定分娩和育儿的意义，从而影响她们的决策和动机。

最后，关于一般应对资源，将教育目标定为促进孕妇责任感和独立性，协助孕妇确定她们拥有的关于妊娠、分娩和育儿的一般应对资源，并帮助她们管理现有资源及挖掘潜在资源。在课程计划中，教育者会要求参与者说明孕妇身边存在的且可使用的内、外部资源，并考虑如何增加可利用的资源，进一步提高其对所需或可获得资源的认识。

该课程重点关注促进孕产妇健康的因素，教育者能够帮助参与者识别可能有助于提升其积极孕产体验的策略；参与者能够通过课程提高自身的能力来解决问题，还能发现身边的可利用资源来维持自身的SOC。

2.3.2 助产士孕产保健工作框架构建 澳大利亚学者Mathias等[24]于2020年设计了基于SOC的关于促进孕产妇及新生儿健康的助产士孕产保健工作框架，它阐述并完善了关于助产士孕产保健工作的内容，包括可理解性、可管理性和有意义三个方面。

可理解性：孕产妇通过与助产士互动可了解妊娠分娩过程中的挑战并为其做好准备。可理解性的相关框架又分为可预测的照顾者、可预测的系统、为不可预测的事件做准备三个部分。第一部分，可预测的照顾者(predictable caregiver)。对孕产妇来说，助产士是熟悉的，可与其快速建立信任，减少孕产期的焦虑。同时，助产士会考虑到孕产妇的家庭和社会状况，可使孕产妇更加安心。第二部分，可预测系统(predictable system)。孕产妇了解护理制度之后能相信助产士可提供适合的优质护理，并帮助其适应即将到来的角色转换。第三部分，为不可预测的事件做准备(preparation for an unpredictable experience)。助产士可帮助孕产妇在面对不确定性的状况时感到自身是有准备的。当助产士为孕产妇提供妊娠分娩教育的相关信息，引导其从健康促进的角度来看待妊娠分娩时，可使孕产妇充满信心、相信自己有能力应对未来的挑战。

可管理性：孕产妇通过与助产士互动能提高她们认识和利用内、外部资源的能力。认识和利用内部资源是指助产士能够帮助孕产妇提升其心理复原力，孕产妇可在需要时寻求助产士的帮助。认识和利用外部资源是指助产士鼓励孕产妇加强自身与家庭、社区之间的联系，并在其需要时为其提供更多的孕产保健支持。

有意义：孕产妇可通过与助产士互动获得妊娠分娩过程参与感。有意义的相关内容分为关系、自主两个部分。关系是指助产士的情感投入，对孕产妇的关心。自主是指助产士承认孕产妇的自主性，并鼓励她们参与知情决策。助产士关注孕产妇健康的同时，为孕产妇创造自主的空间，提高她们对妊娠分娩过程的信心和满意度。

2.3.3 孕产保健评价体系的开发方案 2017年，爱尔兰学者Smith等[25]基于SOC设计了用于孕产保健健康促进标准化的核心结果集(salutogenic intrapartum core outcome set，SIPCOS)的开发方案。SIPCOS能帮助研究人员在今后的研究中全面地综合特定主题(如预防产后出血等)研究的数据(如产时干预措施的系统评价，针对具体病情的数据等)，还能促使使用人员关注健康促进的因素。SIPCOS中包含孕产妇妊娠期和分娩期间测量的临床数据，以及孕产保健中健康促进因素、影响、分娩结局等的集合。该开发方案分为三个阶段：第一阶段，即系统评价综述的结果，提供了以SOC为重点的孕产保健领域研究结果；第二阶段使用德尔菲法，通过使用一系列工具来收集使用对象、临床医生、研究人员和专家组的数据，从而促进孕产保健共识的建立；第三阶段是SIPCOS的最终开发过程，将召开一次国际面对面共识会议，由每个主要利益相关者团体(孕产妇及家属、研究人员、助产士、政策制定者)讨论、投票和商定最终的SIPCOS。

3 SOC在国内孕产保健中的应用现状

国内针对SOC在孕产保健方面的研究始于2014年，研究数量较少。与国外研究相比，国内研究主要侧重于SOC 的影响因素、应对方式以及妊娠事件与家庭SOC的关系，缺少SOC与妊娠分娩过程和结局的相关性研究。相关调查研究[26-28]显示，分娩恐惧、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、信仰等均能影响SOC，且焦虑、妊娠压力与SOC呈负相关。积极的社会关系对孕产妇具有重要的社会支持作用，能够提高孕产妇SOC。SOC越高的孕妇，面对困难时解决问题的态度越积极。邓永芳等[29]发现，家庭对孕妇的SOC 有很重要的影响，孕妇能够利用良好的家庭功能提高SOC ，同时妊娠作为一个生活事件会对家庭SOC产生影响。

4 小结

综上，诸多研究显示SOC理论适用于孕产保健。现有研究主要内容为SOC与妊娠分娩过程和结局的相关性以及基于SOC框架进行孕产保健实践的构建，尚未见干预性研究。我国尚未开展基于SOC理论框架进行孕产保健实践的构建和干预研究，以及构建标准化孕产保健评价体系的研究。今后研究可利用SOC框架与孕产教育目标和计划相对应，以提高孕产妇的SOC，提升其积极孕产体验。同时，研究人员可以建立数据库，收集孕产妇妊娠期和分娩期间的临床数据、孕产保健中健康促进因素以及孕产领域专家意见等，对数据进行分析与总结，为我国标准化孕产保健评价体系的建立奠定基础，提高健康本源论对孕产妇及新生儿的健康促进作用，改善我国孕产保健服务。